Кардіологічні читання пам’яті академіка М.Д. Стражеска: актуальні питання сучасної кардіології

Відкриття Конференції

Відкриваючи Конференцію, зі словами привітання до учасників звернувся Володимир Коваленко, доктор медичних наук, професор, президент Всеукраїнської асоціації кардіологів України, директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», академік НАМН України. Спікер зазначив, що цьогорічні читання, присвячені пам’яті академіка М.Д. Стражеска, проводяться в особливих умовах, оскільки в цьому році Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України святкує 85-річчя з дня заснування. Це велика подія для української кардіології, якій будуть присвячені різні тематичні медичні заходи, в тому числі і XXІІ Національний конгрес кардіологів України, який відбудеться восени 2021 р. в Києві.

Науково-практична конференція «Актуальні питання сучасної кардіології» присвячена актуальним проблемам кардіології, зокрема програма заходу включатиме доповіді на такі важливі теми кардіології, як гострий коронарний синдром, атеросклероз, некоронарогенні ураження серця, ураження серця у пацієнтів онкологічного профілю та інші питання, які становлять інтерес для наукової та практичної кардіології. Конференція об’єднала виступи як провідних, так і молодих вчених, які роблять перші кроки на шляху становлення фахівців, зокрема програма конференції передбачає доповіді молодих учених. В. Коваленко зазначив, що саме спадкоємність молодих вчених та вчених, які вже досягли певних успіхів у кардіології, дозволяє створити певний кадровий резерв, спрямований на майбутній розвиток кардіології в нашій країні.

До участі в Конференції залучені не лише кардіологи, а й фахівці інших галузей медицини з різних регіонів нашої держави. І сьогоднішня мета Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України полягає в об’єднанні серцево-судинних хвороб та хвороб внутрішніх органів, тобто висвітлення проблеми коморбідної патології, що в майбутньому дозволить комплексно підійти до діагностики та лікування захворювань, створити нові напрямки коморбідності, розробити протоколи та стандарти лікування пацієнтів із коморбідною патологією та, звичайно, проводити відповідні наукові дослідження в цій галузі.

Перший день Конференції розпочав професор Юрій Сіренко, завідувач відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» доповіддю, присвяченою проблемі легеневої гіпертензії (ЛГ) в Україні. Почав свій виступ спікер з історії становлення ЛГ в Україні. Ю. Сіренко зазначив, що перші кроки створення центру ЛГ розпочалися у 2014 р., з підготовки першого українського протоколу лікування пацієнтів із ЛГ. У той же період готувався до виходу Європейський гайдлайн щодо менеджменту пацієнтів із ЛГ, що дозволило адаптувати український протокол до європейських рекомендацій.

Сьогодні ЛГ становить серйозну проблему, оскільки загалом це патофізіологічний та гемодинамічний стан, що супроводжує чимало захворювань та характеризується підвищенням середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) >20 мм рт. ст. та оцінюється за даними катетеризації правих відділів серця (КПС). Окремо виділяють інший вид ЛГ, який має назву «ідіопатична легенева артеріальна гіпертензія» (ІЛАГ), діагноз якої встановлюється при виключенні всіх інших причин ЛГ. Гемодинамічно виокремлюють два види ЛГ: прекапілярну та посткапілярну, кожна з яких має свої особливості (рис. 1) [1].

Рисунок 1. Гемодинамічне визначення ЛГ

сТЛА — середній тиск ЛА; ТЗЛА — тиск заклинювання ЛА; ЛСО — легеневий судинний опір; ОВ — одиниці Вуда.

Ключовою причиною необхідності у створенні центру, який би займався проблемою ЛГ, була неможливість встановлення діагнозу ЛГ, лише базуючись на непрямому вимірюванні тиску в ЛА. Так, у сучасних рекомендаціях щодо КПС зазначено:

• КПС показана всім пацієнтам із ЛГ з метою підтвердження діаг­нозу, оцінки тяжкості та при розгляді потреби у проведенні специфічної терапії (рекомендація І, С);
• КПС рекомендовано проводити з метою оцінки ефективності виконаної специфічної терапії (рекомендація ІІа, С);
• КПС необхідно проводити з метою підтвердження клінічного погіршення стану та як основу для оцінювання ефективності посилення та/чи призначення комбінованої терапії (рекомендація ІІа, С).

У 1975 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) представила світу класифікацію ЛГ, відповідно до якої виокремлювали первинну та вторинну ЛГ. Ця класифікація і досі є актуальною та використовується зокрема і в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду. Однак, важливо розуміти, що за сучасним визначенням ЛГ — не хвороба і навіть не низка хвороб, а група захворювань та патофізіологічних станів, при яких підвищується тиск ЛА. У 1998 р. на Всесвітньому симпозіумі з ЛГ представили сучасну класифікацію ЛГ за групами, відповідно до якої ЛГ класифікують на 5 видів захворювань, з якими вона асоційована (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація ЛГ за групами

Алгоритм діагностики ЛГ базується на неінвазивних методах діагностики, зокрема метод ехокардіографічного дослідження (ехоКГ) є методом вибору, який дозволяє оцінити ймовірність ЛГ. За відсутності ймовірності ЛГ та факторів ризику ЛАГ або ХТЕЛГ цим пацієнтам діагноз ЛГ не підтверджується. Однак у осіб, в яких результати проведення ехоКГ свідчать про наявність ЛГ, рекомендовано розглянути можливість проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця та/чи комп’ютерно-томографічної (КТ) ангіографії (рис. 2) [2]. У тому разі, якщо у пацієнтів наявні КТ-ознаки ХТЕЛГ, рекомендовано направити його на лікування до спеціалізованого центру з лікування ЛГ.

Рисунок 2. Алгоритм діагностики ЛГ

ЕКГ — електрокардіографія; DLCO — дифузійна здатність легень; ПЕКТ — позитронна емісійна КТ; СКТ — спіральна КТ; ОФЕКТ — однофотонна емісійна комп’ютерна томографія.

Лікування ЛГ зазвичай не потребує специфічної терапії, винятком є пацієнти першої групи, тобто пацієнти із наявними ЛАГ та ХТЕЛГ, відповідно до класифікації ЛГ за групами (рис. 3) [3]. Основні цілі лікування хворих на ЛАГ:

• запобігти прогресуванню захворювання;
• підвищити виживаність пацієнтів;
• поліпшити якість життя пацієнта;
• підтримка хорошої функції лівого шлуночка.

Далі учасники Конференції перейшли до засідання, на якому розглянули основні результати наукових робіт 2020 р., зокрема обговорювали результати п’яти досліджень:

• Роль стратифікації ризику ускладнень у пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST у різні терміни від початку захворювання.
• Мультиспіральна комп’ютерна томографія в оцінці динаміки коронарного атеросклерозу: дані трирічного спостереження у пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (stemi) та стентування коронарних артерій.
• Ефективність кардіореабілітаційних заходів у пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, при спостереженні протягом трьох років.
• Прогнозування трансформації міокардиту в дилатаційну кардіоміопатію на основі вивчення імунологічних біомаркерів та показників структурно-функціонального стану серця.
• Серцево-судинні ускладнення при проведенні протипухлинного лікування в онкологічних хворих.

Сучасний підхід до діагностики та лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ)

Після оголошення результатів найвизначніших досліджень у галузі кардіології присутні перейшли до розгляду теми «Ведення пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП), згідно з алгоритмом ABC», яку висвітили у спільній доповіді професор Олег Сичов, доктор медичних наук, голова Громадської організації «Всеукраїнська асоціація аритмологів України», та професор Олексій Ханюков, завіду­вач кафедри внутрішньої медицини Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук. При розгляді теми ФП необхідно враховувати два важливі питання, по-перше, це поширеність ФП у популяції, по-друге — ризики, асоційовані з ФП, оскільки саме ці два фактори зумовлюють і соціальне, і медичне навантаження. Як відомо, ФП — найпоширеніша аритмія у світі, частота якої становить 0,5% у популяції та зростає з віком. Так, дані літератури свідчать, що в осіб віком <60 років поширеність ФП становить близько 1%, тоді як старше 60 років — 5%, старше 75 років — >10% відповідно. За оцінками експертів, у США ФП наявна у понад 2,3 млн осіб, в Європі — у >4,5 млн осіб. Крім того, ФП є складною проблемою охорони здоров’я, оскільки вона не лише головна причина кардіоемболічних інсультів у хворих з артеріаль­ною гіпертензією (АГ), а й пов’язана із двократним підвищенням ризику розвитку інфаркту міокарда [4, 5].

Рисунок 3. Лікування пацієнтів із ЛГ

Відповідно до останньої редакції гайдлайну ESC/EACTS 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів із ФП, робоча група зазначає на важливості дотримання нового підходу до менеджменту пацієнтів цієї групи, а також призначення антикоагулянтної терапії. Підхід АВС (Atrial fibrillation Better Care) — краща медична допомога при ФП, що передбачає три основні елементи ведення пацієнтів із ФП: A (Anticoagulation/Avoid stroke) — антикоагулянтна терапія та профілактика інсульту, B (Better symptom management) — кращий контроль симптомів та C (Cardiovascular and Comorbidity optimization) — оптимізація контролю ССЗ та коморбідних станів, включно із факторами ризику (рис. 4).

Рисунок 4. АВС-підхід менеджменту пацієнтів із ФП

НОАК — нові оральні антикоагулянти; АВК — антагоністи вітаміну К; TTR — час перебування в терапевтичному вікні (time in therapeutic range).

Відповідно до нового підходу, перший крок алгоритму менеджменту пацієнтів із ФП полягає у визначенні групи ризику пацієнта. Тобто визначення пацієнтів низького ризику, які не потребують призначення антикоагулянтної терапії. Наступний крок «В» полягає у призначенні оральних антикоагулянтів (ОАК) особам із балами за CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків та ≥3 — у жінок, і третій крок «С» полягає у виборі ОАК, НОАК або АВК [6] (рис. 5). При аналізі необхідності призначення антикоагулянтної терапії рекомендовано застосовувати підхід, заснований на визначенні факторів ризику у пацієнта за допомогою оцінки за шкалою CHA2DS2-VASc. Так, якщо пацієнт має низький ризик (бали за CHA2DS2-VASc 0 у чоловіків та 1 — у жінок), призначення антикоагулянтної терапії йому не рекомендовано, якщо ж пацієнт має високий ризик (бали за CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків та ≥3 — у жінок) — рекомендовано розглянути призначення НОАК (або АВК при нормальному TTR).

Рисунок 5. Тактика профілактики тромбоемболічних ускладнень при ФП

На завершення О. Ханюков детально зупинився на концепції upstream-терапії (від англ. upstream — проти течії) — підхід лікування, який полягає у профілактиці розвитку та рецидивування ФП шляхом призначення препаратів, дія яких спрямована на запобігання/уповільнення ремоделювання міокарда внаслідок АГ, серцевої недостатності, процесів запалення та фіброзу. Тобто upstream-терапія перш за все спрямована проти течії захворювання, що, відповідно, сприяє розвитку морфологічних і електрофізіологічних змін, які є субстратом розвитку та прогресування ФП (рис. 6).

Рисунок 6. Концепція upstream-терапії

іАПФ —; БРА —; ПНЖК — поліненасичені жирні кислоти; ЦД — цукровий діабет; РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система.

Професор Марина Долженко, заслужений лікар України, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики, доктор медичних наук, віце-президент Всеукраїнської громадської організації «Асоціація фахівців з ехокардіографії», член Європейського товариства кардіологів і Європейської академії природничих наук, виступила з проблемною доповіддю «Гендерні особливості в менеджменті хворих з реваскуляризацією міокарда в «постковідну еру»». Пандемія COVID-19 внесла корективи не лише в життя та устрій суспільства, а й значно відобразилася на практичній діяльності лікарів усіх спеціальностей. І сьогодні постало серйозне питання щодо менеджменту кардіологічних пацієнтів, оскільки тепер наявні не лише ССЗ та коморбідна патологія, а й починає з’являтися такий термін, як «постковід», під яким клініцисти розуміють наслідки перенесеного COVID-19, що, відповідно, значно погіршує клінічний перебіг ССЗ. Фактором ризику інфікування або більш ускладненого перебігу COVID-19 є, як відомо, стать. Так, результати деяких досліджень свідчать про те, що серед чоловічої популяції наявні вищі показники інфікування SARS-CoV-2 порівняно з жінками [7]. Наявні й біологічні відмінності між чоловіками та жінками, які пов’язані з тим, як організм бореться з інфекційним агентом. Так, статеві відмінності, такі як хромосоми і статеві гормони, можуть впливати на те, як імунна система людини реагує на патоген.

Біологічні відмінності:

• загалом жінки здатні на сильнішу імунну відповідь на інфекцію/вакцинацію;
• розповсюдженість рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)-2 набагато вища у чоловіків, що може спричиняти легке потрапляння вірусу до клітин організму;
• Х-хромосоми мають у своєму складі більшу кількість генів, пов’язаних саме з імунною системою;
• естрогени можуть відігравати захисну роль шляхом пригнічення гострої фази імунної відповіді, що призводить до підвищення вивільнення цитокінів;
• деякі важливі імунні клітини мають рецептори до естрогенів;
• деякі дані свідчать про те, що введення естрогенів асоційоване зі зростанням загальної імунної відповіді у мишей.

Однак ці дані недостовірні, оскільки відсутні очевидні гендерні відмінності у співвідношенні осіб, інфікованих SARS-CoV-2. Серед пацієнтів із COVID-19 чоловіча стать асоційована лише з ризиком госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної терапії та смерті, що ймовірно, пов’язано зі способом життя, а не з більшою тропністю вірусу. Зокрема, куріння, вживання алкоголю, які частіше відзначають у чоловіків, можуть пояснити загальний показник вищої смертності серед чоловічої популяції. Таким чином, групами ризику розвитку постковідного синдрому є загальноприйняті фактори інфікування і тяжчого перебігу COVID-19, включно з віком пацієнта >50 років, більш ускладненим перебігом захворювання (тяжка форма), супутній цукровий діабет, ожиріння, ССЗ та інсульт в анамнезі.

Відповідно до сучасних міжнародних гайдлайнів, постковідний синдром визначається як дебют мультисиндромального клінічного стану, який виникає на основі наявних базових хронічних захворювань після перенесеного COVID-19. Основні симптоми є неспецифічними і включають:

• найчастіші симптоми:

− задишка, втома, кашель, артралгія, біль у грудній порожнині;

− порушення когнітивних функцій, депресія, міалгія, голов­ний біль, лихоманка, відчуття серцебиття.

• тяжкі симптоми (наявні рідко):

− кардіоваскулярні: запалення міокарда, дисфункція лівого шлуночка;

− респіраторні: порушення функції легень;

− ниркові: гостре ураження нирок;

− дерматологічні: висипка, алопеція;

− неврологічні: порушення смаку та нюху, порушення сну, пошкодження когнітивних функцій, порушення пам’яті;

− психіатричні: депресія, тривожність, зміни настрою.

Крім того, сьогодні виокремлюють постковідний синдром та новий синдром, так званий long COVID, різниця між якими полягає у тому, що постковідний синдром — це патологічний стан після перенесено COVID-19, при якому SARS-CoV-2 в організмі пацієнта вже не виявляється, але сукупність спричинених ним пошкоджень органів і систем завдає значної шкоди здоров’ю людини, що розтягнуто в часі внаслідок порушень репаративної регенерації. У свою чергу, long COVID-синдром — хронічна інфекція, перебіг якої проходить із ремісіями, перемежованими із загостреннями, і відрізняється від постковідного синдрому збереженням SARS-CoV-2 в організмі після гострого періоду COVID-19 [8].

Список використаної літератури:

• 1. Galiè N., Humbert M., Vachiery J.-L. et al. (2015) 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J., 37(1): 67–119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.
• 2. Kiely D.G., Levin D.L., Hassoun P.M. et al. (2019) Pulm. Circ., 9(3): 2045894019841990. doi: 10.1177/2045894019841990.
• 3. Kiely D.G., Elliot С.А., Sabroe І. et al. (2013) Pulmonary hypertension: diagnosis and management. BMJ, 346: f2028.
• 4. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. (1991) Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 22(8): 983–988. doi: 10.1161/01.str.22.8.983.
• 5. Soliman E.Z., Safford M.M., Muntner P. et al. (2014) Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction. JAMA Intern. Med.,174(1): 107–114. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.11912.
• 6. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. (2020) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J., ehaa612 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612).
• 7. Zheng H., Tan J., Zhang X. et al. (2020) Impact of sex and age on respiratory support and length of hospital stay among 1792 patients with COVID-19 in Wuhan, China. Br. J. Anaesth., 125(4): e378–e380. doi: 10.1016/j.bja.2020.07.001.
• 8. Venkatesan P. (2021) NICE guideline on long COVID. Lancet, Jan. 13. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00031-X.