Фібриляція передсердь: комплексний підхід до менеджменту пацієнтів у світлі останніх міжнародних рекомендацій

Зі словами привітання до присутніх звернувся модератор заходу Олег Сичов, доктор медичних наук, завідувач відділу аритмій серця Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», зазначивши, що пандемія COVID-19 внесла корективу в проведення медичних заходів, і цьогорічна SPAF-академія вперше проводиться в онлайн-форматі. Одним із основних питань, якому присвячений цьогорічний захід, є комплексний підхід до лікування пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь (ФП), з фокусом на оновлені рекомендації 2020 р. Далі спікер приступив до першої доповіді академії «Оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Оновлені міжнародні рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery — ESC/EACTS) щодо менеджменту пацієнтів із ФП були представлені на цьогорічному конгресі, який пройшов з 29 серпня по 1 вересня 2020 р. в онлайн-форматі. Відповідно до оновленого гайдлайну, основні ризики, пов’язані з ФП, включають смертність, інсульт, дисфункцію лівого шлуночка та госпіталізацію. Про те, що ФП пов’язано з подвійним підвищенням ризику смертності від усіх причин відомо багато років, цей факт пов’язаний із наявністю у пацієнтів не лише ФП, а й коморбідної патології. Крім того, пацієнти з ФП зазвичай мають дисфункцію лівого шлуночка та серцеву недостатність, що ще більше підвищує ризик смертності у цій когорті пацієнтів. Інсульти є ще одним важливим предиктором високої смертності серед пацієнтів із ФП. Так, наявні дані свідчать, що близько 20–30% ішемічних та 10% криптогенних інсультів напряму пов’язані з ФП. І головне питання, яке повинен задавати собі клініцист, полягає у тому, чим саме характеризуються інсульти при ФП.

Дані літератури свідчать, що у 60% випадків наслідками першого ішемічного інсульту у пацієнтів з ФП є стійка інвалідизація, і у 20% — смерть. При цьому виживаність при інсульті напряму пов’язана з наявністю/відсутністю ФП. Так, результати нещодавно проведеного дослідження свідчать, що виживаність у пацієнтів без ФП протягом першого року після інсульту у два рази вища порівняно з пацієнтами, в яких інсульт виник на тлі ФП. Це пов’язано з тим, що інсульт у пацієнтів без ФП найчастіше виникає внаслідок утворення тромба у невеликих за діаметром судинах головного мозку і, відповідно, гине незначна ділянка головного мозку. У тому разі, якщо інсульт пов’язаний із ФП, тромб утворюється у вушку лівого передсердя, який далі мігрує до головного мозку і закупорює великі судини, що, відповідно, призводить до загибелі значної ділянки головного мозку. Статичні дані України свідчать, що з кожним роком у країні збільшується кількість інсультів, і провідну позицію займає саме частота ішемічних інсультів, яка, згідно з даними 2017 р., становила 119 821 випадок, а за 2019 р. — 12 065 випадків (рис. 1).

Рис. 1. Статистика захворюваності на інсульт в Україні

Враховуючи поширеність інсульту в країні, фахівці вважають важливим правильно підібраний менеджмент пацієнтів групи високого ризику з метою зменшення кількості інсультів та зниження смертності. Відповідно до оновлених рекомендацій ESC/EACTS 2020 р., запропонований новий підхід до менеджменту пацієнтів із ФП та рекомендації щодо призначення антикоагулянтної терапії.

АВС-підхід (Atrial fibrillation Better Care) — краща медична допомога при ФП, що передбачає три основні елементи ведення пацієнтів із ФП: A (Anticoagulation/Avoid stroke) — антикоагулянтна терапія та профілактика інсульту, B (Better symptom management) — кращий контроль симптомів та C (Cardiovascular and Comorbidity optimization) — оптимізація контролю ССЗ та коморбідних станів, включно із факторами ризику (рис. 2). Іншим оновленням рекомендацій є трьохетапне прийняття рішень щодо доцільності призначення нових оральних антикоагулянтів (НОАК) у реальній клінічній практиці. І першим етапом необхідно визначити, чи має пацієнт протези механічних клапанів серця або мітральний стеноз середнього ступеня тяжкості. І залежно від наявності/відсутності, визначається подальша тактика менеджменту (рис. 3).

Рис. 2. АВС-підхід менеджменту пацієнтів з ФП

АВК — антагоністи вітаміну К; TTR — час перебування в терапевтичному вікні (time in therapeutic range)

Рис. 3. Питання необхідності призначення НОАК

МНВ — міжнародне нормалізоване відношення; ОАК — оральні антикоагулянти.

Далі спікер детально висвітлив питання менеджменту пацієнтів із ССЗ під час пандемії COVID-19. Відповідно до наявних даних, особи з коморбідною патологією, такою як ССЗ, ожиріння, цукровий діабет, мають підвищений ризик тяжкого перебігу COVID-19, включно з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень, кровотеч, ДВС-синдрому. Так, за статичними даними, особи із супутнім ССЗ мають на 13,2% вищий ризик летального кінця порівняно з особами без ССЗ. У першому гайдлайні щодо менеджменту пацієнтів із COVID-19 та коморбідною патологією, датованому 26 березня 2020 р., рекомендовано здійснювати безпечний перехід із варфарину на НОАК у пацієнтів із неклапанною ФП та венозними тромбоемболіями. При цьому перехід із варфарину на НОАК доцільно також проводити з метою уникнення необхідності проведення регулярного аналізу крові та моніторингу МНВ. Хоча НОАК і потребує частого проведення аналізу крові для оцінки функції нирок протягом усього періоду лікування, все одно такий моніторинг є менш суворим та проводиться на амбулаторній ланці медичної допомоги з необхідністю порівняно з моніторингом МНВ при прийомі варфарину. Крім того, перед переведенням з варфарину на НОАК необхідно оцінити користь/ризик для кожного пацієнта. При здійсненні переходу з варфарину рекомендовано передусім оцінити користь і ризик для кожного пацієнта з підбором відповідної дози НОАК згідно з рекомендаціями щодо лікування пацієнтів із ФП (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендовані дозування НОАК

Відповідно до державного протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», редакція від 17.09.2020 № 2116, рекомендованими препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики є низькомолекулярний гепарин (НМГ). Препарат показано пацієнтам високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень та без протипоказань до призначення антикоагулянтної терапії. Пацієнтам, які мають попередні показання до проведення антикоагулянтної терапії (наприклад ФП, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця та ін.), рекомендовано продовжити антикоагулянту терапію у стандартній дозі.

Не рекомендовано здійснювати перехід із варфарину на НОАК за наявності у пацієнта:

• Протеза мітрального клапана.
• Помірного/тяжкого мітрального стенозу.
• Антифосфоліпідного синдрому.
• У період вагітності чи в період годування грудьми.
• Пацієнтам, які потребують більшого МНВ, ніж стандартний діапазон МНВ 2,0–3,0.
• При тяжкому ураженні нирок із рівнем КлКр <15 мл/хв.
• При активному онкологічному захворюванні/хіміотерапії

Підсумовуючи, О. Сичов зазначив, що запобігання розвитку тромбоемболій при ФП залишається однією з найважливіших проблем в Україні та світі. Цей факт підкреслює важливість дотримання існуючих узгоджених рекомендацій, настанов та протоколів щодо менеджменту пацієнтів із ФП, що особливо важливо в умовах пандемії COVID-19.

Олена Романова та Олег Іркін виступили зі спільною доповіддю «Обґрунтований вибір дози НОАК для пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь та супутньою патологією». Відповідно до наявних рекомендацій, вибір дози НОАК повинен ґрунтуватися не лише на оцінці ризику розвитку кардіоемболічного інсульту та кровотечі у пацієнта, а й має враховувати наявність коморбідної патології у пацієнта. При цьому ризик необхідно оцінювати з використанням спеціалізованих шкал CHA2DS2-VASc та HAS-BLED, з метою виявлення пацієнтів високого ризику.

В оновленому гайдлайні ESC 2020 р. визначено чотири групи факторів ризику розвитку кровотеч при терапії ОАК та антиагрегантними препаратами. Робоча група пропонує розділяти фактори на незмінні/немодифіковані, потенційно модифіковані, модифіковані та біомаркери (табл. 2).

Таблиця 2. Фактори ризику розвитку кровотеч на фоні терапії ОАК або антиагрегантними препаратами

Завершив Юрій Фломін, який у свій доповіді розкрив тему призначення антикоагулянтної терапії пацієнтам після інсульту у світлі рекомендацій ESC 2020 р. (табл. 3).

Таблиця 3. Рекомендації щодо вторинної профілактики гострого ішемічного інсульту та внутрішньочерепного крововиливу у пацієнтів із ФП

Анна Хиць