Враховуючи сьогоднішні реалії та виклики, пов’язані з пандемією COVID-19, організатори заходу змінили підходи до проведення традиційного Ізраїльсько-українського симпозіуму, тому цьогорічний захід відбувся в онлайн-форматі, однак це не вплинуло на якість його проведення. За два дні роботи симпозіуму зареєстровано близько 1 тис. зареєстрованих учасників, прочитано близько 40 доповідей, які стосувалися найважливіших питань менеджменту пацієнтів акушерського та гінекологічного профілю, включно з проблемою антибіотикорезистентності; питань прееклампсії, акушерських кровотеч, невідкладних станів в акушерстві та гінекології тощо. Програма симпозіуму була насичена питаннями діагностики, профілактики та лікування пацієнтів акушерського та гінекологічного профілю, інфікованих COVID-19.
Критичні стани в акушерстві та гінекології
Володимир Черній, професор, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, виступив із доповіддю «Ресусцитація та інтенсивна терапія при невідкладних станах в акушерстві». Як відомо, основними критичними станами в акушерстві та гінекології є кровотечі, пре- та еклампсія, гнійно-септичні післяпологові захворювання та ятрогенні ускладнення. Важливість зазначених станів визначається тим фактом, що ці захворювання займають провідне місце у структурі материнської смертності. Відповідно до результатів дослідження MBRRACE 2012 р., основними причинами материнської смертності у світі за 2011–2013 рр. були визнані серцево-судинні захворювання, сепсис і тромбоемболія (Murphy J.F.A., 2012). З метою зниження материнської смертності доцільним є проведення аналізу станів, що несуть потенційну небезпеку для вагітних. Для характеристики таких станів було введено визначення «материнська захворюваність, що ледь не позбавила жінку життя» (near miss maternal morbidity), більш відомим терміном є «near miss», що характеризує пацієнток з органною дисфункцією, які потребували переводу до відділення інтенсивної терапії та реанімації та які б померли за відсутності відповідного лікування (Лебеденко Е.Ю., 2015). Під «near miss» необхідно розуміти небезпечну для життя подію, що відбувалася у період вагітності, пологів або протягом 42 год післяпологового періоду, яка завдяки наданню відповідної кваліфікованої медичної допомоги не призвела до смерті. Критерії стану «near miss» вперше були визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 2009 р.
Критерії стану «near miss»:
- Дисфункція серцево-судинної системи: шок, серцевий напад, тяжка гіперперфузія (лактат >5 ммоль/л >45 мг/дл), тяжкий ацидоз (рН <7,1), тривале застосування вазоактивних препаратів, серцево-легенева реанімація.
- Дисфункція респіраторної системи: гострий ацидоз, порушення дихання, тяжке тахіпное/брадипное, тяжка гіпоксемія, інтубація та вентиляція.
- Ниркова дисфункція: олігурія, яка не відповідає на введення рідини та діуретиків, тяжка гостра азотемія, діаліз при гострому ураженні нирок.
- Дисфункція коагуляції: тяжка гостра тромбоцитопенія, масивна трансфузія крові або еритроцитів (≥5 од.).
- Печінкова дисфункція: жовтяниця за наявності прееклампсії, тяжка гостра гіпербілірубінемія.
- Неврологічна дисфункція: тривала втрата свідомості або кома (≥12 год).
- Маточна дисфункція: гістеректомія внаслідок інфекції матки або кровотеча.
Поширеність материнської захворюваності та смертності зумовлює важливість створення на національному та міжнародному рівні оптимальної організації систем та груп щодо догляду за вагітними. Враховуючи те, що материнська захворюваність та смертність можуть непередбачувано виникати в будь-якому акушерському закладі, акушери та гінекологи разом із мультидисциплінарною командою фахівців повинні забезпечити безпеку надання медичної допомоги.
Олена Стасишин, доктор медичних наук, у своїй доповіді висвітлила проблему менеджменту пацієнтів акушерського та гінекологічного профілю з набутою гемофілією (НГ). Як відомо, НГ — рідкісне порушення гемостазу, що характеризується утворенням специфічних інгібіторних аутоантитіл до одного із власних факторів згортання крові. Відповідно до статичних даних, НГ є вкрай рідкісним захворюванням, частота якого підвищується з віком та становить близько 1 або 2 випадків на 1 млн населення на рік (рис. 1). Частота розвитку НГ не залежить від статі, однак у жінок дуже часто розвиток інгібіторів відзначають у післяпологовий період.
Клінічна картина НГ супроводжується розвитком спонтанних кровотеч різного ступеня тяжкості. Так, за даними реєстру EACH2, більше 70% епізодів кровотеч оцінюються як тяжкі (Baudo F. et al., 2012). Результати іншого нещодавнього дослідження свідчать, що більше 97% пацієнтів з НГ мають загрозливі для життя кровотечі (Zeitler H. et al., 2010). При цьому більшість смертельних випадків протягом першого тижня спричинені розвитком шлунково-кишкових та легеневих кровотеч, тоді як після першого тижня — внутрішньочерепними та заочеревинними кровотечами.
Відповідно до міжнародних рекомендацій, наявність інгібітора зазвичай підтверджується специфічним аналізом крові, так званим класичним тестом Бетесда чи його модифікацією Ніймегена, який виражається в одиницях Бетесда (БО/мл) або титрі Бетесда.
Лікування у разі кровотеч у хворих на НГ може стати серйозною проблемою як для лікаря, так і для самого пацієнта. Стратегія терапії НГ полягає у двох кроках, по-перше, це зупинка наявної кровотечі та, по-друге, ерадикація інгібітора (рис. 2). Сучасні гайдлайни рекомендують у разі кровотеч застосовувати «шунтові» препарати, такі як антиінгібіторний коагуляційний комплекс (aPCC) або рекомбінантний активований фактор VII (rFVIIа), свинячий концентрат фактора VIII (rFVIІІс) та фактор коагуляції плазми крові людини VIII (FVIIІл) (рис. 3) (Tiede A. et al., 2020).
Руслан Ткаченко, професор, доктор медичних наук, президент Асоціації акушерських анестезіологів України, у своїй доповіді висвітлив проблему інтенсивної терапії масивних акушерських кровотеч. Як відомо, післяпологові кровотечі є важливою проблемою галузі акушерства та гінекології, яка за статистичними даними 2015 р., була причиною понад 100 тис. смертей в розвинених країнах. Поширеність післяпологових кровотеч у світі становить близько 6% усіх вагітностей, а тяжких післяпологових кровотеч — 1,96% від усіх пологів. При цьому пріоритетною метою у боротьбі з кровотечею є саме її час, а не обсяг крововтрати. Так, за даними дослідження PROPPR 2015 р., кожна хвилина затримки між активацією «Протоколу масивної трансфузії» призводить до підвищення вірогідності смерті на 5% (Holcomb J.B. et al., 2015). Тому основною метою при менеджменті вагітних із наявною кровотечею є забезпечення максимально швидкого впровадження принципів контролю за реанімацією, а саме:
- Швидкий хірургічний гемостаз.
- Мінімізація інфузії.
- Зігрівання пацієнтки.
- Пермісивна гіпотонія.
- Переливання збалансованого співвідношення продуктів крові.
- Цільова корекція коагулопатії.
Наступним спікером виступила Ірина Жабченко, доктор медичних наук, професор, з доповіддю «COVID-19 і вагітність: світовий досвід та рекомендації». Світові дані щодо поширення COVID-19 свідчать, що вагітні схильні до підвищеного ризику інфікування на SARS-CoV-2. Цей факт прямо пов’язаний зі змінами в організмі — з вагітністю, передусім з боку дихальної та імунної систем. Наявні дані свідчать, що в умовах пандемії COVID-19 у світі достовірно збільшилася кількість передчасних пологів та народження дітей з недостатньою масою тіла, але зв’язок із COVID-19 поки що не доведений. Крім того, чисельні дослідження свідчать, що вагітність не є предиктором смертельного кінця при інфікуванні SARS-CoV-2, а кашель і задишка при COVID-19 відзначаються з однаковою частотою як у вагітних, так і невагітних. Відповідно до цих даних, вагітні повинні належати до особливої групи спостереження, оскільки будь-яка вірусна інфекція у період вагітності пов’язана з ризиком невиношування і передчасних пологів.
Алгоритм спостереження вагітних із COVID-19 залежить від клінічного перебігу захворювання. Так, у разі середньо-тяжкого та тяжкого перебігу коронавірусного захворювання рекомендована обов’язкова госпіталізація вагітної, тоді як при легкому перебігу COVID-19 етіотропне лікування та госпіталізація не показані. У рекомендаціях Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) 2020 р., термін та метод розродження необхідно визначати за клінічним станом пацієнтки, терміном вагітності та станом плода (Poon L.C. et al., 2020). При цьому наявність інфекції COVID-19 не є показанням для розродження. Оптимальним варіантом є проведення пологів в ізольованому приміщенні з негативним тиском, партнерські пологи заборонені. Мати та немовля повинні бути тимчасово відокремлені до отримання результатів ПЛР на SARS-CoV-2. У разі позитивних результатів ПЛР рекомендовано продовжити ізоляцію матері та дитини. Коли ж результат ПЛР негативний, новонароджений може перебувати спільно з матір’ю, за умови профілактики повітряно-крапельного розповсюдження інфекції (засоби індивідуального захисту), а також сприятливої місцевої епідситуації з розповсюдженням SARS-CoV-2.
Критерії виписки зі стаціонару:
- Нормальна температура тіла впродовж трьох днів.
- Відсутність симптомів ураження респіраторного тракту.
- Відновлення порушення лабораторних показників.
- Відсутність акушерських ускладнень.
- Дворазовий негативний результат ПЛР на SARS-CoV-2.
З урахуванням досі не доведеної вірогідності тривалого вірусоносійства, а також надзвичайно тривалої астенізації, пов’язаної з COVID-19, рекомендована організація проведення реабілітаційних заходів дистанційно з використанням телемедицини та інших інтернет-технологій. Основними напрямками програми реабілітації є відновлення функціональних можливостей дихальної системи і толерантності до фізичних навантажень, усунення порушень з боку серцево-судинної системи, профілактика психастенії та депресії, а також своєчасна діагностика та відновлення при вторинній імунній недостатності.
Список використаної літератури
- Лебеденко Е.Ю. (2015) Near miss. На грани материнских потерь. Медиабюро Статус презенс, с. 180.
- Baudo F., Collins P., Huth-Kühne A. et al. (2012) Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry. Blood, 120(1): 39–46. doi: 10.1182/blood-2012-02-408930.
- Holcomb J.B., Tilley B.C., Baraniuk S. et al. (2015) Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma. The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA, 313(5): 471–482. doi:10.1001/jama.2015.12.
- Murphy J.F.A. (2012) Mothers and babies — reducing risk through audits and confidential enquiries. Ir. Med. J., 105(7): 228.
- Poon L.C., Yang H., Kapur A. et al. (2020) Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals. Int. J. Gynaecol. Obstet., 149(3): 273–286. doi: 10.1002/ijgo.13156.
- Tiede A., Collins P., Knoebl P. et al. (2020) International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica, 105(7): 1791–1801 (https://doi.org/10.3324/haematol.2019.230771).
- Zeitler H., Ulrich-Merzenich G., Goldmann G. et al. (2010) The relevance of the bleeding severity in the treatment of acquired haemophilia — an update of a single-centre experience with 67 patients. Haemophilia,16(102): 95–101. doi: 10.1111/j.1365-2516.2008.01922.x.
Анна Хиць
