Актуальність
У США щорічно реєструється понад 20 тис. випадків зупинки серця у новонароджених та дітей. При цьому статистичні дані свідчать, що зупинка серця в лікарняних умовах (ЗСЛУ) має кращі результати виживаності пацієнтів та неврологічних результатів порівняно з минулими роками. Тоді, як дані щодо виживаності при зупинці серця в нелікарняних умовах (ЗСНЛУ) у дітей, особливо немовлят, залишаються на низькому рівні. Як відомо, причини зупинки серця у немовлят і дітей відрізняються від причин зупинки серця у дорослих. Результати попередніх досліджень щодо аналізу летальних випадків у дітей свідчать про те, що основною причиною смерті дитячої та підліткової популяції є зовнішні причини, включаючи травми, отруєння, дорожньо-транспортні пригоди та інші нещасні випадки.
Створення ефективної структури навчання педіатричної серцево-легеневої реанімації (СЛР) засноване на кращих досягненнях міжнародного досвіду з використанням широких можливостей популяризації сучасних рекомендацій та методик викладання базової СЛР (БСЛР) і розширеної СЛР (РСЛР) є одним із найважливіших резервів зниження дитячої смертності. Нагадуємо, що БСЛР проводяться як особами з медичною освітою, так і без неї та включають три етапи (ABC):
- забезпечення прохідності дихальних шляхів (A — Airway);
- проведення штучного дихання (В — Breathing);
- проведення непрямого масажу серця (С — Circulation).
РСЛР проводяться лише медичними працівниками і включають інвазивні та спеціальні методики, зокрема аналіз серцевого ритму, застосування ручного дефібрилятора, забезпечення прохідності дихальних шляхів, забезпечення внутрішньовенного (в/в) або внутрішньокісткового (в/к) доступу і введення лікарських препаратів.
Наприкінці жовтня 2020 р. на сайті Американської академії педіатрії (American Academy of Pediatrics — AAP) опубліковано короткий огляд рекомендацій Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA), створений з урахуванням останніх доказів догляду за дітьми та новонародженими. Робоча група ААР наголошує на важливості оволодіння практичними навичками щодо використання вентиляції легень під позитивним тиском (positive pressure ventilation — PPV) та зазначає, що PPV є основним втручанням для новонароджених, які не в змозі самостійно дихати (наприклад діти з апное, неефективним диханням або брадикардією).
AHA 2020 р.
AHA випустили оновлений гайдлайн щодо СЛР у дітей (таблиця). В оновленому документі об’єднані рекомендації щодо БСЛР та РСЛР, включно з новими рекомендаціями щодо частоти штучного дихання, оновленими алгоритмами, графічними схемами та новими підходами менеджменту.
Таблиця. Рекомендацій щодо СЛР у дітей та докази
| Рекомендації щодо СЛР | |
|---|---|
| Рекомендації 2020 р. | Докази |
| Зміна частоти штучного дихання: штучна вентиляція легень або СЛР з інтубацією | |
| При проведенні заходів щодо БСЛР у дітей з недостатніми дихальними зусиллями або без дихальних зусиль рекомендовано робити 1 вдих кожні 2–3 с (20–30 вд./хв)
При проведенні заходів щодо РСЛР у дітей з інтубацією рекомендовано робити приблизно 1 вдих кожні 2–3 с (20–30 вд./хв) з урахуванням віку і клінічного стану пацієнта. Перевищення цієї рекомендованої частоти вдихів може порушити гемодинаміку |
Нові дані свідчать про те, що підвищена частота вентиляції легень (>30 вд./хв у немовлят (вік <1 року) і >25 вд./хв — у дітей) збільшує показники відновлення спонтанного кровообігу (ВСК) і виживаності при ЗСЛУ у дітей. Хоча дані про оптимальну частоту вентиляції легень під час СЛР відсутні, з метою полегшення менеджменту пацієнтів рекомендації щодо зупинки дихання були стандартизовані |
| Ендотрахеальна трубка (ЕТТ) | |
| Для інтубації немовлят і дітей доцільно використовувати ЕТТ з надувною манжетою. При установці ЕТТ з надувною манжетою рекомендовано звертати увагу на розмір, положення і тиск у манжеті (зазвичай <20–25 см H2O) | Результати кількох досліджень і систематичних оглядів підтвердили безпеку застосування ЕТТ з манжетою, а також зниження потреби в заміні трубки і повторної інтубації. Крім того, наявні дані свідчать, що застосування ЕТТ з манжетою може знижувати ризик аспірації та стенозу нижче голосової щілини |
| Натиск на перснеподібний хрящ під час інтубації | |
| Натиск на перснеподібний хрящ під час інтубації пацієнтів дитячого віку не рекомендується застосовувати в рутинній клінічній практиці | Нові дослідження показали, що тиск на перснеподібний хрящ знижує ефективність інтубації та не зменшує частоти відрижки. Група авторів підтвердила попередні рекомендації щодо заборони натиску на перснеподібний хрящ, якщо це перешкоджає вентиляції легень або ускладнює інтубацію |
| Акцент на раннє введення адреналіну | |
| Пацієнтам дитячого віку в будь-яких умовах першу дозу адреналіну доцільно вводити протягом перших 5 хв з початку компресії грудної клітки | Дослідження за участю дітей з ЗСЛУ, які отримали адреналін при первинному нешоковому ритмі серця (асистолія і електрична активність без пульсу), свідчить, що кожна хвилина затримки введення адреналіну значно знижувала показники ВСК, 24-годинної виживаності, виживаності до виписки і виживаності зі сприятливим неврологічним результатом |
| Інвазивний моніторинг артеріального тиску для оцінки якості СЛР | |
| Якщо на момент зупинки серця для пацієнта вже проводився безперервний інвазивний моніторинг артеріального тиску, фахівцям доцільно використовувати показання діастолічного артеріального тиску для оцінки якості СЛР | Якісне виконання компресійних стиснень грудної порожнини є критично важливою умовою успішної реанімації. Результати останніх досліджень продемонстрували, що серед пацієнтів дитячого віку з анамнезом СЛР із внутрішньоартеріальним катетером виживаність зі сприятливим неврологічним результатом підвищувалася, якщо діастолічний артеріальний тиск підтримувався на рівні >25 мм рт. ст. для немовлят і >30 мм рт. ст. — для дітей |
| Виявлення та лікування у разі судом після ВСК | |
| За можливості рекомендовано здійснювати постійний моніторинг електроенцефалограми (ЕЕГ), щоб виявляти судоми після реанімації при зупинці серця у пацієнтів.
Після реанімації при зупинці серця рекомендується провести лікування пацієнта для усунення клінічних судом. Після реанімації при зупинці серця доцільно провести лікування пацієнта з неконвульсивним епілептичним статусом, проконсультувавшись із відповідним фахівцем |
У цьому гайдлайні вперше надані рекомендації з лікування пацієнтів дитячого віку у разі судомного нападу після реанімаційних заходів при зупинці серця. Неконвульсивні судоми, включно з неконвульсивним епілептичним статусом, є поширеним наслідком зупинки серця, який неможливо визначити без проведення ЕЕГ |
| Оцінка і підтримка тих, хто вижив після зупинки серця | |
| Педіатричних пацієнтів, що виживили після зупинки серця рекомендовано оцінити на потребу у заходах реабілітації
Педіатричних пацієнтів, що вижили після зупинки серця рекомендовано направити на оцінку неврологічного статусу протягом принаймні першого року після зупинки серця |
Дослідники схиляються до того, що відновлення після зупинки серця триває довгий час після первинної госпіталізації. Пацієнтам може знадобитися постійна комплексна медична допомога, реабілітація та підтримка від декількох місяців до декількох років. На нещодавній конференції робоча група AHA наголосила на важливості підтримки пацієнтів та членів їхніх сімей протягом періоду реабілітації для досягнення найкращих результатів лікування в довгостроковій перспективі |
| Септичний шок | |
| Болюсне введення інфузійних розчинів: пацієнтам із септичним шоком доцільно вводити інфузійні розчини дозами по 10 або 20 мл/кг маси тіла з частою оцінкою стану.
Вибір вазопресорних препаратів: як першу вазоактивну інфузію для немовлят і дітей із рефрактерним до інфузії септичним шоком рекомендовано вводити адреналін Глюкокортикостероїди: для немовлят та дітей із нечутливим до інфузії септичним шоком, які потребують вазоактивної підтримки, може бути доцільним застосування глюкокортикостероїдів |
Інфузійна терапія — основний метод первинного лікування немовлят і дітей у стані шоку, особливо гіповолемічного і септичного, однак перевантаження інфузійними розчинами може призводити до підвищення смертності. Недавні дослідження за участю пацієнтів із септичним шоком свідчать, що пацієнти, які отримували великий обсяг інфузійної терапії, частіше мали ускладнення. Робоча група АНА підтвердила попередні рекомендації щодо необхідності проведення повторної оцінки стану пацієнта після кожного болюсного введення інфузійних розчинів, а також доцільності використання кристалоїдних або колоїдних розчинів при реанімації пацієнта у стані септичного шоку |
| Геморагічний шок | |
| Для поповнення об’єму циркулюючої крові у немовлят і дітей з гіпотензивним геморагічним шоком рекомендовано вводити препарати крові замість кристалоїдних розчинів | У попередніх редакціях гайдлайну геморагічний шок не виділявся як окремий вид шоку, однак зростаючий обсяг даних свідчить про переваги раннього збалансованого поповнення обсягу з використанням еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми крові і тромбоцитів. Збалансоване поповнення обсягу крові підтримується рекомендаціями кількох міжнародних травматологічних товариств |
| Передозування опіоїдами | |
| Для пацієнтів із зупинкою дихання штучну вентиляцію легень або вентиляцію легень з використанням мішка Амбу слід підтримувати до відновлення самостійного дихання. Поки самостійне дихання не відновиться, необхідно продовжувати стандартні процедури БСЛР/РЛСР у дітей.
Якщо у пацієнта з підозрою на передозування опіоїдами наявний виражений пульс, але пацієнт не дихає або задихається (наявна зупинка дихання), рекомендовано внутрішньом’язове чи інтраназальне введення налоксону на доповнення до стандартних заходів щодо БСЛР або РЛСР у дітей. Для пацієнтів із встановленою чи підозрюваною зупинкою серця (за відсутності доведених переваг застосування налоксону) проведення стандартних реанімаційних заходів повинно мати пріоритет перед введенням налоксону. При цьому першорядну важливість має якість проведення СЛР |
Статистичні дані свідчать, що передозування опіоїдами є значною проблемою системи охорони здоров’я. Так, лише за даними США за 2018 р., від передозування опіоїдами померли 65 дітей віком 15–24 роки.
Тож робоча група АНА у гайдлайні 2020 р. вирішила створити нові рекомендації щодо СЛР та передозуванні опіоїдами, включно з рекомендаціями щодо введення налоксону |
| Міокардит | |
| З урахуванням високого ризику зупинки серця у дітей з гострим міокардитом і аритмією, блокадою серця, змінами сегмента ST і/або низьким серцевим викидом рекомендовано розглянути раннє переведення пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії для постійного моніторингу стану здоров’я та лікування.
У дітей з міокардитом, з низьким серцевим викидом і кардіоміопатією, які важко піддаються лікуванню, можливо розглянути раннє застосування екстракорпоральної оксигенації або механічної підтримки кровообігу. З урахуванням проблем, пов’язаних з успішною реанімацією дітей з міокардитом і кардіоміопатією, при зупинці серця може бути доцільним раннє проведення СЛР, з метою запобігання зупинці серця |
Статистичні дані свідчать, що міокардит становить близько 2% загальної кількості раптової смерті пов’язаної з серцево-судинними ускладненнями у немовлят, та до 5% — серед дітей, що свідчить про важливість цієї проблеми |
Основні зміни:
- На основі нових практичних даних рекомендована частота штучного дихання була збільшена до 1 вдиху кожні 2–3 с (20–30 вд./хв).
- Щоб знизити виток повітря і необхідність у заміні трубок для пацієнтів будь-якого віку, що потребують інтубації, рекомендується використовувати ЕТТ з надувною манжетою.
- У рутинній медичній практиці більше не рекомендується натискати на перснеподібний хрящ під час інтубації.
- Щоб максимально підвищити шанс успішної реанімації, рекомендовано якомога раніше вводити адреналін, оптимально — протягом перших 5 хв з початку зупинки серця.
- Використання зворотного зв’язку при безперервному вимірі артеріального тиску у пацієнтів із внутрішньоартеріальним катетером може підвищити якість СЛР.
- Після відновлення ВСК у пацієнта необхідно оцінити появу судом, за їх наявності необхідно провести лікування, спрямоване на усунення епілептичних нападів і судом.
- Оскільки відновлення після зупинки серця триває довгий час після первинної госпіталізації, пацієнти повинні пройти формальну оцінку й отримати підтримку щодо їх фізичних, когнітивних і соціально-психологічних потреб.
- У разі реанімації пацієнта із септичним шоком слід використовувати інфузійну терапію з підбором дози та інфузіями адреналіну або норадреналіну, якщо є потреби у вазопресорних препаратів.
- На основі результатів досліджень за участю дорослих пацієнтів при реанімації немовлят і дітей з геморагічним шоком доцільним є збалансоване введення препаратів крові.
- У разі передозування опіоїдами обов’язкове проведення СЛР і своєчасне введення налоксону реаніматорами.
- Діти з гострим міокардитом і аритмією, блокадою серця, змінами сегмента ST або низьким серцевим викидом мають підвищений ризик зупинки серця. Важливо якомога швидше перевести пацієнта у відділення інтенсивної терапії; деяким пацієнтам може знадобитися механічна підтримка кровообігу чи екстракорпоральна оксигенація.
- Немовлятам і дітям із вродженими вадами серця, які проходять поетапне відновлення, потрібні особливі умови проведення РСЛР.
- За наявності легеневої гіпертензії можна використовувати інгаляцію оксиду азоту, введення простацикліну, знеболювання, седацію, нервово-м’язова блокада або застосування резервної терапії з екстракорпоральним життєзабезпеченням.
Концепції СЛР, які залишилася незмінними включають:
- Відтерміноване перетискання пуповини у доношених та недоношених дітей, що не потребують СЛР. Ця рекомендація дозволяє забезпечити контакт дитини з матір’ю одразу після народження, а також її обсушування та оцінку дихання, тонусу та активності.
- Не використовувати рутинно ендотрахеальну санацію дихальних шляхів у активних та неактивних новонароджених при меконіальному забарвленні амніотичної рідини.
- Забезпечувати контакт «шкіра до шкіри» для створення зв’язку з матір’ю, грудного вигодовування та нормалізації температури тіла дитини.
- Необхідність у додатковій оксигенації.
- У разі недостатньої відповіді на непрямий масаж серця необхідно вводити адреналін/епінефрин, надаючи перевагу в/в шляху введення.
Крім того, оновлений гайдлайн містить оновлені алгоритми і графічні матеріали, які були переглянуті для включення найбільш достовірних наукових даних і докладнішого опису для реаніматорів, які проводять БСЛР і РСЛР у дітей та немовлят.
Оновлення в алгоритмах та графічних схемах:
- Для ЗСЛУ у немовлят, дітей і підлітків створений новий комплекс заходів щодо запобігання смерті (рис. 1).
Рис. 1. Ланцюг виживаності - У ланцюг виживаності при ЗСНЛУ та ЗСЛУ у дітей та немовлят була додана шоста ланка — «Відновлення».
- Алгоритми реанімації при зупинці серця і брадикардії з пульсом у дітей були оновлені з урахуванням сучасних наукових даних (рис. 2, 3).
Рис. 2. Алгоритм реанімації у разі зупинки серця у дітей
Рис. 3. Алгоритм реанімації у разі брадикардії з пульсом - Один алгоритм реанімації при тахікардії з пульсом у дітей тепер включає випадки тахікардії з вузькими і широкими комплексами (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм реанімації при тахікардії з пульсом - Для непрофесійних і навчених реаніматорів були додані два нових алгоритми надання невідкладної допомоги в ситуаціях, пов’язаних із передозуванням опіоїдами.
- Представлений новий контрольний список заходів щодо терапії у постреанімаційний період у дітей.
Список рекомендованої літератури
- Aziz K., Lee H.C., Escobedo M.B. et al. (2020) Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S524–S550 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000902).
- Berg K.M., Cheng A., Panchal A.R. et al. (2020) Part 7: Systems of Care: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation,142: S580–S604 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000899).
- Cheng A., Magid D.J., Auerbach M. et al. (2020) Part 6: Resuscitation Education Science: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S551–S579 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000903).
- Korioth K. (2020) Updates to neonatal, pediatric resuscitation guidelines based on new evidence. AAP News, Oct. 21.
- Magid D.J., Aziz K., Cheng A. et al. (2020) Part 2: Evidence Evaluation and Guidelines Development: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S358–S365 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000898).
- Merchant R.M., Topjian A.A., Panchal A.R. et al. (2020) Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S337–S357 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000918).
- Panchal A.R., Bartos J.A., Cabañas J.G. et al. (2020) Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S366–S468 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000916).
- Topjian A.A., Raymond T.T., Atkins D. et al. (2020) Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142: S469–S523 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000901).
Анна Хиць
