На заході, присвяченому практичним питанням клінічної інфектології, говорили про сучасні підходи до діагностики, лікування та профілактики інфекційних та паразитарних захворювань в умовах пандемії. Доповідачі ґрунтовно висвітлювали питання діагностики та лікування SARS-CoV-2, вірусних гепатитів, паразитарних захворювань, шляхи подолання резистентності до антибіотиків. Найбільш цікаві, на наш погляд, доповіді представлені нижче.
Ігор Зайцев, доктор медичних наук, професор кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, присвятив доповідь складному клінічному питанню діагностики та лікування астеновегетативного синдрому у пацієнтів з ураженнями печінки. У сучасних поглядах на патогенез астеновегетативного синдрому увагу приділяють змінам нейротрансмісії як наслідку порушення синтезу нейромедіаторів на тлі оксидативного стресу. У результаті непослідовна стимуляція еферентних закінчень блукаючого нерва призводить до виникнення патологічної втоми. Тяжкість астеновегетативного синдрому залежить від статі, віку та клінічних характеристик пацієнта. Слід зауважити, що відсутність кореляції проявів астеновегетативного синдрому з тяжкістю печінкових порушень та вірусною відповіддю на специфічну терапію надає можливість виокремити втомлюваність у пацієнтів з гепатитом як окремий стан. Візуальна діагностика втомлюваності становить надзвичайні труднощі, зумовлені ресурсним обмеженням більшої кількості медичних закладів. Тому практичним методом діагностики астеновегетативного синдрому вбачається застосування опитувальників, зокрема шкали оцінки тяжкості втоми, візуально-аналогової шкали втоми, опитувальника якості життя, шкали суб’єктивної оцінки втоми. Лікування втоми рекомендовано розпочинати з лікування основного захворювання. Водночас проводиться оцінювання клінічно значущих факторів стресу, виявлення та лікування депресії, оцінка вірогідності впливу на стан здоров’я побічних ефектів від фармакотерапії (блокатори β-адренорецепторів, бензодіазепіни).
Леонід Пінський, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної фармакології та фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, розповів про сучасні можливості гепатотропної терапії. Враховуючи стрімке поширення неалкогольного цирозу печінки, спостерігається зростання частоти цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми печінки. Іншим фактором ризику виникнення серйозних наслідків залишаються вірусні гепатити. Актуальність клінічної проблеми полягає у своєчасній діагностиці патології печінки та моніторингу клінічної відповіді на проведення гепатотропного лікування. Скринінговим методом виявлення хронічного вірусного гепатиту В залишається визначення НВsAg антигену з послідовним визначенням рівня трансаміназ і рівня анти-HBcor. З метою верифікації гепатиту С рекомендовано визначати рівень анти-HCV IgM, анти-core/NS або/та HCV РНК. Наразі ефективним та економічно доступним є дослідження тестової панелі Nash-Fibro-Acto-Ash Test. Зміни в лікувальному підході полягають у широкому застосуванні прямих противірусних препаратів у комбінації з сучасними гепатопротекторами. Патофізіологічна обґрунтованість застосування гепатопротекторів базується на підтримці функціональної активності гепатоцитів в умовах проліферативного дисбалансу печінкової паренхіми, який виник. Окрему увагу доповідач приділив змінам у застосуванні противірусної терапії у період вагітності. Зберігання високого ризику вертикальної передачі інфекції від матері до плода зумовило надання рекомендації щодо застосування противірусних препаратів в ІІІ триместр вагітності. При виборі гепатопротекторів перевага надається препаратам із вмістом адеметіоніну, які на противагу урсодезоксохолієвій кислоті не впливають на концентрацію противірусних препаратів. Лікування хронічного гепатиту С рекомендовано відтермінувати до розрішення вагітності. Враховуючи небезпеку малосимптомного перебігу гепатиту С, Л. Пінський закликав звертати увагу на такі вірус-індуковані клінічні стани, як тиреоїдит Хашимото, синдром гіпертиреозу/гіпотиреозу, інсулінорезистентність із послідовним розвитком цукрового діабету 2-го типу, кріоглобулінемічний гломерулонефрит, васкуліти, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська великоклітинна лімфома, апластична анемія, шкірні прояви, ураження слизових оболонок та слізних залоз, поліартрити, безпліддя. При виборі лікувальної стратегії важливим аспектом залишається кількість та взаємодія лікарських засобів.
Ольга Голубовська, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, професор, продовжила тему внесених оновлень в актуальні узагальнені рекомендації з лікування гепатиту С у дорослих. Зважаючи на соціальне значення вірусного гепатиту С як важливого фактора підвищення рівня коморбідності та смертності, розробка нових прямих противірусних препаратів для лікування вірусних гепатитів зумовила затвердження Всесвітньої програми елімінації гепатиту С до 2030 р. Це сприяло значному розширенню доступу до лікування пацієнтів адресної групи. Однак успішність виконання програми залежить, перш за все, від налагодження процесу комунікації з пацієнтами з метою формування прихильності до тестування та лікування, зважаючи на тривалий малосимптомний перебіг. Враховуючи значне обмеження доступу до тестування внаслідок пандемії, Європейська асоціація з вивчення хвороб печінки (European Association for the Study of the Liver — EASL) спростила алгоритм діагностики та моніторингу клінічної відповіді на противірусне лікування.
Анастасія Бондаренко, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб та імунології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, в доповіді висвітлила складні питання формування імунітету у пацієнтів, які перенесли COVID-19. Наразі основною патогенетичною ланкою виникнення цитокінового шторму вбачається незавершена імунна реакція, яка виникає внаслідок вірус-індукованого цитокінового дисбалансу з послідовною надмірною активацією імунних клітин. Патологічна імунна реакція не має захисної функції, а, навпаки, призводить до смерті у 50% випадків ускладненого перебігу SARS-CoV-2. Спочатку локальна, далі реакція набуває системного характеру за умови руйнування запальних вогнищ в легенях та поширення запалення на інші органи. Результатом дослідження факторів ризику ускладненого перебігу SARS-CoV-2 у пацієнтів віком ≤50 років без коморбідності стали дві публікації в науковому журналі з високим рейтингом «Наука» (Science), які свідчать, що ризик виникнення цитокінового шторму значно підвищує вроджений або набутий дефіцит інтерферонів 1-го типу або антитіла до них. Активація неспецифічної імунної реакції та виникнення аутоімунної реакції пояснюють клінічне погіршення стану у пацієнтів з SARS-CoV-2 на 2–3-й тиждень захворювання. Зважаючи на зменшення або знищення захисної функції інтерферонів, була висунута гіпотеза існування суперантигену SARS-CoV-2, який здатен самостійно зв’язуватися з комплексом гістосумісності 2-го типу в обхід антигенпрезентативної системи. У результаті клональна активація Т-лімфоцитів 2-го типу призводить до масивного продукування прозапальних цитокінів. Дослідники встановили схожість S-білка коронавірусу з відомими бактеріальними суперантигенами, що опосередковано підтверджується характерними прозапальними лабораторними змінами периферичної крові.
Л. Пінський продовжив конференцію доповіддю про оптимальні стратегії застосування глюкокортикостероїдів у пацієнтів з СOVID-19. Головною ланкою в патогенезі коронавірусної респіраторної інфекції є гіперергія лімфоцитів, яка зумовлює інфільтрацію легень з послідовним пошкодженням інстерстиціальної тканини. Крім того, виникнення компенсаторного нейтрофільозу у відповідь на лімфопенію призводить до підвищення рівня нейтрофільних серинових протеаз, активність яких підвищує ризик тромбоутворення в судинах легень. Відповідно до актуальних узагальнених настанов з метою зменшення вираженості гіперергічної імунної реакції рекомендовано застосування низьких доз глюкокортикостероїдів. Однак набутий клінічний досвід свідчить, що необґрунтоване компенсаторне застосування глюкокортикостероїдів у разі цитокінового шторму зумовлює клінічно значущий імунодепресивний ефект та призводить до виникнення мікотичних ускладнень. Щодо застосування антибіотиків, то маркером імунодепресії залишається підвищення рівня прокальцитоніну, яке виникає на 2-й тиждень.
Олег Швець, кандидат медичних наук, член президії Української гастроентерологічної асоціації та президент Асоціації дієтологів України, в своїй доповіді розглянув актуальну клінічну проблему медикаментозного пошкодження печінки під час лікування COVID-19. Загалом препарат-індукований гепатит займає 2-ге місце серед факторів ризику виникнення фібротичних змін печінки, які призводять до зниження якості життя та підвищення рівня смертності. Найбільш часто ятрогенний медикаментозний гепатит виникає внаслідок нераціонального застосування антибіотиків, нейротропних та гіполіпідемічних препаратів. Окрему проблему становить необ’єктивне сприйняття ефектів фітопрепаратів. Основним чинником ятрогенного ушкодження печінки під час пандемії вбачається невизначеність етіопатогенетичного лікування SARS-CoV-2, яка зумовлює поліпрагмазію. На думку автора, покращенню ситуації може сприяти масове щеплення населення вакцинами з низькою гепатотоксичністю, в результаті чого очікується зниження частоти ускладненого перебігу SARS-CoV-2 та, як наслідок, зниження частоти експериментального лікування. Наразі терапія препарат-індукованого гепатиту полягає у відміні певного препарату, моніторингу печінкових ферментів та застосуванні гепатопротекторів.
О. Голубовська нагадала про значну зміну концепції призначення антибіотиків. Відповідно до сучасних поглядів сумнівна користь від профілактичного призначення антибіотиків не переважає шкоду від серйозних побічних ефектів. Доповідач закликала призначати антибактеріальну терапію виключно на основі клінічних характеристик пацієнтів.
Ігор Анастасій, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних захворювань Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, розповів про особливості лабораторної діагностики COVID-19. І хоча наразі певний діагностичний алгоритм вже вироблений, основні труднощі полягають в розбіжності клінічних ознак та лабораторних результатів. Основним ефективним діагностичним методом, який дозволяє оцінити популяційний імунітет, на думку доповідача, залишається оцінювання рівня специфічних нейтральних антитіл до вірусних епітопів в рецепторзв’язувальному домені шипоподібного білка S коронавірусу. У осіб, які перенесли захворювання, наразі застосовують тест-системи, що визначають антитіла до нуклекапсидного (N) білка коронавірусу.
Катерина Бодня, доктор медичних наук, завідувач кафедри паразитології та тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор, висвітлила актуальність паразитозів, які негативно впливають на імунну систему людини. Наразі гіпотеза механічного зараження паразитарними хворобами відходить в минуле, а на перший план постає інтенсивність передачі гельмінтів, зумовлена особливостями біологічного циклу паразитів, зокрема їх розмноження. В організмі хазяїна паразити утворюють умови для виникнення феномену імунологічної індукції, основними патогенетичними ланцюгами якої є зміна білкового синтезу в організмі людини та утворення спільних білкових антигенів. Факторами підвищеного ризику зараження паразитами залишаються незадовільна гігієна та колективи. Порівняно з традиційними уявленнями, частота малосимптомного перебігу паразитозів значно перевищує частоту виникнення загальновідомих клінічних маркерів, особливо у дорослих, що пов’язують із задовільною адаптацією паразитів до організму хазяїна. Клінічні ознаки виникають внаслідок деструкції тканинних бар’єрів хазяїна, або під час виходу гельмінта з організму. Набутий клінічний досвід свідчить, що умовою виникнення свербежу в ділянці заднього проходу є значна кількість паразитів. Але при виникненні вірус-індукованої коморбідності паразитози призводять до виникнення тяжких алергозів. Серед лабораторних методів виявлення паразитозів сучасними клініцистами надається перевага застосуванню методу імунофлуоресцентного аналізу (ІФА). Висока чутливість в гострій стадії значно знижується у разі хронічного перебігу (≥10%). Крім того, тривале перебування паразита в організмі не пов’язане з виникненням антитіл. Низька специфічність ІФА призводить до великої кількості хибнопозитивних та хибнонегативних результатів. Доповідач звернула увагу на низьку ефективність панельного методу дослідження у зв’язку з потенційною перехресною антигенною реакцією, що ускладнює діагностику. Тому для кишкових гельмінтів провідним методом виявлення залишається дослідження калу. Неможливість надання першої допомоги після зараження або лікування гострої стадії за відсутності специфічних симптомів зумовлює акцент на профілактиці паразитозів.
Ігор Господарський, доктор медичних наук, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та загального догляду за хворими Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, професор, розповів про сучасні уявлення щодо методів неспецифічної імунокорекції респіраторних захворювань. Враховуючи численність респіраторних вірусів, цікавість викликає неспецифічна імунокорекція за допомогою імуностимуляторів мікробного походження — бактеріальних лізатів з групи β-глюканів. Механізм дії β-глюканів полягає в активації фагоцитарної активності та стимуляції противірусного клітинного імунітету. Попередні результати дослідження свідчать про зниження частоти інфекційних ускладнень у дітей та дорослих, які отримували бактеріальні імуностимулятори. Однак для стандартизації застосування β-глюканів необхідне проведення масштабних рандомізованих досліджень.
