Відкриття ревматологічної школи
Роботу ревматологічної школи розпочав Володимир Коваленко, доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України, який привітав учасників школи та зазначив, що ревматологія є широкою медичною галуззю, яка охоплює порушення імунного статусу, системний запальний процес та ураження різних органів і систем організму. Тому, безумовно, на першому місці у менеджменті пацієнтів цього профілю — командний мультидисциплінарний підхід у питаннях діагностики та лікування ревматологічних захворювань (РЗ), що забезпечує позитивний результат терапії.
Олена Гарміш, кандидат медичних наук, у своїй доповіді зупинилася на актуальній темі в умовах пандемії COVID-19, а саме — лікуванню SARS-CoV-2-асоційованої пневмонії у пацієнтів ревматологічного профілю. Спікер зазначила, що епідеміологічна ситуація поширення COVID-19 ускладнюється відсутністю ефективного етіотропного лікування захворювання, а протоколи терапії постійно змінюються. Тому рекомендації, які будуть надані ревматологами під час Ревматологічної школи, засновані здебільшого на власному досвіді спікерів щодо менеджменту пацієнтів з РЗ, інфікованих SARS-CoV-2. Хоча дані свідчать, що SARS-CoV-2 характеризується вибірковим та агресивним ставленням до пацієнтів із коморбідною патологією, досі відсутні докази того, що пацієнти з РЗ піддаються вищому ризику інфікування SARS-CoV-2 та мають несприятливий прогноз захворювання, порівняно з пацієнтами без РЗ.
Європейська антиревматична ліга (European League Against Rheumatism — EULAR) відповіла на пандемію COVID-19, випустивши гайдлайн, в якому містяться поради щодо менеджменту пацієнтів із РЗ, але в документі рекомендації з менеджменту є загальними та не містять конкретних рекомендацій (Landewé R.B. et al., 2020). Так, у документі зазначено, що діагностика та лікування SARS-CoV-2-асоційованої пневмонії у пацієнтів із РЗ є обов’язком спеціаліста з лікування COVID-19, такого як пульмонолог, терапевт або спеціаліст із інфекційних захворювань, що залежить від локальних протоколів закладу, до якого госпіталізовано пацієнта, інфікованого SARS-CoV-2. Однак, враховуючи те, що ревматолог є спеціалістом, який відповідає за призначення імуносупресивних препаратів, він повинен брати участь при менеджменті пацієнтів із РЗ та COVID-19, включно з прийняттям рішення щодо доцільності продовження/відміни та відновлення прийому імуносупресивної та біологічної терапії. Так, у гайдлайні зазначено, що якщо у пацієнта з РЗ наявний легкий перебіг коронавірусного захворювання, будь-які зміни базисної терапії необхідно обговорювати в кожному окремому випадку, що перекладає всю відповідальність із фахівця з COVID-19 на лікаря-ревматолога. Відповідно, лікарі-ревматологи повинні бути в курсі всіх наявних даних щодо COVID-19, діагностики захворювання та сучасних можливостей надання допомоги пацієнтам.
Андрій Рибак, завідувач кабінетом комп’ютерної томографії, лікар-рентгенолог, виступив із доповіддю «Візуалізація змін у легенях при SARS-CoV-2-асоційованій пневмонії». На сьогодні рекомендованим методом діагностики COVID-19 є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Однак результати останніх досліджень свідчать, що ПЛР має чутливість у межах 60–71% для діагностики COVID-19, тоді як комп’ютерна томографія (КТ) демонструє 86–98% чутливість і може бути альтернативним методом діагностики, особливо при ПЛР-негативних результатах. Відповідно до цього твердження, групою дослідників з Голландського радіологічного товариства щодо боротьби з COVID-19 (COVID working group of the Dutch Radiological Society) була розроблена стандартизована система класифікації пацієнтів із підозрою на COVID-19 — CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System). Ця система розроблена для пацієнтів із помірним — високим ступенем тяжкості захворювання та базується на даних обстежень КТ. Рівень підозри на COVID-19 оцінюється від дуже низького — CO-RADS 1, до дуже високого — CO-RADS 5, а ступінь тяжкості та стадію захворювання визначають з урахування коморбідної патології та диференційного діагнозу (табл. 1) (COVID working group of the Dutch Radiological Society, 2020; Bai H.X. et al., 2020).
Таблиця. Класифікація CO-RADS
| CO-RADS | |||
|---|---|---|---|
| Ступінь | Ризик | Результати КТ-обстеження | Характеристика |
| CO-RADS 1 | Немає | Результати нормальні або наявна неінфекційна патологія | Наявність COVID-19 є малоймовірною. Дані КТ-обстеження відповідають нормі або є дані, які свідчать про наявність неінфекційного запалення, такого як серцева недостатність, саркоїдоз, гістоплазмоз, злоякісне новоутворення, інтерстиціальна пневмонія чи фіброзна неспецифічна інтерстиціальна пневмонія |
| CO-RADS 2 | Низький | Наявна патологія, яка відповідає інфекційному запаленню, відмінному від COVID-19 | Рівень підозри на інфікування COVID-19 є низьким. Результати КТ-обстеження мають ознаки інших інфекційних захворювань, таких як типовий бронхіоліт із симптомом «дерево в нирках» («Tree-in-bud sign») і потовщенням стінок бронхів, туберкульоз. Відсутні типові ознаки COVID-19 |
| CO-RADS 3 | Середній | Наявність COVID-19 не встановлена | Патологія на КТ-зображеннях свідчить про наявність інфекційного захворювання, такого як бронхопневмонія, пневмонія, септичні емболії із симптомом «матове скло», однак немає підтверджених даних, що вони стосуються COVID-19 |
| CO-RADS 4 | Високий | Наявна підозра на COVID-19 | Рівень підозри на COVID-19 є високим, він базується на наявних КТ-ознаках, однак вони не є специфічними для COVID-19:
|
| CO-RADS 5 | Дуже високий | Типова COVID-19 | Дифузні ділянки помутніння за типом «матове скло» та ущільнення |
| CO-RADS 6 | Позитивний результат ПЛР + | Позитивний результат ПЛР та двобічні ділянки помутніння за типом «матове скло» | |
Лариса Мороз, доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді розповіла про власний досвід курації пацієнтів із COVID-19 та детально висвітила сучасні можливості надання допомоги при SARS-CoV-2-асоційованій пневмонії. Наявні дані свідчать, що SARS-CoV-2 виявляє тропізм до клітин людини, які мають рецептор до ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)-2. Інфікування SARS-CoV-2 починається у верхніх дихальних шляхах, далі вірус поширюється на нижні дихальні шляхи, де вражає епітеліальні клітини, особливо пневмоцити ІІ типу. Крім пневмоцитів, АПФ-2 експресують клітини кишечнику, нирок і печінки, відповідно, ці органи також можуть бути мішенями SARS-CoV-2. Внаслідок ураження легеневої тканини розвивається вірусна пневмонія та гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). Реплікація вірусу запускає гіперзапальний синдром, який супроводжується розвитком цитокінового шторму.
Найпоширенішими симптомами, які супроводжують COVID-19, є лихоманка, втрата апетиту, підвищена втомлюваність, аносмія, задишка, кашель та міалгія (рис. 1). Легені є основним органом — мішенню SARS-CoV-2, що пояснюється наявністю значної кількості рецепторів АПФ-2. Відповідно, при інвазії вірусом значно підвищується ризик розвитку фіброзу легень. Так, дані свідчать, що у 30–50% випадків інфікування SARS-CoV-2 наявний розвиток фіброзу легень. Іншим поширеним симптомом, який супроводжує COVID-19, є розвиток коагулопатії (Ciceri F. et al., 2020). Так, у інфікованих пацієнтів характерним є розвиток запальної реакції та мікросудинного тромбозу в легенях, що значно підвищує ризик ускладненого перебігу COVID-19, включно із розвитком інфаркту міокарда та венозного тромбозу (рис. 2). Таким чином SARS-CoV-2 має здатність впливати на розвиток ГРДС, фіброзу легень, втрати м’язових функцій, стенокардії, аритмії, еритроцитурії, протеїнурії, виключенням функції Т-лімфоцитів. Крім того, сьогодні відомо, що вірус може впливати також на частини мозку, які контролюють кардіореспіраторну систему. Далі спікер детально зупинилася на сучасних аспектах діагностики та лікування COVID-19. Так, лабораторна діагностика, перш за все, залежить від часу збору матеріалу, тобто чим раніше здійснено збір, тим вища вірогідність отримання позитивних результатів ПЛР-тестування. Другим важливим фактором, який впливає на якість отриманих діагностичних результатів, є якість матеріалу, якими здійснюється збір матеріалу.
Професор Дмитро Рекалов виступив із доповіддю «Хронічний та гострий біль у ревматології: ефективні раціональні рішення», в якій він детально зупинився на проблемі хронічного больового синдрому (ХБС) у пацієнтів ревматологічного профілю. Больовий синдром є однією з найбільших проблем системи охорони здоров’я і адекватний менеджмент болю й досі залишається невирішеним завданням в усьому світі. Сьогодні хронічний біль вважається окремим незалежним захворюванням, так, у Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду, ХБС виділено в окрему нозологію з новими визначеннями та специфіками.
Фізіологія болю в широкому сенсі — це попереджувальний сигнал про порушення, що виникають в організмі, що відкриває шлях до діагностики та лікування багатьох захворювань. У цьому сенсі біль — важливе і корисне відчуття. Це визначення стосується не лише сфери патології, а й повсякденного життя людини, коли больове відчуття запобігає і захищає від зовнішніх впливів (вогонь, окріп тощо). Біль може мати різні характеристики, від стріляючого до пульсуючого та ріжучого, а також хронічного чи періодичного. Усі існуючі характеристики болю є вкрай важливими для визначення першопричини його розвитку з метою створення стратегії для подальшого лікування. Одним із найістотніших факторів у розумінні цього феномену є класифікація болю на гострий і хронічний.
В останні роки особливу увагу фахівців охорони здоров’я привертає ХБС, оскільки він впливає на соціальну сферу життя пацієнта, включно із впливом на якість життя, та є причиною ранньої інвалідизації пацієнтів. Крім того, менеджмент ХБС, крім усього іншого, є й етичною проблемою. Результати нещодавно проведеного дослідження продемонстрували, що ефективна терапія ХБС сповільнює зниження когнітивних функцій у осіб похилого віку, зокрема, анальгезія пов’язана з більш сповільненим зниженням психічного статусу пацієнтів (Pan X. , 2020). ХБС впливає на всі сфери життя пацієнта, включно з настроєм і взаємовідносинами у сім’ї, та є однією з ключових причин непрацездатності у світі.
Сьогодні людство живе в умовах пандемії COVID-19, що ще більше ускладнює менеджмент больового синдрому. Так, результати нещодавно проведеного опитування, опубліковані в соціальних мережах у травні 2020 р., продемонстрували, що після 2 міс періоду ізоляції та соціального дистанціювання, пов’язаних із COVID-19, значно підвищився рівень тривожності, депресії, порушень сну та проявів больового синдрому. При цьому більшість пацієнтів повідомляли про погіршення симптоматики саме під час карантинного режиму. І хоча загальний стрес, пов’язаний із пандемією, є очевидною причиною погіршення самопочуття пацієнтів, такі додаткові фактори, як труднощі у доступі до медичної допомоги та додаткових методів обстеження, а також відсутність специфічних лікарських препаратів, можуть також відіграти важливу роль у розвитку цих симптомів. Депресія, тривога, страх, соціальне відторгнення та неадекватна анальгезія — основні фактори, пов’язані із хронізацією болю. Відповідно до цього, пацієнти з ХБС потребують надання спеціалізованої медичної допомоги, включно з можливістю швидких методів анальгезії, соціальної підтримки та терапії без рецепта.
Список використаної літератури
- Bai H. X., Hsieh B., Xiong Z. et al. (2020) Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology, Mar. 10 (https://doi.org/10.1148/radiol.2020200823).
- Ciceri F., Beretta L., Scandroglio A.M. et al. (2020) Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. J. Austral. Acad. Critical Care Med., 22(2): 95–97.
- COVID working group of the Dutch Radiological Society (2020) COVID-19 CORADS classification. Radiology assistant, Mar. 25.
- Lazzerini Р.Е.., Boutjdir М., Capecchi Р.L. (2020) COVID-19, Arrhythmic Risk, and Inflammation. Circulation;142:7–9. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047293.
- Landewé R.B., Machado P.M., Kroon F. et al. (2020) EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2. Ann. Rheum. Dis., 79(7): 851–858. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217877.
- Pan X., (2020) Pain management and cognitive function among older adults: an exploratory study of the China Health and Retirement Longitudinal Study. Aging. Clin. Exp. Res., 32(12): 2611–2620. doi: 10.1007/s40520-020-01491-6.
Анна Хиць
