Учасників конференції привітав Юрій Фещенко, академік Національної академії медичних наук України України, доктор медичних наук, професор, директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського.
Олександр Дзюблик, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення технологій лікування неспецифічного захворювання легень (НЗЛ), у своїй доповіді приділив увагу особливостям перебігу COVID-19 у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ). Набутий досвід свідчить про більшу схильність до інфекційного ураження пацієнтів з ХОЗЛ порівняно з популяцією, що може бути обумовлено посиленою експресією ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу (АПФ2). Враховуючи ризик підвищення рівня смертності пацієнтів внаслідок тромбоемболічних ускладнень при COVID-19, контроль ХОЗЛ в умовах пандемії становить надзвичайно актуальну проблему. Незважаючи на суперечливі попередні висновки, позитивні результати від застосування інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) спростували нульову гіпотезу про відсутність користі від їх застосування у пацієнтів з ХОЗЛ. Подальші молекулярні дослідження довели зниження експресії АПФ2 в клітинах мокротиння під впливом ІКС. Крім того, документально підтверджено зниження ризику виникнення патологічної реакції, подібної до гострого респіраторного синдрому у пацієнтів з ХОЗЛ, завдяки модуляторному впливу ІКС на імунокомпетентні клітини. Однак слід зауважити, що застосування ІКС не знижує ризик інфікування пацієнтів. Щодо побоювання стосовно підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень, виявлено підвищену схильність до коагулопатій у пацієнтів з ХОЗЛ, які мали більше супутніх захворювань. На підставі отриманих результатів дослідження затверджений консенсус GOLD 2021, який визначає ключові моменти в моніторингу та лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ, ускладненим SARS-CoV-2. В цілому під час спостереження та лікування пацієнтів з COVID-19 та/або ускладненим перебігом SARS-CoV-2 рекомендовано дотримання актуальних узагальнених настанов з акцентом на наступні дії.
- при виникненні респіраторних симптомів рекомендовано проведення тестування шляхом полімеразно-ланцюгової реакції;
- пацієнтам з ХОЗЛ з респіраторною симптоматикою інфекційної етіології рекомендовано проведення комп’ютерної томографії грудної клітки з метою визначення площі запалення легень;
- лікування коронавірусної інфекції рекомендовано відповідно до національних узагальнених настанов з непереривним застосуванням базисної терапії основного захворювання;
- ранній початок легеневої реабілітації із залученням багатопрофільної команди лікарів, яка містить лікувальні вправи, навчання пацієнта та зміну стилю життя.
Таким чином, перебіг COVID-19 у пацієнтів з ХОЗЛ є складною клінічною проблемою, далекою від остаточного вирішення. Наразі пацієнти з ХОЗЛ вважаються більш уразливими та мають підвищений ризик виникнення ускладненого перебігу та несприятливого результату. Основною метою лікувальної стратегії у пацієнтів з ХОЗЛ та інфекційним ускладненням є підтримання достатнього контролю захворювання.
Тетяна Перцева, доктор медичних наук, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпровської медичної академії МОЗ України, професор, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доповідь присвятила актуальній клінічній проблемі лікування пацієнтів з астма-ХОЗЛ перехрестом. Доповідач зауважила, що клінічні симптоми внаслідок патологічного обмеження повітряного потоку зумовлюють кілька фенотипів респіраторного порушення. Сучасний погляд на патогенетичні відмінності патологічного стану приділяє увагу особливостям активації імунокомпетентних клітин, гіперреактивності дихальних шляхів, можливим ознакам атопії та клінічній відповіді на застосування ІКС. Клінічне значення вчасної діагностики та адекватної корекції лікування астма-ХОЗЛ перехресту полягає в зниженні рівня коморбідності пацієнтів з ХОЗЛ, підвищення якості життя та уповільнення зниження дифузної функції легень. Однак стандартизація діагностики та лікування таких пацієнтів відсутня у зв’язку з рутинним виключенням пацієнтів з ознаками астма-ХОЗЛ перехресту з дослідження. Відповідно до загальноприйнятого консенсусу діагноз астма-ХОЗЛ перехресту підтверджує наявність 3 великих критеріїв та 1 маленького. До великих діагностичних критеріїв відносять наступне:
- стійке обмеження прохідності дихальних шляхів у пацієнтів віком ≤40 років;
- 10/пачка цигарок/ років куріння або еквівалент забрудненого повітря;
- дебют бронхіальної астми у віці ≤40 років або збільшення об’єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) ≥400 мл після проби з препаратом з бронхолітичною дією.
До малих критеріїв відносять наступні ознаки:
- несприятливий алергічний анамнез;
- підвищення ОФВ1 ≥200 мл або на 12% від базових показників після проби с бронхіолітиком;
- еозинофілія в клінічному аналізі крові ≥300 клітин.
Вибір лікувальної стратегії пацієнтів з астма-ХОЗЛ перехрестом залежить від клінічних характеристик пацієнта та переваги симптомів ХОЗЛ або БА. Найвищу ефективність продемонструвала комбінація ІКС та бронходилататорів короткої дії (β2-адреноміметики/холіноміметики). Завдяки застосуванню комбінованої терапії було документально підтверджено зниження частоти загострень та рівня смертності у пацієнтів з різними фенотипами респіраторної дисфункції.
Юрій Мостовий, доктор медичних наук, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, професор, навів результати дослідження ефективності та безпеки комбінованого інгаляційного препарату для лікування ХОЗЛ, механізм дії якого полягає в блокуванні мускаринових рецепторів центральних дихальних шляхах та β2-адренорецепторів периферичних дихальних шляхів. Результати масштабного когортного рандомізованого дослідження свідчать, що незалежно від попереднього лікування, пацієнти з дихальною дисфункцією отримали користь від застосування комбінованих інгаляційних препаратів.
Друга доповідь Т. Перцевої була присвячена клінічному значенню змін функції вдиху та видиху. Основним патогенетичним ланцюгом виникнення задишки при хронічній респіраторній дисфункції наразі вважають гіперінфляцію легень, зумовлену збільшенням залишкового об’єму легень. У результаті легеневої гіперінфляції відмічається ускладнений перебіг ХОЗЛ внаслідок наростання задишки, зниження рухливої активності та якості життя пацієнта. Лікувальна стратегія полягає в моніторингу стану пацієнта та вчасному оцінюванні клінічної відповіді на лікування, проведення фармакологічної корекції за потреби. Доповідач зауважила, що успішність лікування ХОЗЛ залежить від правильної техніки проведення інгаляцій, прихильності пацієнта до лікування, постійного навчання пацієнта самопомочі та легеневій реабілітації.
Едуард Ходош, кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, розповів про переваги проактивної регуляторної терапії як адекватної лікувальної стратегії у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА). Незалежно від ступеня тяжкості, БА є гетерогенним хронічним запальним захворюванням, яке асоційовано з гіперреактивністю бронхів та клінічно значущим обмеженням повітряного потоку. Слід зазначити, що наразі головним чинником виникнення БА, на думку доповідача, вбачається невідповідність фенотипу захворювання навколишньому середовищу. З метою стандартизації персоналізованого підходу до патогенетичного лікування БА провідний фахівець у дослідженні гетерогенності БА професор S. Wenzel запропонувала визначати фенотипи БА на підставі молекулярного ендотипування Тh2-залежного або Тh2-незалежного запалення. Тh2-залежний ендотип об’єднує різні варіанти БА алергічного генезу, аспіринову астму та еозинофільне запалення. До Тh2-незалежного ендотипу відносять астму з пізнім дебютом, астму курців, астму у осіб з надмірною масою тіла, нейтрофільну астму у осіб, які не курять, та недостатньо досліджені варіанти БА з негранулоцитарним або малогранулоцитарним запаленням. Від правильно визначеного фенотипу БА залежить успішність лікування. Ще одним складним клінічним рішенням є визначення ступеня тяжкості перебігу БА, яке відповідно до рекомендацій Глобальної ініціативи по боротьбі з бронхіальною астмою (GINA) проводиться впродовж кількох місяців успішного лікування або при спробі зниження інтенсивності лікування на один крок. Ступінь тяжкості БА не є статичним, змінюється протягом місяців та років та зумовлює вибір оптимальної лікувальної стратегії. Відповідно до останніх рекомендацій GINA-2019 покрокове лікування БА починається із застосування ІКС, навіть у разі рідкісних або поодиноких нападів. У подальшому рекомендовано наступні лікувальні стратегії:
- комбінація ІКС/формотерол в низьких дозах;
- застосування ІКС з кожним застосуванням β2-агоністів короткої дії;
- комбінація ІКС/β2-агоністів подовженої дії та β2-агоністів короткої дії;
- підтримувальне лікування за допомогою застосування ІКС/формотеролу.
На завершення доповіді Е. Ходош зауважив, що успіх лікування перш за все визначається спроможністю налагодити ефективну комунікацію з пацієнтом з метою підвищення його прихильності.
Микола Островський, доктор медичних наук, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету, розповів про терапевтичні можливості сучасних муколітиків у лікуванні кашлю.
Володимир Гаврисюк, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, розповів про патогенез та лікування респіраторної недостатності як провідної причини смерті. У патогенезі респіраторної недостатності ключову роль відіграють обструкція дихальних шляхів та рестрикція альвеол. Зрушення дифузної здатності легень зумовлює скорочення легеневої функції та порушення легеневого кровотоку. У пацієнтів з дихальною дисфункцією експіраторне закриття дихальних шляхів (ЕЗДШ) виникає при звуженні просвіту бронхів у результаті запалення бронхіальної слизової оболонки та накопичення мокротиння. В ділянці звуження прискорюється повітряний потік та збільшується радіально спрямований тиск на бронхіальні стінки, що ускладнює спадіння бронха або альвеоли. Виникаюча компенсаторна експіраторна задишка змінює внутрішньогрудний тиск, який зумовлює звуження або закриття просвіту бронхіол та альвеол. Однак тривалі морфофункціональні зміни в легенях призводять до напруженої, недостатньо ефективної діяльності респіраторної системи, зниження ефективності легеневого газообміну та виникнення артеріальної гіпоксемії, яка різко підвищує ризик настання смерті. Для лікування ЕЗДШ рекомендовано проводити респіраторну підтримку з позитивним тиском наприкінці видиху. Респіраторну підтримку пацієнтів з ЕЗДШ рекомендовано починати при показниках РаО2 ≤59 мм рт. ст. та SаО2 ≤89% в спокої. Терапевтичною метою є досягнення показників SаО2 <90% та РаО2 ≤60 мм рт. ст. Оптимальним вважається підтримання РаО2 в межах 60–65 мм рт. ст. та SаО2 в межах 90–95%. Терапевтичний ефект від респіраторної підтримки очікується за умови тривалості респіраторної підтримки ≥15 год/добу, концентрації кисню у дихальній суміші ≤40% та швидкості повітряного потоку <5 л/хв при вдиханні через носові канюлі.
