Оцінка якості життя пацієнтів із пептичною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки у поєднанні з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2-го типу за наявності токсигенних (cagA+, vacA+) штамів Helicobacter pylori

Вступ

Пептична виразка (ПВ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) — одна з найпоширеніших хвороб органів травлення. Впродовж останніх трьох десятиліть погляди на етіологію та патогенез цього захворювання істотно змінилися (Харченко Н.В. та співавт., 2015; Matsuo Y. et al., 2017).

Інфікованість токсигенними (cagA+/vacA+) штамами Helicobacter pylori (H. pylori) обтяжує перебіг хронічної гастродуо­денальної патології (ПВ шлунка та ДПК) та спричиняє підвищення серцево-судинного ризику, а саме атеросклерозу, артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (Figura N. et al., 2014; Кушнір І.Е. та співавт., 2015; Палій І.Г., Заїка С.В., 2015; Ткач С.М. та співавт., 2015; Козирєва Т.Є., 2016). Ризик інфікування H. pylori зростає і при цукровому діабеті (ЦД) 2-го типу, оскільки гіперглікемія спричиняє розвиток H. pylori-інфекції, вплив якої на хронічне запалення, гомеостаз лептину і греліну та секрецію інсуліну може призводити до підсилення інсулінорезистентності та прогресування ЦД 2-го типу (Сірчак Є.С., Пацкун С.В., 2017). Виявлено прямий патогенетичний зв’язок між токсигенними (cagA+/vacA+) штамами H. pylori у хворих на ПВ шлунку та ДПК та АГ і ЦД 2-го типу.

У зв’язку з високою резистентністю H. pylori є обґрунтованим призначення пробіотиків у комбінації з різними схемами ерадикаційної терапії з урахуванням наявності генів сagA, vacA H. pylori-інфекції (Noh H.M. et al., 2016; Chey W.D. et al., 2017), що дозволить підвищити ефективність лікування. Застосування пробіотичних штамів Saccharomyces boulardii, Lactobacillus, Bifidobacterium сприяє зниженню адгезії H. pylori до епітеліоцитів шляхом пригнічення її росту та інактивації рецепторів NFκB до інфекції.

Мета — оцінити вплив токсигенних (cagA+, vacA+) штамів H. pylori на якість життя пацієнтів із ПВ шлунка та ДПК у поєднані з АГ і ЦД 2-го типу.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 144 пацієнти, які надали згоду на участь у дослідженні й розподілені на групи:

• 1-ша — 13 хворих на хронічний неатрофічний гастрит (ХНАГ), асоційований з H. pylori, без АГ та ЦД 2-го типу;
• 2-га — 11 хворих на ХНАГ, асоційований з H. pylori, у поєднанні з АГ та ЦД 2-го типу;
• 3-тя — 53 хворих на ПВ шлунка (n=33) та ДПК (n=20) без АГ та ЦД 2-го типу;
• 4-та — 67 хворих на ПВ шлунка (n=39) та ДПК (n=28) у поєднанні з АГ та ЦД 2-го типу.

Для верифікації діагнозу ХНАГ, ПВ шлунка та ДПК проводили фіброгастродуоденоскопію за допомогою апарата «GIF-Q40» («Olympus», Японія) з прицільною біопсією згідно із загальноприйнятою методикою. Діагностику H. pylori проводили за допомогою швидкого уреазного тесту з біопсійним матеріалом, постановки полімеразної ланцюгової реакції з біоптатом та уреазного дихального тесту з використанням тест-системи «ХЕЛИК^®» («АМА», Росія) з індикаторними трубками. ДНК H. pylori виділяли з біоптатів слизової оболонки з антрального відділу шлунка з використанням спеціальних наборів для виділення ДНК. Гени cagA і vacA H. pylori у біоптатах визначали за допомогою наборів реагентів «Хеликопол» («ЛИТЕХ», Росія).

Для лікування залучено 60 хворих на ПВ шлунка та ДПК, асоційовану з токсигенними (cagA+, vacA+) штамами H. pylori, у поєднанні з АГ і ЦД 2:

• 4А-підгрупа — 15 пацієнтів із вперше виявленою ПВ шлунка та ДПК, які отримували традиційну антихелікобактерну терапію (езомепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1 г 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу впродовж 10 днів);
• 4Б-підгрупа — 15 пацієнтів, яким призначали різні схеми антихелікобактерної терапії, враховуючи неефективність поперед­ньої ерадикації: вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на добу + езомепразол 20 мг 2 рази на добу + тетрациклін 500 мг 4 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу впродовж 10 днів (квадротерапія);
• 4В-підгрупа — 15 пацієнтів, які отримували езомепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1 г 2 рази на добу протягом 5 днів + езомепразол 20 мг 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + тинідазол 500 мг 2 рази на добу впродовж наступних 5 днів (послідовна терапія);
• 4Г-підгрупа — 15 пацієнтів, які отримували езомепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1 г 2 рази на добу + фуразолідон 200 мг 4 рази на добу впродовж 10 днів (терапія «порятунку»).

З метою підвищення ефективності ерадикаційної терапії 31 пацієнту до зазначених антихелікобактерних схем лікування додавали комбінований пробіотик, який містив Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Enterococcus faecium, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus salivarius, по 1 саше 2 рази на добу впродовж 1 міс.

Контроль ефективності ерадикації проводили через 4 тиж після завершення лікування інгібіторами протонної помпи та антибактеріальними засобами за допомогою уреазного дихального тесту з використанням тест-системи «ХЕЛИК^®» з індикаторними трубками («АМА», Росія) та імунохроматографічних тест-систем для виявлення антигену H. pylori у фекаліях «CITO TEST^® H. Рylori Ag» («Pharmasco», Україна).

Діагностику проводили згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у дорослих», затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 03.09.2014 р. № 613, Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією, затвердженим наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384, рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією Європейського товариства з артеріальної гіпертензії/Європейського товариства кардіології (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology — ESH/ESC) 2013 р., Уніфікованим клінічним протоколом первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2 типу», затвердженим наказом МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 (МОЗ України, 2012а; 2012б; 2014; Mancia G. et al., 2013).

Критерії включення у дослідження: пацієнти чоловічої та жіночої статі віком >18 років із верифікованою ПВ шлунка та ДПК, асоційованою з токсигенними (cagA, vacA) штамами H. pylori, у тому числі поєднаною з АГ І–ІІ ступеня, І–ІІ стадії, ЦД 2-го типу легкого та середнього ступеня тяжкості, субкомпенсованого та компенсованого.

Якість життя пацієнтів оцінювали за допомогою опитувальника SF-36. Обчислення результатів проводили шляхом параметричних та непараметричних методів дослідження (коефіцієнт Стьюдента (р), Пірсона (χ²), довірчий інтервал (ДІ), коефіцієнт кореляції Пірсона (r)). Вірогідності різниці між отриманими даними оцінювали за коефіцієнтом Стьюдента (t). За вірогідну приймали різницю при р<0,05.

Результати та їх обговорення

При оцінці розповсюдженості штамів H. pylori генотип сagA+vacA+ спостерігали у 3 (23,08%) і 7 (63,64%), сagA+vacA– — у 4 (30,77%) і 1 (9,09%), сagA–vacA+ — у 6 (46,15%) і 3 (27,27%) хворих на ХНАГ і ХНАГ із АГ і ЦД 2-го типу відповідно. Отже, генотип сagA+vacA+ у хворих на ХНАГ із АГ і ЦД 2-го типу спостерігається у 2,3 раза частіше. Водночас генотипи сagA+vacA– та сagA–vacA+ виявляли частіше у хворих на ХНАГ без супровідної патології — у 4 та 2 рази відповідно. Комбінації сagA–/vacA– у обох групах хворих на ХНАГ не виявлено. Серед 53 хворих на ПВ шлунка та на ПВ ДПК без супровідної патології частота різних генотипів H. pylori становила: cagA+vacA+ — 52,83%, cagA+vacA– — 9,43%, cagA–vacA+ — 28,31%, cagA–vacA– — 9,43%, серед 67 хворих на ПВ шлунка та ПВ ДПК у поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу — cagA+vacA+ — 32,84%, cagA+vacA– — 13,43%, cagA–vacA+ — 42,28%, cagA–vacA– — 10,45% (табл. 1).

Таблиця 1. Поширеність токсигенних (cagA, vacA) штамів H. pylori в обстежених хворих, %

Однак стан якості життя, який включав оцінку психічного та фізичного здоров’я, у хворих обстежених груп був різний.

При оцінці фізичного здоров’я виявлено відмінності загального здоров’я у хворих на ПВ шлунка та ДПК з урахуванням токсигенності­ штамів H. pylori та супутньої патології. За наявності генів сagA+vacA+ (табл. 2) у хворих на ПВ шлунка та ДПК відзначається зниження фізичної активності на 38,91%, фізично-рольової активності на 27,85%, соціальної активності на 43,53%, емоційно-­рольової активності на 11,32%. За наявності генів сagA+vacA+ у хворих на ПВ шлунка та ДПК у поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу відзначаються більш суттєві відмінності (зниження фізичної активності на 48,87%, фізично-рольової активності на 39,55%, соціальної активності на 48,75%, емоційно-рольової активності на 23,57%). У групі хворих з наявністю генів сagA+vacA–/сagA–vacA+ ці показники здоров’я змінилися незначно. Загалом стан соматичного здоров’я свідчив про недостатню спроможність виконувати повсякденні фізичні навантаження.

Таблиця 2. Показники якості життя у хворих на ПВ шлунка та ДПК у поєднанні з АГ та ЦД 2-го типу, M±m

Оцінка психічного статусу показала більше зниження у хворих на ПВ шлунка та ДПК у поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу, а саме: за наявності генів сagA+vacA–/сagA–vacA+ на 16,4% та за наявності сagA+vacA+ — на 33,56%. На фоні порушення психічного здоров’я, соціальної та фізичної активності знижується загальне здоров’я (у групі хворих на ПВ шлунка та ДПК сagA+vacA+ — на 30,37%, сagA+vacA–/сagA–vacA+ — на 22,03%, у групі хворих на ПВ шлунка та ДПК у поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу сagA+vacA+ на 39,04%, сagA+vacA–/сagA–vacA+ — на 27,98%).

Таким чином, у хворих на ПВ шлунка та ДПК за наявності обох генів спостерігається внутрішня напруженість, стійке занепокоєння, що свідчить про погіршення якості життя і психологічних показників тривожності. А наявність двох токсигенних штамів H. pylori-інфекції у поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу обтяжує стан хворих на ПВ шлунка та ДПК і погіршує якість життя.

Зазначимо, що у хворих на H. pylori-асоційовану ПВ шлунка та ДПК, поєднану з АГ і ЦД 2-го типу спостерігали істотніше покращення­ якості життя при застосуванні пробіотика на тлі антихелікобактерної терапії. Після лікування фізичний статус цих пацієнтів становив 57,6±3,9 у.о. (95% ДІ 50,6–59,3), що вірогідно вище на 16,8% (р<0,05), ніж у хворих, які не застосовували пробіотик, — 49,3±2,5 у.о. (95% ДІ 45,7–52,1). Більше на 35,3% покращення психічного статусу також спостерігали у пацієнтів, які застосовували додатково пробіотик (59,2±3,0 (95% ДІ 55,2–62,1) та 43,75±2,9 у.о. (95% ДІ 40,8–45,3) відповідно; р<0,05).

Висновки

1. Генотип cagA+vacA+ H. pylori найчастіше виявлявся серед хворих на ХНАГ у поєднанні з АГ та ЦД 2-го типу (63,6%) та серед пацієнтів із ПВ шлунка та ДПК без супутньої патології (52,8%); генотип cagA+vacA– — серед пацієнтів із ХНАГ без супутніх захворювань (30,8%), а генотип cagA–vacA+ — серед пацієнтів із ХНАГ без супутньої патології (46,1%) та з ПВ ДПК за її поєднання з АГ та ЦД 2-го типу (50,0%).

2. Застосування комбінованого пробіотика (Bifidobacterium, Lactobacillus, Enterococcus) водночас із різними схемами антихелікобактерної терапії (стандартною потрійною терапією, квадротерапією на основі препаратів вісмуту, послідовною терапією, терапією «порятунку») у хворих на ПВ шлунка та ДПК у поєднанні з АГ та ЦД 2-го типу сприяє ефективному усуненню патогенетичних порушень та покращенню якості життя пацієнтів.

Список використаної літератури

• Козирєва Т.Є. (2016) Вплив інфекції Helicobacter pylori на перебіг ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу. Сучасна гастроентерол., 5(91): 28–33.
• Кушнір І.Е., Фадєєнко Г.Д., Гальчінська В.Ю. та ін. (2015) Патогенетичні аспекти розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Сучасна гастроентерол., 6: 20–26.
• МОЗ України (2012а) Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v1118282-12#Text).
• МОЗ України (2012б) Наказ МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії» (https://www.apteka.ua/article/151151).
• МОЗ України (2014) Наказ МОЗ України від 03.09.2014 р. № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки» (https://zakononline.com.ua/documents/show/32987___32987).
• Палій І.Г., Заїка С.В. (2015) Сучасні підходи до профілактики та лікування гастроентерологічних ускладнень антиагрегантної фармакотерапії (http://health-ua.com/article/4474-suchasn-pdhodi-do-proflaktiki–ta-lkuvannya-gastroenterologchnih-uskladnen-).
• Сірчак Є.С., Пацкун С.В. (2017) Поширеність Нelicobacter pylori серед пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та хронічним гастритом. Здобутки клінічної і експериментальної медицини, 2: 70–75. doi 10.11603/1811-2471.2017.v0.i2.7653.
• Ткач С.М., Левченко А.Р., Онищук Л.О. (2015) Інфекція Нelicobacter pylori і позашлункові захворювання. Сучасна гастроентерол., 6(86): 89–95.
• Харченко Н.В., Скляров Є.Я., Анохіна Г.А., Аксентійчук Х.Б. (2015) Роль порушень кишкового мікробіоценозу в розвитку гіперхолестеринемії. Сучасна гастроентерол., 5(85): 76–82.
• Chey W.D., Leontiadis G.I., Howden C.W., Moss S.F. (2017) Treatment of Helicobacter pylori infection. Am. J. Gastroenterol., 112: 212–238. doi: 10.1038/ajg.2016.563.
• Figura N., Palazzuoli A., Vaira D. et al. (2014) Cross-sectional study: cagA-positive Helicobacter pylori infection, acute coronary artery disease and systemic levels of B-type natriuretic peptide. J. Clin. Pathol., 67(3): 251–257. doi: 10.1136/jclinpath-2013-201743.
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. DOI: 10.1093/eurheartj/eht.151.
• Matsuo Y., Kido Y., Yamaoka Y. (2017) Helicobacter pylori Outer Membrane Protein-Related Pathogenesis. Toxins (Basel)., 9(3): 101. doi: 10.3390/toxins9030101.
• Noh H.M., Hong S.J., Han J.P. et al. (2016) Eradication Rate by Duration of Third-line Rescue Therapy with Levofloxacin after Helicobacter pylori Treatment Failure in Clinical Practice. Korean J. Gastroenterol., 68(5): 260–264. doi: 10.4166/kjg.2016.68.5.260.

Адреса для листування:
Буздуган Інна Олексіївна
58000, м. Чернівці, вул. Головна, 137
ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет»
Медичний консультативний центр,
кафедра внутрішньої медицини та інфекційних хвороб
E-mail: [email protected]

Одержано 28.10.2020