Вадим Белошицький, доктор медичних наук, заступник директора з наукової роботи Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, керівник групи з дослідження хронічного болю, розповів про сучасний погляд на значну соціальну проблему хронічного больового синдрому, до якого належить мігрень. Відповідно до сучасних поглядів на патогенез мігрені основним чинником хронізації мігренозного болю є наслідок побічних ефектів від надмірного та неконтрольованого застосування антимігренозних препаратів. Хронічний біль значно погіршує якість життя та призводить до втрати працездатності, чим зумовлює негативні соціальні наслідки клінічної проблеми. Сучасний погляд на лікування хронічного больового синдрому полягає у превентивній терапії з метою зменшення кількості днів з головним болем. Зокрема, як превентивний засіб рекомендовано підшкірне введення ботулотоксину А, застосування антидепресантів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, антиконвульсантів, блокаторів β-адренорецепторів, агоністів α-адренорецепторів, антигістамінових препаратів. Наразі основним патогенетичним ланцюгом проблеми вважають надмірну кількість молекул білка, кодованого геном кальцитоніну — CGRP. Під впливом мігренозних тригерів підвищується збудливість головного мозку з послідовною активацією немілієнізованих аферентних волокон трійчастого нерва та виділенням больових нейропептидів, зокрема CGRP та нейроніну А. Виникле нейрогенне запалення впливає на тонус судин мозкової оболонки. Патологічна вазодилатація супроводжується екстравазальним виходом білків плазми та дегрануляцією гладких клітин і визначає інтенсивний головний біль. З часом інтенсивність больового відчуття підсилюється внаслідок ампліфікації патологічного сигналу на мієлінізовані волокна. Спираючись на результати рандомізованих досліджень, які у 2020 р. стали основою Консенсусу Європейської федерації болю (EHF), новою лікувальною стратегією при хронічній мігрені може стати застосування моноклональних антитіл, зокрема фраманезумабу. Лікувальний ефект препарату полягає в зменшенні вираженості больового відчуття завдяки модулюючому впливу на систему трійчастого нерва. Клінічну цікавість викликають ефективність та безпека фраманезумабу при хронічній мігрені, зумовленій неконтрольованим абортивним лікуванням головного болю. Наведені клінічні випадки лікування хронічної мігрені свідчать про швидкий ефект анти-CGRP-терапії, відновлення чутливості пацієнтів до парацетамолу та позитивний ефект на показники якості життя пацієнтів з хронічним головним болем.
Тетяна Слободін розповіла про синдром ендоканабіноїдної недостатності, до клінічних проявів якого відносять мігрень, фіброміалгії та синдром подразненого кишечнику. Фармакологічним рішенням проблеми вбачається застосування препаратів з великої групи психоактивних препаратів, які отримують з рослини Cannabis Sativa — канабіноїдів. На молекулярному рівні позитивний вплив канабіноїдів зумовлений регуляторними змінами ноцицептивних шляхів тригеміно-васкулярної системи, в результаті чого підвищується щільність сірої речовини в префронтальній зоні кори та таламічній ділянці, знижується активність мигдалевидного тіла та покращується стан мікроглії. У результаті відмічають зменшення запалення та покращення клінічного стану пацієнта. Наразі до клінічного застосування рекомендований пальмітолетаноламід (ПЕА) — синтетичний канабіноїд, механізм дії якого полягає в пригніченні активності СВ2 канабіноїдних рецепторів та виникненні лікувальних ефектів. Документально доведена висока терапевтична ефективність ПЕА в комплексному лікуванні вищезазначених патологічних станів при задовільній переносимості та високій безпеці для пацієнта.
Олег Яременко, доктор медичних наук, завідувач кафедри терапії № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, розповів про сучасний підхід до вирішення клінічних проблем на межі неврології та ревматології. До ревматологічних порушень, з якими може стикнутися невролог або сімейний лікар, належить неврологічна маніфестація гігантоклітинного артеріїту (ГКА) та спондилоартриту. Патологія відмічається у осіб віком ≥50 років, частіше у жінок. У ⅔ пацієнтів головним клінічним симптомом є рефрактерний до лікування головний біль, частіше однобічний, який супроводжується парестезіями. Послідовно виникає набряклість шкіри голови за ходом поверхневої скроневої артерії з протилежного боку, виникає переміжна кульгавість нижньої щелепи, підвищуються показники запальних маркерів крові. Небезпека невчасної діагностики ГКА полягає в однобічній втраті зору та слуху, виникненні порушення мозкових функцій та рухової дисфункції кінцівок. Щодо підтвердження діагнозу та планування обстеження пацієнта з підозрою на ГКА відповідно до критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR) традиційна біопсія скроневої артерії відійшла на другий план. Більш чутливими виявилися магнітно-резонансна томографія (МРТ) та допплер-кольорове ультразвукове дослідження (УЗД) — відповідно 69 та 67% пацієнтів. Специфічність обох методів становить 91%. Золотим стандартом діагностики ГАК наразі є виявлення за допомогою УЗД змін скроневих та аксилярних артерій, серед яких найбільш значущими є гомогенне, гіпоехогенне ущільнення стінки, як у поздовжній, так і в поперечній площині відносно просвіту судини, та стійке гіпоехогенне набухання судинної стінки. Враховуючи, що анатомічним субстратом для виникнення ГАК є артерії великого та середнього калібру, застосування позитронно-емісіної комп’ютерної томографії та проведення ангіографії виявилося неефективним, що знайшло відображення у рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR) від 2018 р. Виникнення підозри на ГКА вимагає термінової консультації ревматолога з метою невідкладного призначення глюкокортикостероїдів. У пацієнтів з болем у спині ≥3 міс дослідження за допомогою МРТ має переваги завдяки високій стандартизації методу та можливості одночасного аналізу стану багатьох судин. Однак поширення методу вкрай обмежене особливими технічними характеристиками апаратів. Основні труднощі прийняття адекватного клінічного рішення у пацієнтів зі сподилоартритом, на думку доповідача, становить загострення уваги на супутніх змінах на МРТ, які нерідко можна виявити у 40% пацієнтів без больового синдрому. Випадіння дисків, остеофіти, спондилоліз та спондилолістез не є причиною болю в спині. Таким чином, вибір методу обстеження пацієнта залишається на розсуд лікаря та залежить від особливостей клінічної ситуації та лабораторних результатів. Так, МРТ має перевагу у виявленні дегенеративних змін хребта, а остеосцинтиграфія рекомендована при підозрі на пухлину або інфекційний процес. У 90% пацієнтів зі спондилоартритом виявляється генетичний маркер НLА 27.
Олена Товажнянська, доктор медичних наук, завідувач кафедри неврології № 2 Харківського медичного університету, професор, розповіла про особливості діагностичного алгоритму полінейропатій у ревматології. Повільно прогресуючі полінейропатії виникають при тривалому впливі токсичних речовин або на тлі метаболічних порушень. Швидке прогресування полінейропатії передбачає наявність автоімунного захворювання, інтоксикації або пухлинного процесу.
Януш Саноцький, кандидат медичних наук, завідувач відділення неврології Львівської обласної клінічної лікарні, доповідь присвятив вибору оптимальної лікувальної стратегії у пацієнтів із хворобою Паркінсона (ХП) під час пандемії SARS-CoV2. Симптоми респіраторної інфекції становлять додаткове клінічне навантаження на пацієнта з ХП, яке проявляється підсиленням депресії, тривоги, порушення сну та гіподинамії. У разі легкої форми респіраторної інфекції лікування проводиться дистанційно відповідно до актуальних узагальнених рекомендацій. При помірних проявах інфекційної хвороби рекомендовано корекцію дози леводопи, проведення легеневої профілактики та оцінювання тривожно-депресивних симптомів. Пацієнтам з ускладненим перебігом рекомендовано коригувати дозу леводопи та переглянути шляхи введення. Доповідач зауважив, що вибір антипсихотичних препаратів базується на клінічних характеристиках пацієнтів та фармакокінетичних особливостях препарату.
Дмитро Мангубі, кандидат медичних наук, завідувач відділення первинного епізоду Харківської обласної психіатричної лікарні № 3, розглянув актуальну тему діагностики та лікування депресивних розладів. Зростаюча поширеність депресивних симптомів в популяції зумовлює соціальне значення адекватної лікувальної стратегії депресивних станів. Зважаючи на проміжні висновки від спостереження за ефектами пандемії, на перший план виходить негативний вплив коронавірусу на нейропсихічний стан популяції. Дослідники дійшли висновку щодо відсутності погіршення перебігу COVID-19 у пацієнтів з депресією, однак наявності депресії поза пандемією. Таким чином, коронавірусна інфекція незалежно від тяжкості перебігу може бути передумовою виникнення депресивної симптоматики. Депресія належить до класичного порушення з продромальним, гострим періодом та періодом реконвалесценції, триває ≥2 тиж та може повторюватися. Значний інтерес викликають гіпотези виникнення депресивних розладів, з-поміж яких інструментально підтвердженою залишається лише гіпотеза виникнення нейротрансміттерного дисбалансу з послідовним формуванням глибоких нейропластичних змін внаслідок зміни кількості та чутливості рецепторів (моноамінова). До депресивних симптомів з домінуючим значенням, перш за все, відносять ангедонію та анергію. Основним діагностичним інструментом виявлення депресивних розладів залишається оцінювання за шкалою Гамільтона (Hamilton Scale Depression), Монтгомері — Асберга (Montgomeri — Asberg Depression Rating Scale), Бека (Beck Scale Depression) та Цунга (Zung Self-Rating Anxiety Scale). Основним методом фармакотерапії депресії залишається застосування антидепресантів з моніторингом дозозалежного ефекту та подальшою консультацією психотерапевта або психолога. Найбільш ефективними наразі вважаються препарати з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Завдяки широким терапевтичним можливостям застосування СІЗЗС виявилося актуальним у пацієнтів з комунікативними розладами, алекситимією, хронічним больовим синдромом, посттравматичним стресом будь якого генезу, коморбідним обсесивно-компульсивним розладом. Серед психовегетативних розладів найбільший терапевтичний ефект від застосування СІЗЗС відмічають у пацієнтів із синдромом подразненої кишки, фіброміалгіями, мігренню, нейропатіями після хіміотерапії. На противагу традиційним уявленням, антидепресанти не викликають звикання та не призводять до ушкодження печінки. Однак потенційно існує загроза виникнення синдрому відміни. Фітотерапія при депресії виявилася неефективною, а застосування бензодіазепінів обмежене ефектом гіперседації. Д. Мангубі зауважив, що раціональне застосування антидепресантів в першу чергу відновлює енергійність пацієнта. Однак решта депресивних симптомів зникає пізніше, що зумовлює подальший моніторинг стану пацієнта з метою попередження самогубства. У разі виявлення суїцидальної схильності рекомендована консультація психіатра.
Вадим Пашковський, завідувач відділення неврології № 1 КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечнікова» Дніпропетровської обласної ради», спираючись на власний досвід, надав вичерпний аналіз лабораторної імунологічної діагностики у пацієнтів з неврологічним дебютом системних автоімунних захворювань.
