1 грудня 2020 р. в цифровому форматі відбувся майстер-клас «Клінічний семінар: лікування пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) та хронічною хворобою нирок (ХХН) у запитаннях та відповідях». Спікерами виступив професор Леонід Воронков, доктор медичних наук, керівник відділу серцевої недостатності Державної установи (ДУ) «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска Національної академії медичних наук (НАМН) України», голова Всеукраїнського громадського об’єднання «Українська асоціація фахівців із серцевої недостатності», та професор Дмитро Іванов, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та ниркозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика. Захід відбувся в форматі відповідей на запитання клініцистів щодо менеджменту пацієнтів із ХСН та ХХН.
Чи потрібна антикоагулянтна терапія пацієнтам із ХСН та зниженою фракцією викиду?
Показання до призначення антикоагулянтної терапії у пацієнтів із ХСН:
- Профілактика інсульту при фібриляції передсердь (ФП).
- Профілактика кардіоваскулярних подій у пацієнтів із синусовим ритмом на фоні ішемічної хвороби серця (ІХС).
- Профілактика венозних та легенево-венозних тромбоемболій у пацієнтів із гостро декомпенсованою серцевою недостатністю (СН).
Антикоагулянтна терапія показана з метою профілактики інсульту у пацієнтів із ФП. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (The European Society of Cardiology — ESC) 2020 р., при менеджменті пацієнта з ФП та відсутнім механічним клапаном/значним мітральним стенозом, рекомендовано оцінювати ризик виникнення інсульту за допомогою шкали CHA2DS2-VASc. За відсутності факторів ризику антитромбоцитарна терапія не рекомендована (рис. 1). Крім того, у нових рекомендаціях зазначено, що при призначенні антикоагулянтної терапії важливим для мінімізації ризику кровотеч є забезпечення часу перебування в терапевтичному вікні (time in therapeutic range — TTR) >70% для антагоністів вітаміну К (АВК) і підбір відповідної дози нових оральних антикоагулянтів (НОАК).
Також антикоагулянтна терапія показана за необхідності профілактики кардіоваскулярних подій у пацієнтів із синусовим ритмом на фоні ІХС. Відповідно до рекомендацій, цим пацієнтам рекомендовано призначення ривароксабану у низьких дозах (2,5 мг 2 рази на добу) у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (рис. 2).
Антикоагулянтна терапія також показана з метою профілактики венозних та легенево-венозних тромбоемболій у пацієнтів із гостро декомпенсованою СН. У цьому разі показано застосування еноксапарину у дозі 40 мг 1 раз на добу або фондапарину у дозі 2,5 мг 1 раз на добу.
Наскільки безпечно пацієнту з ФП застосовувати варфарин та АСК? Як перевірити ризик виникнення кровотечі?
Стратегія антитромботичного лікування при гострих/хронічних коронарних синдромах за наявності ФП має деякі особливості:
- Пацієнтам , яким проводили стентування коронарних артерій, із гострим коронарним синдромом (ГКС): рекомендовано тривале застосування НОАК. Рекомендовано поєднане застосування клопідогрелю або тикагрелору на період <12 міс. Крім того, рекомендовано застосування АСК протягом 1 міс.
- Пацієнтам із ГКС: рекомендовано тривалий прийом НОАК, після чого — застосування інгібіторів Р2Y12-рецепторів.
- Пацієнтам, яким проводили стентування коронарних артерій, з ІХС + ФП: рекомендовано тривале застосування НОАК, АСК — протягом 1 міс та інгібіторів Р2Y12-рецепторів до 6 міс.
Підтримувальна діуретична терапія: як призначати і контролювати?
Призначаючи підтримувальну діуретичну терапію, важливо оцінювати рівень біохімічних показників (електроліти та креатинін) і за потреби — скоригувати дозу діуретика через 1–2 тиж після виписки пацієнта. Крім того, важливо мати можливість коригування дози діуретика при подальшому спостереженні пацієнта.
Як безпечно припинити застосування НОАК та запобігти тромботичним ускладненням?
Відповідно до сучасних гайдлайнів, при оперативному втручанні з негайним і повним гемостазом, рекомендовано відновити НОАК через 6–8 год після операції. Хірургічні втручання з подальшим перебуванням пацієнта у стаціонарі та іммобілізацією — рекомендовано відновити НОАК через 48–72 год, упродовж яких введення низькомолекулярного гепарину (НМГ) (наприклад еноксапарин у дозі 0,5–1 мг/кг маси тіла) рекомендовано починати через 6–8 год після операції.
Які особливості лікування СН у пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда як ускладнення COVID-19?
Особливості менеджменту пацієнтів із СН, які перенесли інфаркт міокарда як ускладнення COVID-19:
- Лікування ГКС має здійснюватися за чинними стандартами — як в гострий період інфаркту міокарда, так і у постінфарктний період.
- Застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ не чинить негативного впливу на прогнози пацієнтів, інфікованих COVID-19.
- Фонове застосування статинів асоціюється з нижчим рівнем смертності серед пацієнтів, інфікованих COVID-19.
- При призначенні лікарських засобів важливо враховувати їх потенційну взаємодію з противірусними препаратами, які показані для лікування інфікованих COVID-19. Так, застосування противірусних препаратів, зокрема лопенавіру та ритонавіру, не рекомендовано поєднувати із клопідогрелем, тикагрелором, симвастатином та ловастатином. Альтернативним варіантом терапії в цьому разі може бути застосування прасугрелю. Крім того, застосування деяких статинів показано лише в обмежених дозуваннях, так терапія аторвастатином при противірусній терапії можлива лише при дозі препарату в межах не вище 20 мг, а розувастатину — не вище 10 мг.
Які особливості лікування пацієнтів із СН та дилатаційною кардіоміопатією з ФП?
Фармакотерапія пацієнта з ХСН та зниженою фракцією викиду:
- Стандартна терапія:
− іАПФ;
− сакубітрил/валсартан як альтернатива іАПФ;
− блокатор β-адренорецепторів;
− антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів;
− інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2.
- Діуретик — у разі схильності до затримки рідини.
- Додатково (за наявності показань) рекомендоване призначення івабрадину та дигоксину.
Анна Хиць
