Как уже сообщало наше издание , 27–28 октября 2011 г. в Харькове на базе Харьковского национального медицинского университета состоялась IX Научно-практическая конференция с международным участием «Эндокринная патология в возрастном аспекте», организованная ГП «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины».
Открыл работу конференции Юрий Караченцев, доктор медицинских наук, профессор, директор ГП « Институт проблем эндокринной патологии (ИПЭП)им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» (Харьков). Он подчеркнул, что благодаря данной конференции не только эндокринологам, но и врачам других специальностей представилась прекрасная возможность собраться и обсудить важные проблемы, касающиеся эндокринной патологии в возрастном аспекте.
Отмечено, что на сегодняшний день кардиоваскулярная патология является главной причиной смерти при сахарном диабете (СД), составляя 50% всех летальных исходов. К сожалению, в Украине смертность, связанная с СД, в 5,23 раза выше, чем в Великобритании.
Основным детерминирующим фактором в развитии кардиоваскулярных осложнений является инсулинорезистентность. Об этом шла речь в докладе Виктории Полторак, доктора медицинских наук, профессора, руководителя экспериментального отдела ГП «ИПЭП им. В.Я. Данилевского НАМН Украины». Согласно данным исследования San Antonio Heart Study у лиц без диабета, но с инсулинорезистентностью, частота кардиоваскулярных событий в 2,5 раза выше, чем у пациентов с наиболее низкой резистентностью к инсулину. Совокупность генетической предрасположенности и факторов окружающей среды вызывает развитие инсулинорезистентности, которая нарушает нормальное функционирование печени, тромбоцитов, жировой ткани, мышц, эндотелия. Как следствие все это приводит к развитию гипергликемии и повышенному кардиоваскулярному риску.
В. Полторак подчеркнула, что коррекцию гипергликемии нельзя проводить без снижения резистентности к инсулину, поскольку такая терапия не может быть ни кардиопротекторной, ни антиатерогенной.
Главная причина преждевременного развития атеросклероза при СД, помимо увеличивающегося возраста, связана с избытком жира (ожирение, повышенный уровень липидов в крови и т.д.). В жировой ткани образуется адипонектин — единственный защитный гормон, который обладает антиатерогенными действиями. Он является одним из главных инструментов коммуникации, который осуществляет взаимодействие между различными органами. Адипонектин увеличивает выделение NO, уменьшает адгезию моноцитов к эндотелиальной клетке, уменьшает трансформацию макрофагов в ксантомные клетки, а также пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток. Кроме того, он самостоятельно повышает чувствительность к инсулину, производит захват глюкозы и окисление свободных жирных кислот, уменьшает продукцию глюкозы печени.
У больных СД 2-го типа содержание адипонектина снижено. На сегодняшний день доказано, что физическая нагрузка, уменьшение массы тела в результате диеты, средиземноморская диета повышают уровень этого гормона. Кроме того, отмечено, что при назначении пациентам глимепирида содержание адипонектина также повышалось.
В продолжение выступления докладчик представила данные клинических исследований. К примеру, повышение содержания адипонектина в адипоцитах и его секреции, наблюдаемое после терапии троглитазоном, отсутствовало у больных СД 2-го типа, которые принимали метформин и глибенкламид, и было прямо связано с улучшением действия инсулина, но не с контролем гликемии. А терапия глимепиридом в сочетании с инсулином, наоборот, повышала содержание адипонектина и вызывала улучшение инсулинорезистентности.
В. Полторак акцентировала внимание участников конференции на том, что терапия больных СД должна быть индивидуализирована, и, назначая новые препараты, необходимо оценивать их с точки зрения эффективности воздействия на патофизиологические детерминанты диабета и его сосудистых осложнений. Выбор специфических антидиабетических препаратов должен определяться их глюкозопонижающей эффективностью, экстрагликемическими эффектами, которые могут уменьшить долгосрочные осложнения, безопасным профилем, переносимостью, удобством применения и ценой.
Продолжила работу конференции Нонна Кравчун, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГП «ИПЭП им. В.Я. Данилевского НАМН Украины». В своем докладе она рассказала о результатах клинического применения ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).
Несмотря на появление в арсенале врачей новых препаратов, по-прежнему существуют определенные проблемы в лечении больных СД 2-го типа. На первом месте стоят гипогликемии и гипогликемические состояния. Риск развития гипогликемии повышается по мере интенсификации антидиабетитической терапии. К примеру, при добавлении к метформину препаратов сульфонилмочевины количество гипогликемических состояний возрастает практически в 5–6 раз. Тоже происходит и при добавлении базального инсулина к базально-болюсной схеме инсулинотерапии. В исследовании ADVANCE четко показано, что по мере интенсификации терапии количество гипогликемических состояний возрастало до 75%.
Риск избыточной массы тела также ограничивает степень интенсивности терапии и способствует снижению удовлетворенности лечением, которое получают пациенты.
Еще один проблемный вопрос — это индивидуальный подход к лечению больных СД. При назначении терапии необходимо учитывать возраст пациента, длительность заболевания и наличие осложнений в каждом конкретном случае.
Кроме того, не стоит забывать, что СД является ведущей причиной заболевания почек. Почти в 44% случаев у пациентов с почечной патологией ее причиной стал именно СД.
На сегодняшний день для пациентов с СД, получающих монотерапию метформином, существует несколько терапевтических возможностей: применение ингибиторов ДПП-4, глитазонов (сейчас мало используют), препаратов сульфонилмочевины, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) или инсулина.
По словам Н. Кравчун, ингибиторы ДПП-4 являются наилучшим вариантом лечения, поскольку прием препаратов этой группы не связан с увеличением массы тела, не вызывает гипогликемических состояний и может быть использован у широкого спектра больных СД 2-го типа, включая пациентов с сопутствующими заболеваниями почек, отягощенными почечной недостаточностью.
Терапия ингибиторами ДПП-4 показана в качестве препаратов второй линии в случаях, когда монотерапия метформином не позволяет достичь целевого уровня гликозилированного гемоглобина.
В продолжение выступления докладчик представила результаты собственного клинического опыта применения ингибитора ДПП-4 саксаглиптина.
В исследовании принимали участие 95 человек, которые были разделены на две группы.
- 1-я группа: пациенты, не достигающие целевых значений гликемии на монотерапии метформином — добавление саксаглиптина в качестве второго препарата для комбинированной антидиабетической терапии;
- 2-я группа: пациенты, не получавшие ранее медикаментозную антидиабетическую терапию, которым изначально назначена комбинация препаратов саксаглиптина и метформина.
В ходе исследования получены данные о том, что саксаглиптин в качестве моно- и комбинированной терапии с метформином позволяет достичь целевого уровня гликозилированного гемоглобина на фоне 3-месячного лечения, не вызывает гипогликемических состояний, аллергических реакций и увеличения массы тела, а также хорошо переносится пациентами.
О новых возможностях применения корректоров метаболизма в комплексном лечении больных СД шла речь в докладе Марины Кочуевой, доктора медицинских наук, профессора кафедры терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.
СД — основной этиологический фактор развития и прогрессирования атеросклероза, коронарной болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, поражения других магистральных и периферических сосудов. Как правило, причинами смерти при СД в большинстве случаев является кардиоваскулярная патология, 13% пациентов — умирают от самого заболевания.
Длительное время считалось, что контроль гликемии при СД может позволить снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, однако существует другая проблема — недостижение желаемого снижения риска развития осложнений и сердечно-сосудистой летальности при СД даже у пациентов, у которых осуществляется жесткий контроль гликемии.
Одно из серьезных осложнений, о котором сегодня говорят не только эндокринологи, но и врачи других специальностей — это развитие ангиопатий при СД, причем их развитие очень часто определяет не только характер течения самого заболевания и сопутствующих ему осложнений, но и прогноз пациента.
В продолжение выступления М. Кочуева подробно рассказала о механизмах развития ангиопатий, отметив, что комплекс метаболических нарушений приводит к патологическим изменениям в базальной мембране сосудов. Кроме того, происходят гемодинамические нарушения, которые при длительном течении приводят к гиперперфузии органов и тканей, а затем и к гипоперфузии. В следствие развивается тканевая гипоксия и ишемия. А гипоксия тканей, в свою очередь, уже чревата блокадой образования энергетических субстанций, которые необходимы для метаболизма в целом.
Системность развития ангиопатий при СД влечет за собой ишемизацию органов и тканей.
Одним из эффективных вариантов метаболической терапии является применение препаратов, оптимизирующих метаболизм ишемизированной клетки с обеспечением блокады распада свободных жирных кислот и активацией аэробного гликолиза. Традиционно принято применять такие препараты, как витамины группы В, АТФ, инозин. Однако, как свидетельствует опыт, их применение не приводит к достижению желаемого эффекта и не предотвращает развития системных ангиопатий при СД.
Отдельного внимания заслуживают р-FOX-ингибиторы — новый класс модуляторов энергетического метаболизма. Они обладают универсальным действием, эффективны при ишемических повреждениях органов и тканей любой локализации, снижают инсулинорезистентность и периферическое сосудистое сопротивление.
Р-FOX-ингибиторы применяют при хронической сердечной недостаточности, осложнениях любой патологии сердца, нарушениях мозгового кровообращения, нарушениях кровообращения в нижних конечностях, абстиненции и алкогольной интоксикации, диабетическом сердце, метаболическом синдроме. Универсальность препарата состоит еще в том, что его можно назначать не только больным, но и здоровым людям, что свидетельствует о его безопасности.
Данный класс препаратов способен оптимизировать углеводный гомеостаз, частично решает проблемы нейропротекции, может применяться при лечении ретинопатии, макроангиопатии, ишемии сердца, инфаркта миокарда, снижает периферическое сосудистое сопротивление. На сегодняшний день, по словам докладчика, это единственный универсальный протектор, способный корригировать метаболизм тканей у больных СД, особенно в условиях сочетанной патологии.
Опытом применения витаминов группы В в комплексном лечении пациентов с гипотиреоидной полинейропатией с участниками конференции поделился Виктор Вернигородский, доктор медицинских наук, заведующий курсом эндокринологии факультета последипломного образования врачей Винницкого национального медицинского университета. В основе патогенеза нейропатий у пациентов с гипотиреозом, как правило, лежит дефицит тиреоидных гормонов. Как следствие нарушается синтез нейромедиаторов, повышается уровень липидов крови и ускоряется развитие атеросклероза, снижается энергетический потенциал клеток, активируются окислительные процессы а также снижается синтез оксид азота, при этом страдает функция эндотелия.
При диагностике полинейропатии необходим учет особенностей клинической картины заболевания, данных анамнеза, результатов неврологического исследования, которые включают:
- вибрационную чувствительность;
- тактильную чувствительность;
- температурную чувствительность;
- проприоцептивную чувствительность;
- болевую чувствительность;
- сухожильные тесты;
- электромиографию;
- ЭКГ-тесты;
- лазерную флуометрию с функциональными тестами;
- биопсию нерва.
В. Вернигородский отметил, что значимое место в схемах лечения пациентов с полинейропатией занимает применение комбинированных нейротропных средств. В этом плане заслуживают внимания препараты, содержащие комплекс витаминов группы В. В частности, тиамин (витамин В1) участвует в синаптической передаче нервных импульсов, снижает токсичность повышенных количеств глюкозы при СД. Рибофлавин (витамин В2) принимает участие в окислительно-восстановительных процессах нервной системы, регулирует обмен углеводов, белков, жиров. Пиридоксин (витамин В6) ограничивает синтез веществ, повышающих возбудимость центральной нервной системы, снижает уровень холестерина и липидов в крови. Цианокобаламин (витамин В12) играет важную роль в иммунологической защите.
По словам докладчика, именно комплекс витаминов группы В для энтерального применения имеет ряд преимуществ перед традиционным парентеральным введением этих веществ, обладает хорошей переносимостью, широким спектром показаний к назначению, рекомендуется к включению в терапевтические схемы лечения у больных неврологического профиля, а также к широкому применению в эндокринологической практике.
В продолжение работы конференции Оксана Хижняк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом клинической эндокринологии ГП «ИПЭП им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», представила вниманию слушателей доклад, посвященный подходам к диагностике и лечению диффузного эндемического зоба.
Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. На сегодняшний день более 2 млрд жителей земного шара продолжают испытывать дефицит йода, из них 30% рискуют заболеть ЙДЗ различной степени. Более 655 млн имеют эндемический зоб, а 43 млн — выраженную умственную недостаточность в результате дефицита йода.
Причинами ЙДЗ могут быть недостаточно эффективная система, обеспечивающая проведение йодной профилактики, недостаточное употребление продуктов, содержащих йод (мясо, молоко, морская рыба), или ухудшение в целом экологической обстановки в стране.
Говоря об эндемическом зобе, О. Хижняк отметила, что это только видимая часть айсберга. Поскольку существует патология, формирующаяся еще в перинатальный период, которая обусловлена недостаточным потреблением йода, субклиническим или явным гипотиреозом матери в период беременности или развитием патологических состояний у новорожденного. К примеру, если недостаток поступления йода в организм продолжается длительное время или возрастает потребность в тиреоидных гормонах (при беременности или у детей в период пубертата), компенсаторные возможности организма истощаются, щитовидная железа (ЩЖ) увеличивается еще больше, развивается гипотироксинемия и первичный гипотиреоз. Как следствие, это ведет к задержке полового, физического развития, к снижению интеллектуального потенциала данного ребенка.
Порядка 30% женщин в период беременности имеют диффузное увеличение ЩЖ, которое, к сожалению, не всегда бывает адекватно оценено, недостаточно проводится профилактика с применением йодсодержащих препаратов. В последующем это может привести к декомпенсации и развитию стойкого гипотиреоза сразу же после окончания беременности, а также к осложнениям в период беременности и родов, негативно влиять на формирование центральной нервной системы ребенка. Результатом может быть рождение ребенка с недостаточной массой тела, внутриутробной задержкой плода, вплоть до развития в тяжелых случаях неонатального зоба. Поэтому адекватное поступление микроэлементов йода является первым шагом к профилактике патологии беременности и родов.
Важную роль играет и йодная профилактика населения. О. Хижняк обратила внимание участников конференции на тот факт, что до сих пор в Украине не принята новая программа профилактики ЙДЗ (старая закончила свое действие еще в 2005 г. — постановление Кабинета Министров Украины от 26.09.2002 г. № 1418). Однако в августе 2011 г. принят новый нормативный документ — Национальный план действий относительно реализации конвенции ООН по правам ребенка (приказ МЗ и НАМН Украины от 11.08.2011 г. № 500/71), который станет основой для проведения дальнейшей работы в данном направлении.
Кроме того, необходимо на местном уровне информировать население, проводить образовательные и медицинские программы, включающие массовую, групповую и индивидуальную йодную профилактику в зависимости от необходимости и потребности данного региона.
Эндемический зоб или зоб, вызванный дефицитом йода, можно определить только проведя дифференциальный диагноз по эпидемиологическим критериям или по результатам ответа на применение препаратов йода, поскольку он имеет одинаковые симптомы с нетоксическим спорадическим зобом или зобом, обусловленным воздействием определенных веществ.
Зоб у детей в большинстве случаев развивается более чем в 50% до 20-летнего возраста, еще в 20% случаев — до 30 лет. Поэтому диффузный зоб — это патология, прежде всего детей, подростков и лиц молодого возраста, которая, как правило, манифестирует в периоды, соответствующие повышенной потребности организма в йоде (пубертатный период, беременность, лактация).
Алгоритм лечения следующий. Если при диффузном увеличении ЩЖ наблюдается нормоэхогенность, отсутствие антител тканей ЩЖ, и при этом не диагностируется аутоиммунный тиреоидит, первым этапом лечения и профилактики является йодная профилактика или назначение препарата йодида калия в возрастных дозировках. Если же отмечается развитие субклинического или явного гипертиреоза, то, безусловно, следует присоединить заместительную терапию. Потому что главной целью терапии является устранение гипотироксинемии, нормализация физического, полового развития ребенка и нормализация размеров ЩЖ.
Борис Маньковский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев), в своем выступлении рассказал об особенностях течения диабетической нейропатии (ДН) у пациентов с ожирением.
ДН — самое частое осложнение СД, которое объединяет поражение центральной и периферической нервной системы, включающей сенсорные, моторные волокна и автономную нервную систему. Именно это заболевание является своеобразным фундаментом для развития еще больших осложнений СД.
В настоящее время имеются четкие данные о том, что с усугублением тяжести и длительности течения нейропатии происходят морфологические изменения.
Согласно современным рекомендациям каждому больному СД 1-го типа через 5 лет после диагностики заболевания и каждому больному СД 2-го типа сразу же после диагностики заболевания рекомендовано проходить скрининг для выявления ряда осложнений, в том числе ДН, и затем этот скрининг требуется проводить ежегодно. При этом обязательным условием проведения скрининга является не только опрос больного и оценка рефлексов, но и определение порога чувствительности (температурной, болевой, тактильной, вибрационной). Докладчик подчеркнул, что необходимо также проводить тщательный осмотр конечностей и стоп без обуви и носков, поскольку именно этот момент является принципиально важным для выявления ранних небольших микротравм, которые, к сожалению, на фоне диабета и нейропатии могут привести к развитию тяжелейшего синдрома диабетической стопы.
Для того чтобы объективизировать ДН, используется ряд шкал, основанных на данных неврологического осмотра и симптоматике.
Общая шкала неврологических симптомов (Total Symptoms Score, TSS) включает исследование четырех невропатических симптомов: онемения, жжения, парестезии, боли в конечностях.
По шкале неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS) оцениваются симптомы и их локализация, время возникновения и наличие или отсутствие уменьшения при нагрузке, и тоже оцениваются баллы.
Шкала невропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS) подразумевает оценку чувствительности, рефлексов, и, соответственно, расчет баллов. При этом рассчитывается так называемый индекс невропатического дисфункционального отчета. Данная шкала более информативна, поскольку при ДН не всегда отмечается корреляция между симптоматикой и неврологическим дефицитом.
В продолжение выступления Б. Маньковский представил результаты исследования START (Study of Tioctic Acid in Real clinical practice for Treatment of diabetic neuropathy) — эпидемиологического, интервенционного исследования, в котором показана взаимосвязь между ожирением и ДН.
В ходе исследования выявлено, что избыточная масса тела и ожирение отмечаются чаще при СД 2-го типа, чем при СД 1-го типа. Тяжелая и умеренная форма, тяжелая и средней тяжести форма нейропатии, к сожалению, преобладают в общем спектре клинической картины нейропатии. У пациентов с СД 1-го типа имеется четкое нарастание частоты выявляемости тяжелой формы нейропатии с повышением индекса массы тела. При этом частота микро- и макрососудистых осложнений у больных СД как 1-го, так и 2-го типа выше на фоне избыточной массы тела. Выраженность ДН при СД 1-го типа четко зависит от индекса массы тела.
При назначении данным пациентам препаратов α-липоевой кислоты (парентеральное и пероральное лечение) достигнуто снижение величины симптоматических шкал на 75% при курсе лечения не менее 2 мес. При этом препарат показал достаточно хорошую переносимость, являясь эффективным патогенетическим средством лечения нейропатии.
Далее Б. Маньковский представил вниманию участников конференции доклады, посвященные предупреждению осложнений СД и новым возможностям сахароснижающей терапии.
Марина Колесник,
фото автора
