Медичне сортування пацієнтів, або тріаж, останнім часом привернуло до себе велику увагу, і це не дивно — держава виявилася не здатною належним чином виконувати свій обов’язок із забезпечення усіх громадян якісною медичною допомогою під час епідемії COVID-19. У цій ситуації лікарі знову залишилися сам на сам не тільки з класичними проблемами вітчизняної медицини, а ще і з муками вибору: кого лікувати першочергово. А якщо не лікувати (бо немає такої можливості), то як захистити себе від звинувачень у ненаданні медичної допомоги? Як відомо, щодо будь-якої проблеми існує багато точок зору. Тому хочу одразу наголосити — усе нижчевикладене стосується побудови системи захисту лікарів та лікарень від звинувачень тих, кому з причин неготовності системи охорони здоров’я до боротьби з епідемією COVID-19 не було надано належної медичної допомоги або взагалі відмовлено у госпіталізації. Це не означає, що не потрібно негайно вживати заходів до поліпшення якості надання медичної допомоги, але коли таке поліпшення настане — невідомо, а претензії та судові справи можуть чекати лікарів щоденно. Тож краще бути готовим відстояти свої права, ніж стати цапом-відбувайлом за всі системні недоліки в організації медичної допомоги у державі.
«Я вам нічого не винен!»
За давньою традицією пацієнти усі свої негативні емоції з приводу вітчизняної медицини, все своє обурення адресують тому, хто до них найближче, — лікуючому лікарю. Між тим, як у старому анекдоті, виникає бажання запитати таких пацієнтів: «А чому ви почали з нашої перукарні?».
Дійсно, якщо звернутися до базових нормативно-правових актів, то не важко встановити, що лікар не несе жодної відповідальності за недоліки системи організації надання медичної допомоги. Про це, наприклад, зазначено, як у ст. 2 Конвенції про захист прав людини й основоположних свобод, так і в Основах законодавства України про охорону здоров’я.
Відповідно до положень ст. 7 Основ законодавства України про охорону здоров’я, саме держава згідно з Конституцією України гарантує всім громадянам реалізацію їх прав у сфері охорони здоров’я шляхом:
а) створення розгалуженої мережі закладів охорони здоров’я;
б) організації та проведення системи державних і громадських заходів щодо охорони й зміцнення здоров’я;
в) фінансування надання всім громадянам та іншим визначеним законом особам гарантованого обсягу медичних послуг та лікарських засобів у порядку, встановленому законом.
У ст. 8 Основ законодавства України про охорону здоров’я також вказано, що держава гарантує безоплатне надання медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров’я за епідемічними показаннями.
Побудування системи — беззаперечно обов’язок саме держави або керівництва лікарні. Лікар, надаючи медичну допомогу, завжди обмежений можливостями самої системи. Ці обмеження існують об’єктивно й не залежать від кваліфікації лікаря та належності виконання ним своїх професійних обов’язків.
Якщо держава не дотримується власних гарантій, то до чого тут лікар? Чи винен лікар у тому, що в лікарні не вистачає кисню на всіх хворих? Ні, не винен! Чи винен лікар у тому, що на п’ять лікарів видають лише три комплекти одноразових засобів індивідуального захисту, і це на всю зміну? Ні, не винен!
За ненадання медичної допомоги, яке є наслідком незабезпечення лікаря відповідними засобами для її надання, лікаря до відповідальності притягнути неможливо.
Здоровий глузд проти героїзму
Стикаючись із системними перешкодами у своїй діяльності, лікарі вдаються до майже героїчних вчинків задля порятунку пацієнтів. Але постає запитання: «Чи зобов’язаний лікар це робити?». Відповідь на це запитання знайти доволі легко.
У ч. 2 ст. 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я встановлено загальне правило, про яке дуже раджу не забувати, а краще золотими церковнослов’янськими літерами надрукувати на вході до кожного приймального відділення:
«Кожний пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим у будь-якому закладі охорони здоров’я за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування.»
Тобто, перш ніж розпочати героїчні вчинки, слід відкинути всі емоції та, включивши здоровий глузд, відверто відповісти на одне запитання, яке прямо сформульовано у вищенаведеній ст. 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я. Питання це таке: «Чи здатна моя лікарня забезпечити якісне лікування пацієнта відповідно до діючих стандартів?».
Якщо відповідь «ні», то і розмірковувати далі немає про що. Лікар не тільки має право, але і стає зобов’язаним відмовити пацієнту, скерувавши його до тієї лікарні, де є можливість для пацієнта отримати необхідну йому медичну допомогу. Якщо лікар, якому заздалегідь відомо, що лікарня не здатна надати належну медичну допомогу, розпочне лікування пацієнта, то такий лікар наражає себе на неприємності.
З цього приводу звертаю увагу на рішення Європейського суду з прав людини (ЄСПЛ) у справі Ксома проти Румунії (Csoma v. Romania).
У цій справі лікар розпочав надання медичної допомоги у лікарні, яка не була належним чином обладнана для забезпечення лікування пацієнтки у разі ускладнень, які були цілком прогнозованими. Коли такі ускладнення все ж таки проявилися, пацієнтку необхідно було скерувати до іншої лікарні. Унаслідок таких дій лікаря пацієнтка поскаржилася до ЄСПЛ, зазначаючи, що лікар повинен був оцінити ризики проведення процедури у міській лікарні, яка виявилася неадекватною для лікування ускладнень, що виникли. Лікар повинен був відправити її до іншої лікарні. Врешті вона стверджувала, що лікар не підготувався належним чином до боротьби з ускладненнями.
Надаючи оцінку цим аргументам, ЄСПЛ зазначив таке:
«51. Крім того, з фактів випливає, що, хоча потреба у перериванні вагітності була безперечною, у виконанні процедури не було надзвичайної невідкладності. Отже, лікар не мав обмежень у часі, які могли б виправдати його, якщо він не проводив попередніх обстежень на своєму пацієнті або не оцінював належним чином міську лікарню придатною для вирішення можливих ускладнень».
З наведеного можна зробити такі висновки.
Лікар, перш ніж розпочати надання медичної допомоги, повинен прогнозувати вірогідні ускладнення у пацієнта та враховувати можливість отримання пацієнтом медичної допомоги у разі виникнення ускладнень. Якщо ускладнення цілком прогнозовані, а можливості надати медичну допомогу у разі їх настання у лікаря немає, слід направити пацієнта до іншої лікарні, де така можливість буде забезпечена.
Виняток із цього правила може становити невідкладний стан пацієнта, який потребує негайної медичної допомоги. Про це прямо свідчить фраза, застосована у наведеному рішенні ЄСПЛ: «У виконанні процедури не було надзвичайної невідкладності» та «Лікар не мав обмежень у часі, які могли б виправдати його». Тобто, якщо такі обмеження дійсно існують, то можна говорити про відсутність вини лікаря в тому, що він розпочав надання медичної допомоги, розуміючи нездатність лікарні забезпечити якісну медичну допомогу на всіх етапах її надання.
Етичні питання
Випереджаючи звинувачення на кшталт «ви клятву давали», звернемося до головного етичного еталона лікаря — Етичного кодексу лікаря України, прийнятого Всеукраїнським з’їздом лікарських організацій та X З’їздом Всеукраїнського лікарського товариства в місті Євпаторії 27.09.2009 р. У п. 3.4 цього документа встановлено таке етичне правило:
«3.4. За винятком випадків невідкладної допомоги лікар має право відмовитися від лікування хворого, якщо впевнений, що між ним і пацієнтом відсутня необхідна взаємна довіра, коли відчуває себе недостатньо компетентним або не має у своєму розпорядженні необхідних для проведення лікування можливостей, та в інших випадках, якщо це не суперечить Клятві лікаря України. У цій ситуації лікар повинен вжити всіх заходів щодо інформування про це хворого та надати йому відповідні рекомендації.»
Як бачимо, п. 3.4 Етичного кодексу лікаря України фактично відтворює правову позицію ЄСПЛ у справі Ксома проти Румунії (Csoma v. Romania), про яку йшлося вище: за винятком невідкладних ситуацій лікар має відмовитися від надання медичної допомоги, якщо розуміє, що його заклад охорони здоров’я не зданий забезпечити якісне медичне обслуговування.
Тобто відмовити пацієнту у разі неможливості забезпечити якісну медичну допомогу не тільки відповідає вимогам закону, а й є цілком етичним.
Олег Юрійович Юдін,
адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
