Висип на шкірі — на стику ревматології та дерматології

19 квітня 2021
3615
Резюме

14 квітня в цифровому форматі відбувся практичний вебінар за темою шкірних проявів при системних аутоімунних захворю­ваннях.

Вебінар, який відбувся онлайн 14 квітня, був присвячений темі ураження шкіри при ревматичних захворюваннях. Богдан Литвиненко, лікар-дерматолог, онколог, директор клініки «EuroDerm clinic», та Єлизавета Єгудіна, доктор медичних наук, керівник навчального центру Інституту ревматології, професор, приділили увагу найбільш частій ревматичній патології, яка супроводжується шкірним висипом.

У практиці лікаря зустрічаються складні клінічні ситуації, які проявляються множинними ревматичними та шкірними симптомами, а дебют або розвинута клінічна картина ревматичного захворювання може нагадувати алергічну або інфекційну патологію. Труднощі становить диференційна діагностика шкірного висипу, який може бути частиною діагностичних або класифікаційних ознак ревматичного захворювання, вказувати на системність ураження та виступати прогностичним маркером, або виявитися неспецифічною ознакою, характерною для багатьох захворювань. Для полегшення діагностики шкірні симптоми можна поділити на патогномонічні для системних ревматичних захворювань (симптом «метелика» при системному червоному вовчаку або папули Готтрона при дерматоміозиті) та симптоматичні (пурпура). Зважаючи на умови пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, окрему діагностичну цікавість становить дерматоміозит — прогресуюче системне аутоімунне запалення поперечно-смугастих м’язів. Етіологія порушення до кінця не з’ясована, однак одним з патогенетичних механізмів порушення вважають перенесене гостре інфекційне респіраторне захво­рювання. Основним діагностичним критерієм є комбінація шкірного висипу та м’язової слабкості в проксимальних частинах кінцівок на тлі відхилення лабораторних показників. Діагноз підтверджує біопсія шкіри. Прогностичне значення дерматоміо­зиту полягає в значному підвищенні ризику виникнення паранеопластичних процесів. До шкірних проявів, які свідчать на користь дерматоміозиту, належать формування папул Готтрона, геліотропний періорбітальний набряк, еритема з лущенням та пойкілодермією шкіри в зоні декольте, зумовлена фоточутливістю. При огляді пацієнта слід звернути увагу на локалізацію та колір шкірних уражень, пошкодження нігтьового ложа, акантоз, гіпертрихоз, псоріазоформний висип, помірний свербіж шкіри. Враховуючи підвищений ризик онкопатології, пацієнтам з дерматоміозитом рекомендовано проводити скринінг на онкомаркери кожні 6 міс.

До інших поширених межових станів відносять шкірні прояви васкулопатії, зокрема леведорацимоз. Характерною ознакою патології є виявлення сітчатого шкірного висипу фіолетового кольору, переважно на нижніх кінцівках. Первинний леведорацимоз є діагнозом виключення, тоді як вторинний леведорацимоз супроводжує гіперкоагуляційні стани та аутоімунні захворювання. Важливим діагностичним критерієм буде стійка мармуровість шкіри незалежно від змін температурного фактора навколишнього середовища.

Пурпура, або геморагічний висип на шкірі та слизових оболонках, виникає внаслідок порушення цілісності судинної стінки в результаті травмування або запального процесу. Розрізняють запальний, незапальний або оклюзійний крововилив з мінімальним запаленням. Виявляється у вигляді шкірних петехій, екхімозів, пурпури, що пальпується, або плямистої пурпури. Більш поширеною є запальна пурпура, яка супроводжує неінфекційні васкуліти дрібних судин, а також АНЦА-асоційовані васкуліти та вірус-індуковану мультиформну еритему. До основних чинників виникнення ознак незапальної пурпури відносять гетерогенну групу коагулопатій. Екхімози супроводжують гемофілію, дефіцит вітаміну К, печінкові захворювання. Петехіальна пурпура вказує на тромбоцитопенію, високий внутрішньосудинний тиск, пігментні дерматози. Зважаючи на труднощі діагностики васкулітів, діагноз підтверджують результати біопсії з послідовною дерматоскопією. На практиці найбільш поширена punch-біопсія, для виконання якої застосовують трубчатий скальпель, який за формою нагадує ручку. Ефективність процедури залежить від правильного вибору елементів для біопсії. Оптимальним для біопсії вважається елемент, якому близько 3 днів. У разі підозри на ураження підшкірних структур розмір біоптату становить до 10 мм, у всіх інших випадках для дослідження достатньо клаптика шкіри ≤4 мм. При недиференційованому васкуліті біопсію бажано проводити в перші 24 год після початку висипу.

До поширеної ревматичної проблеми, яка супроводжується ураженням шкіри та суглобів, відносять псоріаз — системне захворювання з ураженням шкіри, нирок, хребта та суглобів. Знач­ну клінічну проблему становить ізольована оніходистрофія, яку пов’язують з підвищеним ризиком розвитку артропатичного псоріазу. Ключовими факторами для діагностики псоріазу є сімейний анамнез, себорейний дерматит, шкірний висип, зміни дистальних фаланг пальців кистей та зміни нігтьових пластин. З метою підтвердження псоріазу біопсія нігтьової пластинки не рекомендована. Однак біопсія нігтьового матриксу зарекомендувала себе як ефективний метод виключення піднігтьових неопластичних процесів. У дітей фактором підвищення ризику виникнення псоріатичного ураження шкіри є перенесені стрептодермія та пелюшковий дерматит.