Вітальне слово
Відкрив роботу конференції професор Юрій Караченцев, директор Державної установи (ДУ) «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського Національної академії медичних наук (НАМН) України», який нагадав, що 20 років тому було проведено перші Данилевські читання, присвячені пам’яті засновника інституту — академіка Василя Яковича Данилевського. З того часу ця конференція проводиться щорічно і викликає велику зацікавленість серед лікарів-ендокринологів, терапевтів, сімейних лікарів, гінекологів, невропатологів та представників інших медичних спеціальностей.
Слова привітання з нагоди відкриття ювілейних Двадцятих Данилевських читань також передав академік Віталій Цимбалюк, президент НАМН України, зазначивши, що з моменту свого заснування інститут знаходиться на передових позиціях науки і практики, продовжує активно розвиватися, дотримуючись традицій, закладених ще академіком В.Я. Данилевським.
Інтенсифікація терапії цукрового діабету 2-го типу: кому, коли і як
Професор Мирослава Микитюк, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України», звернула увагу на оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2021 р., відповідно до яких рекомендований цільовий рівень глюкози в крові натще становить 4,4–7,2 ммоль/л, рівень глюкози в плазмі крові через 2 год після їди — <10 ммоль/л, глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) — ≤7%.
Відомо, що частота ускладнень цукрового діабету (ЦД) 2-го типу збільшується з підвищенням рівня HbA1c, зокрема, частота мікроангіопатій збільшується в 2,5 раза, макроангіопатій — більш ніж в 9 разів. Тільки 22% хворих на ЦД 2-го типу досягають мети лікування (HbA1c <7%) при прийомі базисного інсуліну, і лише 15% — у разі застосування базисно-болюсного режиму інсулінотерапії. В Україні 87% пацієнтів із ЦД 2-го типу знаходяться в фазі декомпенсації.
М. Микитюк зазначила, що у хворих із своєчасно розпочатою інсулінотерапією спостерігається значуще покращення контролю глікемії, зниження ризику розвитку ускладнень, що, певно, пов’язано із відкладенням інтенсифікації лікування і відсутністю тривалих періодів декомпенсації вуглеводного обміну.
Відповідно до рекомендацій ADA (2021), якщо рівень HbA1c є вищим за цільовий, незважаючи на двокомпонентну/трикомпонентну терапію, слід розглянути можливість застосування аналогів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП-1) перед застосуванням інсуліну. Якщо рівень HbA1c вищий за цільовий, необхідно додати базальний інсулін, а у разі неефективності — болюсний інсулін, арГПП-1 або перейти на комбінований інсулін.
Показано, що комбінація арГПП-1 та базального інсуліну має комплексний вплив на всі ланки патогенезу ЦД 2-го типу. Зокрема, така фіксована комбінація забезпечує кращий контроль глікемії протягом доби, знижує ризик гіпоглікемії та збільшення маси тіла, зменшує вираженість нудоти. Крім того, вона майже в 2 рази знижує добову потребу в інсуліні, що важливо в аспекті профілактики гіпоглікемічних станів та збільшення маси тіла, що може прогресувати. Результати дослідження DUAL VII свідчать про переваги інтенсифікації терапії ЦД 2-го типу шляхом призначення фіксованої комбінації інсуліну деглюдек та ліраглутиду, яка забезпечує зниження рівня HbA1c з низьким ризиком гіпоглікемії та негативної динаміки маси тіла в порівнянні з базисно-болюсною терапією, а також покращує комплаєнс пацієнтів.
Пацієнти з порушеннями вуглеводного обміну в період пандемії COVID-19
Професор Нонна Кравчун, медичний директор багатопрофільного медичного центру «Life Park» (Харків), підкреслила, що саме ЦД значуще підвищує ризик інфікування COVID-19. Так, серед пацієнтів із ЦД та COVID-19 в 2,5 раза частіше спостерігається більш тяжкий перебіг захворювання, в 3 рази вищою є потреба у штучній вентиляції легень, інтенсивній терапії, в 2 рази вища смертність. За даними Китайського центру з контролю і профілактики захворювань (Chinese Center for Disease Control and Prevention — Chines CDC), летальність внаслідок COVID-19 переважає у коморбідних пацієнтів, зокрема, при ЦД цей показник становить 7,3%. у ході досліджень китайські вчені виявили, що ЦД частіше відмічають у хворих з тяжким перебігом COVID-19 порівняно з нетяжкою формою захворювання, смертність у таких пацієнтів також є значно вищою.
Н. Кравчун звернула увагу на те, що рівень глікемії корелює з ризиком інфекції: чим вищим є рівень глюкози в плазмі крові, тим більш виражені прояви інфекційного процесу, і тим тяжче він проходить. Так, ризик госпіталізації при рівні HbA1c 6–7% є вищим на 40%, при HbA1c ≥11% — у 5 разів. Ризик смерті внаслідок COVID-19 також залежить від рівня глікемії. Зокрема, за даними дослідження за участю 605 пацієнтів з COVID-19 без ЦД, летальність становила 33%. У той же час рівень глікемії ≥7 ммоль/л при надходженні в стаціонар дозволяє прогнозувати 28-денну смертність у пацієнтів з COVID-19 без попереднього діагнозу ЦД.
Доведено, що у пацієнти з ЦД 2-го типу, які приймали метформін до інфікування COVID-19, відмічали достовірно нижчий рівень летальності (ризик смерті нижчий на 55%) та менший відсоток тяжких випадків захворювання.
Що стосується антигіперглікемічної терапії ЦД в умовах COVID-19, то у разі легкого перебігу захворювання рекомендовано продовжувати терапію, яку отримував пацієнт (метформін є базовим препаратом), при середньотяжкому та тяжкому перебігу — рекомендовано відмінити метформін та інші антигіперглікемічні препарати, окрім інгібіторів дипептидилпептидази-4 та перевести пацієнта на інсулін, у разі вкрай тяжкого перебігу — призначення інсуліну під контролем рівня глюкози в крові.
Н. Кравчун зазначила, що у разі тяжкого перебігу COVID-19 метформін необхідно відмінити, оскільки в умовах гіпертермії, дегідратації і гіпоксії, викликаної ураженням альвеол, застосування метформіну підвищує ризики розвитку лактатацидозу. Крім того, слід пам’ятати, що метформін протипоказаний при швидкості клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м2, розвитку гострої ниркової недостатності, септичному шоці та інших станах, що супроводжуються вираженою гіпоксією.
Катерина Місюра, вчений секретар ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України», у своєму виступі приділила увагу веденню пацієнтів з порушеннями вуглеводного обміну в умовах пандемії COVID-19, зазначивши, що ризик розвитку тяжкого перебігу COVID-19 залежить від того, які супутні захворювання має пацієнт, чим він лікувався до інфікування, ступеня компенсації супутніх захворювань. Слід пам’ятати, що ЦД є фактором ризику тяжкого перебігу коронавірусної хвороби та постковідного періоду. Усі діабетологічні асоціації визнають зв’язок ЦД з тяжким перебігом COVID-19 і підкреслюють важливість оптимального контролю глікемії, щоб уникнути ускладнень.
Доведено, що летальність пацієнтів із ЦД 2-го типу і пневмонією, пов’язаною з COVID-19, становила 15,2%, коефіцієнт смертності від інфекції в загальній популяції становив 0,68%. За даними російських вчених, рівень летальності залежить від віку, тривалості ЦД 2-го типу та статі: чим довша тривалість ЦД, тим вищим є ризик тяжкого перебігу COVID-19, чим старший пацієнт, тим вищий ризик ускладнень, у чоловіків відмічають вищий ризик тяжкого перебігу захворювання порівняно із жінками. У хворих з порушенням вуглеводного обміну (рівень HbA1c >7%) відмічається достовірне підвищення ризику смертності внаслідок COVID-19 та його ускладнень.
Показано, що адекватний контроль глікемії, попереднє лікування метформіном та антигіпертензивними препаратами дозволяють знизити частоту летальних випадків у хворих на ЦД 2-го типу в разі інфікування COVID-19 та мати більш легкий перебіг захворювання. На сьогодні опубліковано кілька масштабних досліджень, які свідчать про те, що лікування метформіном хворих із хронічними респіраторними хворобами, обструктивними захворюваннями легень протягом декількох років мало наслідком значуще зниження ризику смерті в порівнянні з хворими, які не отримували цей препарат.
К. Місюра підкреслила, що метформін залишається препаратом 1-ї лінії терапії ЦД 2-го типу. У разі недостатнього гіпоглікемічного ефекту необхідно додати другий препарат залежно від супутньої патології у пацієнта. Слід пам’ятати, що корекція глікемії знижує ризик інфекційних ускладнень, а лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу метформіном до інфікування COVID-19 знижує ризик летального наслідку і тяжкого перебігу захворювання.
В12-дефіцитні стани у клінічній ендокринології
Професор Володимир Паньків, завідувач відділу профілактики, лікування цукрового діабету та його ускладнень Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Міністерства охорони здоров’я України, звернув увагу на проблему метформін-індукованого дефіциту вітаміну В12, який може призводити до розвитку анемії і нейропатії, яку іноді неправильно діагностують як діабетичну нейропатію і, відповідно, неадекватно лікують. Небажаним побічним ефектом лікування метформіном є порушення обміну вітаміну В12, асоційоване зі зниженням рівня В12 в сироватці крові, особливо на тлі дефіциту кальцію. Гіповітаміноз В12, який при цьому виникає, супроводжується периферичною полінейропатією, астенією і у разі тривалого прийому може призвести до анемії, підвищення ризику розвитку депресії, цереброваскулярних і нейродегенеративних захворювань. Клінічні дослідження і метааналізи чітко й однозначно підтвердили взаємозв’язок між застосуванням метформіну і гіповітамінозом В12. Доведено, що метформін, особливо у дозах понад 2000 мг/добу призводить до недостатності вітаміну В12. У той же час дотації В12 сприяють компенсації спричинених метформіном порушень обміну вітаміну В12.
В. Паньків підкреслив, що лікарі повинні усвідомлювати ризики, пов’язані з метформін-індукованим дефіцитом В12, і докладати зусиль для його мінімізації, особливо з огляду на доступність профілактичних заходів. На думку доповідача, вирішення цієї проблеми полягає у проведенні щорічного скринінгу на В12-дефіцит з подальшим терапевтичним втручанням у разі необхідності. При цьому всім пацієнтам, які отримують метформін (особливо в дозах понад 1500 мг), рекомендується профілактичне призначення вітаміну В12, навіть без проведення скринінгу. Доцільним є використання препаратів метилкобаламіну двічі на рік. У той же час полівітамінні комплекси з профілактичними дозами вітамінів групи В для ліквідації недостатності В12 не підходять, оскільки не можуть компенсувати дефіцит у пацієнтів з ЦД 2-го типу внаслідок порушення всмоктування вітаміну В12.
Ведення пацієнта з ЦД 2-го типу та високим серцево-судинним ризиком
Сергій Серік, завідувач відділу ішемічної хвороби серця і метаболічних порушень ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», зазначив, що донедавна основні напрями в зниженні серцево-судинного ризику у хворих на ЦД включали модифікацію способу життя (дієта, фізична активність, відмова від паління), контроль артеріального тиску (ініціація терапії комбінацією блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з антагоністами кальцію або тіазидними діуретиками), корекцію дисліпідемії (призначення статинів), антитромбоцитарну терапію (ацетилсаліцилова кислота у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та високого/дуже високого ризику), контроль глікемії (антигіперглікемічні препарати з доведеною ефективністю щодо серцево-судинної системи у пацієнтів із ССЗ та високого/дуже високого ризику).
Відповідно до сучасних рекомендацій вибір препарату для зниження ризику виникнення серцево-судинних подій у пацієнтів із ЦД 2-го типу має ґрунтуватися на наявності ССЗ та факторів ризику. На сьогодні тільки дві групи препаратів розглядаються у якості терапії 1-го ряду для зниження судинних ризиків у хворих на ЦД 2-го типу — інгібітори натрій-залежного котранспортеру глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2) та арГПП-1. У той же час, згідно з рекомендаціями Європейського товариства з кардіології (European Society of Cardiology — ESC) та Європейської асоціації з вивчення діабету (European Association for the Study of Diabetes — EASD) доцільність застосування метформіну слід розглядати у пацієнтів з надмірною масою тіла із ЦД 2-го типу без ССЗ та з помірним серцево-судинним ризиком. У рекомендаціях ADA (2021) та спільному консенсусі ADA та EASD (2019), препаратом 1-ї лінії терапії поряд з модифікацією способу життя є метформін. У разі наявності у пацієнта ССЗ, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок або високого серцево-судинного ризику рекомендовані іНЗКТГ-2 або арГПП-1, незалежно від рівня HbA1c. У разі превалювання ССЗ перевагу слід надавати арГПП-1. У пацієнтів із ЦД 2-го типу та діагностованим ССЗ атеросклеротичного генезу у випадках, коли найбільш небезпечною загрозою є макроваскулярні ускладнення, найвищий рівень доказовості щодо зниження цього ризику мають арГПП-1.
У спільних рекомендаціях ESC та EASD (2019) зазначено, що арГПП-1 та іНЗКТГ-2 є обов’язковими компонентами антигіперглікемічної терапії у хворих на ЦД 2-го типу із ССЗ або високого/дуже високого серцево-судинного ризику, незалежно від рівнів HbA1c та застосування метформіну. Зокрема, у пацієнтів із ССЗ та ЦД, які не отримують жодної терапії, лікування слід розпочинати з монотерапії іНЗКТГ-2 або арГПП-1. У разі, якщо цільових показників рівня HbA1c не досягнуто, необхідно додати метформін. У випадку, коли у пацієнта відмічають ССЗ, високий/дуже високий серцево-судинний ризик та він отримує монотерапію метформіном, необхідно додати іНЗКТГ-2 або арГПП-1 (незалежно від цільових рівнів HbA1c), а у разі недосягнення цільових значень HbA1c — призначити потрійну терапію.
Згідно з рекомендаціями, ліраглутид рекомендований пацієнтам із ЦД 2-го типу та ССЗ або з дуже високим/високим серцево-судинним ризиком для зниження вірогідності смерті. Так, у дослідженні LEADER ліраглутид призводив до достовірного зменшення частоти комбінованої трикомпонентної точки (серцево-судинна смертність, нефатальний інфаркт, нефатальний інсульт) на 13% переважно за рахунок зниження смертності від ССЗ на 22%, загальної смертності — на 15%, всіх інфарктів — на 14%, ризику розвитку нефропатій — на 22%.
Доведено, що ліраглутид є єдиним антигіперглікемічним препаратом, рекомендованим для зниження ризику смерті у пацієнтів не тільки з встановленим діагнозом ССЗ, але й у хворих лише з факторами ризику або ураженням органів-мішеней. Саме цьому препарату, на думку доповідача, слід надавати перевагу, якщо пріоритетом лікування хворого на ЦД 2-го типу є попередження серцево-судинних подій або зменшення маси тіла.
Під час онлайн-конференції було представлено й інші, не менш цікаві доповіді, присвячені сучасним підходам до терапії органічної гіперпролактинемії, акромегалії, діабетичної полінейропатії, серцевої недостатності, метаболічних порушень, нервових та серцево-судинних ускладнень ЦД 2-го типу, діабетичної хвороби нирок, гіпоглікемічних станів, орфанних захворювань та інших ендокринних хвороб.
