Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання репродуктивної медицини в Україні»

Відкриття конференції

Відкриваючи конференцію зі вступним словом звернулася Тетяна Перцева, член-кореспондент НАМН України, заслужений працівник народної освіти України, відмінник охорони здоров’я України, доктор медичних наук, професор, ректор Дніпровського державного медичного університету, яка привітала учасників конференції, побажала плідної роботи під час заходу та зазначила, що проведення конференції «Актуальні питання репродуктивної медицини в Україні» є традиційною щорічною подією, яка вперше цього року проходить в режимі онлайн, що звичайно пов’язано з пандемією COVID-19. Далі учасники конференції перейшли до розгляду найбільш нагальних тем репродуктивної медицини.

Пленарне засідання

Володимир Медведь, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, виступив з доповіддю «Складні питання екстрагенітальної патології вагітних. Давайте разом обговоримо», в якій зупинився на трьох ключових проблемах екстрагенітальної патології з відповідними клінічними випадками. У першій частині своєї доповіді професор приділив увагу оцінці материнського ризику. Оскільки сьогодні не існує досить точних методів оцінки індивідуального ризику вагітності при екстрагенітальній патології, наявна нагальна потреба у визначенні подальшої тактики менеджменту вагітних з групи ризику. Так, відсутність діагностичних критеріїв призводить до частої заборони на виношування вагітності, необґрунтованого переривання вагітності, а в деяких випадках і до дозволу на виношуванням життєвозагрожувальної вагітності. І в таких складних клінічних випадках професор рекомендує проводити консиліум з мультидисциплінарної команди фахівців, яка б змогла оцінити та обрати найбільш безпечну тактику лікування.

Тетяна Татарчук, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, виступила з доповіддю, в якій детально висвітлила проблемні питання аномальних маткових кровотеч (АМК) з фокусом на проблеми тромбозу та гемостазу. Сучасні дані свідчать, що АМК є серйозною медико-соціальною проблемою, яку відмічають у кожної третьої жінки у світі. При цьому лише 36,6% жінок після встановлення діагнозу отримують відповідне медичне лікування. АМК являють собою відхилення менструального циклу від норми, що включає зміни регулярності і частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається. При встановленні діагнозу АМК важливим є знання про нормальний менструальний цикл жінки, і маючи цю інформацію, лікар зможе визначити АМК (таблиця). Тобто АМК — будь-яка маткова кровотеча, що не відповідає параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку. Виділяють три типи АМК: гостра, хронічна та тяжка менструальна кровотеча (ТМК). Гостра АМК — епізоди кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку, інтенсивність яких потребує негайного втручання з метою попередження подальшої крововтрати. Хронічна АМК являє собою кровотечі, відхилені від норми за тривалістю, об’ємом або частотою, що виникають протягом більшої частини останніх 6 міс. ТМК характеризуються надмірною менструальною крововтратою, яка впливає на фізичну та емоційну якість життя жінки. ТМК можуть бути як одним симптомом, так і поєднуватися з іншими.

Таблиця. Параметри нормального менструального циклу [1].

Згідно з вітчизняним протоколом менеджменту жінок з гострою АМК, на першому етапі менеджменту жінок з підозрою на АМК стоїть детальний збір анамнезу (сімейний, сексуальний та репродуктивний), після якого вже слідують фізикальне та гінекологічне обстеження (з визначенням індексу маси тіла, загального аналізу крові та ін.). Залежно від отриманих результатів клініцист визначає причини АМК та призначає відповідне лікування [2]. Хронічна АМК за FIGO визначається як менструальна кровотеча, яка не відповідає більше 3 міс параметрам нормальної маткової кровотечі (регулярність, частота, тривалість та інтенсивність). Відповідно до рекомендацій FIGO 2018 р., якщо менструація відповідає визначенню «хронічна АМК», рекомендованим є проведення первинного обстеження, включно зі збором структурованого анамнезу, фізикального огляду та додаткових обстежень (рисунок).

Руслан Ткаченко, доктор медичних наук, професор; заслужений лікар України, виступив з доповіддю «Імплементація ERAS-протоколу при гінекологічних операціях». На початку доповіді спікер зупинився на питанні, що ж таке ERAS-протоколи. Відповідно до сучасного визначення ERAS є абревіатурою від Enhanced Recovery After Surgery — прискорене (або покращене) відновлення після операції, та являють собою протоколи медичної допомоги, які поєднують доказові периопераційні стратегії, що працюють синергічно для помітного поліпшення ­швидкості та якості відновлення після операції. Перші протоколи ERAS з’явилися не так давно, лише у 2016 р., і на сучасному етапі являють собою мультимодальний мультидисциплінарний доказовий підхід до хірургічного пацієнта, який включає комбінацію процедуроспецифічних доказових периопераційних стратегій, які працюють синергічно та суттєво покращують швидкість та якість відновлення
пацієнта після хірургічного втручання [3, 4]. Далі спікер зупинився на оновленому гайдлайні ERAS 2019 р. [5].

Рисунок. Діагностичний алгоритм обстеження пацієнток з хронічними АМК

Періопераційна стратегія включає такі заходи перед госпіталізацією пацієнта — оптимізація, поширення інформації та навчання пацієнтів щодо необхідності утримання від їжі в доопераційний період, постопераційна анальгезія, тромбопрофілактика, мобілізація та дієтичні рекомендації. На сьогодні дані досліджень свідчать, що хірургічний стрес після серйозної операції викликає значну післяопераційну метаболічну відповідь. Використання до операції пероральних вуглеводів і відмова від передопераційного голодування послаблюють ці післяопераційні реакції. Сьогодні підтверджено, що доопераційне введення пероральних вуглеводів 50 г за 23 год до анестезії послаблює катаболічну реакцію, спричинену нічним голодуванням та хірургічним втручанням. Напої з меншою калорійністю можуть не забезпечити очікуваних клінічних та метаболічних переваг.

Правила голодування в передопераційний період:

• зменшити час голодування перед операцією:

− тверда їжа на 8 год;

− легка їжа без жирів на 6 год;

− чисті рідини на 2 год;

• навантаження вуглеводами.

У рекомендаціях ERAS щодо рутинної передопераційної підготовки кишечнику зазначено, що рутинна підготовка не повинна використовуватися перед мінімально інвазійною гінекологічною хірургією. Її використання також не рекомендоване перед відкритою лапаратомією в гінекологічній хірургії. Ці рекомендації базуються на якісних дослідженнях, результати яких демонстрували, що механічна підготовка кишечнику не знижує післяопераційну захворюваність і, отже, від неї слід відмовитися. Антибіотикопрофілактика повинна бути скоригована відповідно до запланованої процедури з додаванням протианаеробних препаратів в умовах хірургії кишечнику. Цефалоспорини І покоління повинні бути препаратами вибору для антибіотикопрофілактики при гістеректомії, а дозування препарату має ґрунтуватися на масі тіла пацієнтки.

Підготовка операційного поля включає те, що перед операцією доцільним є прийняття душу пацієнткою з антибактеріальним милом на основі хлоргексидину. Окрім того, сучасні дані свідчать, що при використанні препарату хлоргексидин-спирту з метою обробки шкіри перед операцією наявний на 40% нижчий рівень інфікування в місці хірургічного втручання порівняно із застосуванням повідон-йоду [6].

З доповіддю, яка стосувалася акушерського травматизму, виступила доктор медичних наук, професор Ірина Жабченко. Пологова травма (ПТ) визначається як порушення цілісності тканин пологового каналу матері, тканин та органів внаслідок механічної дії в процесі пологів. Частота ПТ відрізняється залежно від локалізації травми. Так, на травми м’яких тканин пологового каналу (вульви та піхви) припадає 20%, пошкодження шийки матки — 615% та травми тазових органів (сечового міхура та прямої кишки) — 12%. Найбільш загрозливим для життя станом є розриви матки, які відмічають з частотою 1 на 3000–5000 пологів. До віддалених наслідків післяпологових травм належать післяпологові нориці (сечостатеві, кишково-вагінальні), частота яких у країнах з низьким економічним рівнем сягає 2 млн жінок, і їх кількість збільшується з кожним роком на 50–100 тис. Причини виникнення ПТ різні і включають дві підгрупи: патологічний перебіг вагітності та акушерські операції. Однак часто має місце і поєднання двох та більше причин та чинників ризику, що, відповідно, підсилює ступінь травматизації пологових шляхів.

Фактори ризику виникнення ПТ:

• рубцеві зміни тканин;
• тривалі запальні захворювання (вульвовагініт, цервіцит);
• статевий інфантилізм;
• ригідність тканин у першороділь старшого віку;
• великий плід.

Причини виникнення ПТ:

• патологічний перебіг пологів:

− великий плід;

− переношена вагітність;

− анатомічно/клінічно вузький таз;

− стрімкі/затяжні пологи;

− розгинальні вставлення голівки плода;

− сідничне передлежання плода;

− несвоєчасний вилив навколоплідних вод;

• акушерські операції: недотримання техніки накладання акушерських щипців, екстракція плода за тазовий кінець.

Наслідки ПТ матері поділяють на дві групи: найближчі та віддалені. Найближчі включають такі стани, як підвищена крововтрата в пологах, порушення іннервації, рецепції та трофіки пошкоджених тканин, що призводить до неефективного їх відновлення та загоєння, розвиток запальних та септичних захворювань, хронічний больовий синдром та психологічна напруженість. До віддалених наслідків належать функціональна неспроможність статевих органів, формування нориць, фонові та передракові захворювання шийки матки, опущення та випадіння статевих органів, зяяння статевої щілини та ін. Таким чином, враховуючи такі серйозні наслідки пологового травматизму на стан здоров’я жінки в подальшому, важливим моментом при менеджменті вагітних є методи попередження ПТ, які представлені первинною та вторинною профілактикою. Остання включає заходи, які проводяться перед або під час пологів.

Первинна профілактика ПТ:

• виявлення та лікування інфекційно-запальних захворювань статевої сфери у подружньої пари на етапі прегравідарної підготовки;
• відновлення поза вагітністю пошкоджень та неспроможності шийки матки після попередніх пологів/втручань;
• корекція зяяння статевої щілини;
• своєчасне виявлення та лікування екстрагенітальних захворювань, що можуть сприяти підвищеному акушерському травматизму (наприклад цукровий діабет, ожиріння, санація хронічних вогнищ інфекцій);
• адекватне ведення вагітності (профілактика розвитку великого плода, патологічного збільшення маси тіла вагітної, періодичний контроль стану вагінальних відхилень та двоетапна санація за необхідності).

Вторинна профілактика ПТ:

• зважена оцінка відповідності розмірів тазу матері та голівки плода напередодні пологів;
• профілактика аномалій пологової діяльності;
• зменшення акушерської агресії під час пологів (відмова від рутинної стимуляції пологової діяльності окситоцином, використання неприпустимих прийомів за типом методу Кристелера та ін.);
• адекватне знеболення пологів;
• дотримання сучасних принципів ведення нормальних пологів: вибір пози породіллею під час пологів, застосування прийомів захисту промежини та ін.;
• застосуванням в другий період пологів спеціальних гелів для полегшення просування голівки пологовим каналом та зменшення акушерського травматизму;
• своєчасний догляд статевих шляхів і якнайшвидше та ефективне відновлення їх цілісності із застосуванням правил асептики та антисептики і сучасних шовних матеріалів.

Ведення післяпологового періоду у жінок з травмами м’яких тканин пологових шляхів:

• активний руховий режим;
• дотримання правил особистої гігієни із застосуванням спеціальних засобів інтимної гігієни з молочною кислотою та антисептичним ефектом;
• профілактика гнійно-септичних ускладнень (за показаннями — антибіотикотерапія, застосування місцевих комплекс­них антимікробних засобів, дозволених в період годування грудьми), ІІ етап санації за допомогою селективних пробіотиків;
• усунення вагінального дискомфорту (свербіж, печія), профілактика порушень загоєння ран та хронізація запального процесу в пошкоджених тканинах (місцева протизапальна терапія зі застосуванням зволожуючого гелю або місцевого бензидаміну гідрохлориду).

Юлія Дука, доктор медичних наук, представила доповідь «Великі акушерські синдроми: прогнозування виникнення та/або профілактика?». Нині в сучасній акушерській практиці широко використовується термін «великі акушерські синдроми» (ВАС), який об’єднує ті акушерські ускладнення, що обумовлюють високий рівень материнської та перинатальної захворюваності та смертності. ВАС включають такі стани, як прееклампсія, передчасні пологи, передчасний розрив плідних оболонок, внутрішньоутробна затримка росту плода, внутрішньоутробна загибель плода та невиношування вагітності. Родоначальниками концепції ВАС стали G.C. Di Renzo та R. Romero, які у 2009 р. опублікували результати дослідження, в яких і була вперше описана проблема ВАС [7, 8]. Так, R. Romero у своїй статті підкреслював, що перинатальний період визначає стан здоров’я людини протягом всього його наступного життя та відіграє ключову роль в формуванні його майбутнього.

Необхідно розуміти, що ВАС являють собою синдроми, які є наслідком складних взаємодій між материнським та фетальним геномом та навколишнім середовищем, тобто основа етіопатогенезу цих синдромів є загальною, але чинник, який їх запускає, є різним. Саме тому ключовими характеристиками ВАС є:

• поліетіологічність;
• тривалий безсимптомний період;
• адаптивність за природою;
• залучення плода.

Таким чином, згідно із сучасним визначенням ВАС є комбінацією симптомів та/або ознак, які формують чітку клінічну картину, яка вказує на конкретний розлад. Відповідно, кожний ВАС є клінічним проявом основних механізмів різних захворювань. Ця комбінація симптомів є результатом адаптивної відповіді материнсько-плодового комплексу на патологічні імпульси. Так, за допомогою певних механізмів організм матері намагається захистити плід від негативних впливів (наприклад за допомогою передчасних пологів, витісняючи його з несприятливого середо­вища, або за рахунок підвищення артеріального тиску, компенсуючи порушений кровообіг в судинах матки і плаценти). У свою чергу, клініцист лише фіксує клінічний підсумок всіх цих механізмів.

Основні фактори підвищеного ризику розвитку ВАС:

• ранній підлітковий вік;
• родинна історія щодо пре- та еклампсії;
• відсутність пологів в анамнезі;
• есенціальна артеріальна гіпертензія та прееклампсія при попередній вагітності;
• передчасні пологи;
• синдром полікістозних яєчників;
• ожиріння;
• цукровий діабет;
• ниркові захворювання;
• кардіоваскулярні захворювання;
• аденоміоз.

Олена Кравченко, професор, доктор медичних наук, у своїй доповіді зупинилася на питанні плацентарної дисфункції (ПД) з фокусом проблеми на перинатальних ускладненнях та наслідках, які її супроводжують. Як відомо, ПД — клінічний синдром, який обумовлений морфологічними і функціональними змінами плаценти, в результаті яких порушуються всі її функції: транспортна, трофічна, антитоксична, ендокринна і метаболічна. Сьогодні ПД є одним з найбільш розповсюджених ускладнень вагітності, частота якого при фізіологічному перебігу вагітності становить 15–35%, тоді як при акушерській та екстрагенітальній патології досягає 80%. Сучасні дані свідчать, що ПД — провідний фактор в структурі перинатальної смертності (60%), захворюваності та порушень адаптації новонародженого та є основною причиною внутрішньоутробної гіпоксії плода, обумовлюючи високу захворюваність новонароджених.

Етіологічні фактори розвитку ПД:

• на 5–6-му тижні вагітності — генетичні;
• на 7–9-му тижні — гормональні;
• на 10–16-му тижні — імунологічні та тромбофілічні;
• після 16-го тижня переважають інфекційні агенти.

Патогенез ПД, асоційованої з хромосомними факторами, пов’язаний з аномальною закладкою ембріона та його первинною нежиттєздатністю. Більшість хромосомних порушень виникають de novo. Аномальний каріотип в абортусах діагностується: в 6–7-й тиждень — у 67%, 12–13-й тиждень — у 20–25% та 12–28-й тиждень — у 27%. Гормональні порушення в структурі формування ПД становлять 30–78,2%.

Дефіцит/дисбаланс статевих гормонів провокує неповноцінну гравідарну трансформацію ендометрія. Окрім того, на розвиток ПД також впливає кількість функціонально повноцінних рецепторів стероїдних гормонів в тканині ендометрія.

При імунологічних порушеннях в основі формування ПД лежать ауто- та алоімунні механізми. Так, при аутоімунних процесах мішенню для агресії імунної системи стають власні тканини материнського організму, мембрани тромбоцитів, ендотеліальні клітини та клітини нервової системи. Надмірне тромбоутворення в матково-плацентарній системі призводить до порушення функції плаценти.

Тромбофілії, що призводять до генетично обумовлених тромбозів, можуть бути пов’язані з:

• недостатністю інгібіторів коагуляції;
• фібринолітичними факторами;
• надмірним рівнем прокоагулянтних факторів.

Підсумовуючи свою доповідь, О. Кравченко зазначила, що ПД на тлі загрози переривання вагітності та інфекційних факторів є базовою патологією для розвитку ускладнень та негативних наслідків гестаційного періоду. Відповідно, своєчасно призначений комплекс медичних заходів може забезпечити зниження ризику перинатальних ускладнень.

Список використаної літератури:

• 1. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. et al. (2018) The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & ObstetricsVolume 143, Issue 3: 393–408. https://doi.org/10.1002/ijgo.12666.
• 2. Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ від 13.04.2016 р. № 353 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при аномальних маткових кровотечах».
• 3. Nelson G., Altman A.D., Nick A. et al. (2016) Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations–Part I. Gynecol. Oncol.; 140(2): 313–22. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.11.015.
• 4. Nelson G., Altman A.D., Nick A. et al. (2016) Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations–Part II. Gynecol. Oncol.; 140(2): 323–32. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.12.019.
• 5. Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al. (2019) Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update. Int. J. Gynecol. Cancer; 29(4): 651–668. doi: 10.1136/ijgc-2019-000356.
• 6. Darouiche R.O., Wall Jr M.J., Itani K.M.F. et al. (2010) Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N. Engl. J. Med; 362(1): 18–26. doi: 10.1056/NEJMoa0810988.
• 7. Di Renzo G.C. (2009) The Great Obstetrical Syndromes. J. Matern. Fetal. Neonatal .Med.; 22(8): 633–5. doi: 10.1080/14767050902866804.
• 8. Romero R. (2009) Prenatal medicine: the child is the father of the man. 1996. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med.; 22(8): 636–9. doi: 10.1080/14767050902784171.