Інноваційні технології в діагностиці та лікуванні ревматологічних захворювань

Відкриття конференції

Цього року через пандемію COVID-19 традиційну ревматологічну конференцію вирішено було проводити у режимі онлайн. Громадська організація (ГО) «Всеукраїнська асоціація ревматологів України» відреагувала на виклики пандемії і створила цифрову науково-інформаційну платформу «Rheuma Hub» для проведення медичних заходів у розширеному онлайн-форматі, щоб найефективніше представити доповіді та дискусії провідних вчених і лікарів України та світу.

Відкриваючи конференцію, зі словами привітання до присутніх звернувся президент Всеукраїнської асоціації кардіологів України, директор ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України, академік Національної академії медичних наук України, професор Володимир Коваленко. Спікер зазначив, що ревматологія є великою медичною галуззю, адже ревматичні захворювання займають провідне місце в структурі смертності та інвалідності осіб працездатного віку поряд із серцево-судинними та онкологічними хворобами. Відповідно до наявних даних, хвороби кістково-м’язової системи разом із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), становлять близько 80% коморбідності, особливо серед пацієнтів старшої вікової групи. Такі поширені ревматичні захворювання, як остеоартрит (ОА), остеопороз, міопатія, саркопенії та ін., відіграють важливу роль у перебігу ССЗ, суттєво впливаючи на якість та тривалість життя пацієнтів. Програма конференції передбачає обговорення нових рекомендацій Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) та гайдлайнів інших фахових товариств. Важливим моментом, за словами спікера, є те, що організатори конференції зробили основний акцент на потребах практичного лікаря, тому програма конференції передбачає доповіді, майстер-класи та круглі столи, розроблені на основі сучасних міжнародних рекомендацій, даних доказової медицини та стандартів діагностики й лікування ревматичних хвороб.

Після слів привітання В. Коваленко представив першу доповідь на тему «Запалення міокарду: історія та сучасність». Ця хвороба є актуальною проблемою не лише кардіології, а й інших галузей медицини, включаючи ревматологію. Як відомо, міокардит — поліетіологічне захворювання, яке характеризується ушкодженням серцевого м’яза запального характеру, що обумовлено безпосереднім або опосередкованим через імунні механізми впливом внаслідок інфікування вірусними/бактеріальними чи протозойними збудниками або хімічними/фізичними факторами.

Вірусна етіологія міокардиту розглядається впродовж багатьох років і на сьогодні підтверджено, що переважну роль у розвитку запального процесу відіграють вірусні збудники, тоді як бактеріальне походження міокардиту відмічається лише в окремих випадках і не є типовим фактором ризику. За останні 70 років перелік вірусів, що спричиняють розвиток міокардиту, зазнав значних змін. Так, у 1948 р. перші місця серед збудників займали віруси Коксакі групи А та В, тоді як у 2020 р. це парвовіруси В19 та SARS-CoV-2 (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез вірусного міокрадиту

Сьогодні прийнято виокремлювати кілька напрямків діагностики та лікування міокардиту. Однак інструментальна та лабораторна діагностика займали та продовжують займати провідне місце у виявленні міокардиту. Первинними методами діагностики, які показані при клінічно підозрюваному міокардиті, є електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ) та визначення серологічних маркерів. Далі діагностичний алгоритм має декілька напрямків та базується на характерних клінічних та інструментальних критеріях, наявних у пацієнта (рис. 2). Перший варіант передбачає наявність нормальних розмірів та функції серця, тоді як другий включає пацієнтів з дилатацією та/або зниженою систолічною функцією серця.

Рис. 2. Алгоритм діагностики та лікування міокардиту

МРТ — магнітно-резонансна томографія, ЕМБ — ендоміокардіальна біопсія, КМЦ — кардіоміоцити.

Під час встановлення діагнозу при клінічно підозрюваному міокардиті рекомендовано використовувати діагностичні критерії робочої групи із захворювань міокарду та перикарду Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2013 р. (табл. 1). Відповідно до нього, для встановлення діагнозу клінічно підозрюваного міокардиту необхідна наявність ≥1 клінічної ознаки та ≥1 діагностичного критерію з різних категорій. При цьому, чим більша кількість виявлених діагностичних критеріїв, тим вищою є вірогідність наявності клінічно підозрюваного міокардиту за умови відсутності значущого стенозу вінцевих артерій та відомої серцево-судинної або екстракардіальної патології у пацієнта, що може обумовити наявність вказаних клінічних ознак та діагностичних критеріїв. У разі відсутності у пацієнта симптомів міокардиту, необхідна наявність ≥2 критеріїв.

Таблиця 1. Діагностичні критерії міокардиту ESC 2013 р.

Пацієнт ревматологічного профілю: фокус на сучасні можливості лікування остеоартриту та ревматоїдного артриту

Олег Яременко, доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді підняв проблему сучасних можливостей лікування ОА. Як відомо, ОА є інволюційним захворюванням, тому важливо починати лікування з призначення симптоматичної терапії і вже далі розглядати потребу в хірургічному втручанні. Головним моментом під час вибору ефективного лікування ОА є визначення таких терапевтичних схем, які здатні допомогти, а не нашкодити пацієнту, спричинивши прогресування деградаційних процесів у суглобовому хрящі та оточуючих тканинах.

Відповідно до сучасних рекомендацій, препаратами вибору для лікування ОА є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які забезпечують терапевтичну частину лікування захворювання. Під час призначення НПЗП необхідно оцінювати, чи справляють препарати негативний вплив на суглобовий хрящ і чи достатньо ефективним є знеболення пацієнтів. Результати проспективного міжнаціонального дослідження SORT, проведеного у 2014 р., у якому оцінювали неадекватний контроль хронічного больового синдрому та обмеження/втрату працездатності у пацієнтів з ОА продемонстрували, що неадекватний контроль болю є поширеним явищем та становить більше 54%, при цьому більше 60% пацієнтів отримували саме НПЗП. Відомо, що неадекватний контроль больового синдрому знижує якість життя хворих, обмежуючи їх працездатність, тому питання призначення ефективних аналгетичних препаратів, які мають найбільший знеболюючий потенціал дії стоїть дуже гостро. Moore R.A. та співавтори у 2011 р. провели Кокранівський систематичний огляд даних з метою визначення найефективніших НПЗП, створивши рейтинг найефективніших аналгетичних препаратів. Так, результати дослідження демонстру­ють, що трійку лідерів в рейтингу аналгезивної активності НПЗП представляють етерококсиб у дозі 180/240 мг, оксикодон у дозі 10 мг + парацет 1000 мг та етерококсиб у дозі 120 мг. І виникає питання, чому ж препарати однієї групи мають таку різну аналгезивну активність. Відповідь на це питання була надана після оприлюднення результатів дослідження Arendt-Nielsen L. та співавторів (2016), де було продемонстровано, що у >70% пацієнтів з хронічним суглобовим больовим синдромом в основі патогенезу болю лежать два механізми: периферична та центральна сенситизація (табл. 2). Кількісне сенсорне тестування (Quantitativ esensoryt esting — QST) є рекомендованим методом діагностики, спрямованим на визначення механізмів, що лежать в основі розвитку хронічного больового синдрому у пацієнта. Даний метод заснований на психофізіологічній зміні перцепції у відповідь на контрольований зовнішній стимул, що забезпечує визначення індивідуального сенсорного профілю хворого при дослідженні волокон різних класів.

Таблиця 2. Периферична та центральна сенситизація

Клінічні ознаки центральної сенситизації при кількісному сенсорному тестуванні (Quantitative Sensory Testing — QST):

• розширена гіперчутливість: поява підвищеної чутливості до болю в ділянці, віддаленій від ураженого суглоба;
• посилена часова сумація: підвищення інтенсивності болю при послідовних натисканнях в одну точку через рівні проміжки (наприклад цикл з 5–10 натискань кожні 2 с). У пацієнтів з хронічним больовим синдромом часова сумація буде посилюватися.

Іншим проблемним питанням, що виникає при застосуванні НПЗП, є те, що на фоні їх тривалого прийому підвищується ризик розвитку гастро- та ентеропатій. Так, статистичні дані свідчать, що близько 50–60% пацієнтів, госпіталізованих з приводу шлункової кровотечі, повідомляли про прийом НПЗП та не відмічали попередніх гастроінтестинальних симптомів. Результати попередніх досліджень продемонстрували, що під час прийому НПЗП протягом 2 тиж у 68% пацієнтів спостерігалися суттєві зміни в тонкому кишечнику. Ці побічні ефекти насамперед пов’язані з інгібуючим впливом НПЗП на фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Так, залежно від типу ЦОГ, НПЗП поділяються на селективні, що вибірково діють на ЦОГ-2, та неселективні, що вибірково діють на ЦОГ-1. Враховуючи те, що ЦОГ-2 відповідає за захист слизової оболонки від агресивних впливів, призначення селективних НПЗП є найкращим варіантом терапії для пацієнтів з хронічним больовим синдромом, що забезпечує гарний аналгезивний ефект, знижує ризики розвитку гасто- та ентеропатій, а також підвищує якість життя пацієнтів, що підтверджено результатами численних досліджень.

Дмитро Федьков, продовжуючи тему фармакологічного лікування ОА, виступив з доповіддю «Структурно-модифікуючі властивості симптом-модифікуючих повільнодіючих препаратів для лікування остеоартриту». Спікер зазначив, фармакологічна терапія ОА є лише частиною комплексу лікувальних заходів. Так, відповідно до рекомендацій EULAR 2018 р., для кожного пацієнта необхідно розробити індивідуальну тактику контролю больового синдрому, відповідно до його потреб та способу життя. І залежно від показань хворому з ОА рекомендовано призначити фармакологічну та нефармакологічну терапію. Далі спікер детально зупинився на сучасних можливостях лікування ОА.

Медицина не стоїть на місці, вченими постійно розробляються нові методи лікування та профілактики захворювань, ревматологічна галузь не є винятком. На сьогодні існують нові перспективні методи лікування ОА, які включають:

• кінезіотейпінг;
• внутрішньосуглобове введення концентрованого аспірату кісткового мозку;
• застосування плазми, збагаченої тромбоцитами, так звана PRP-терапія;
• внутрішньосуглобове введення стовбурових клітин, отриманих з жирової тканини;
• аутогенна трансплантація хондроцитів на матриксних носіях;
• застосування імідазолінових рецепторів.

Другий науково-практичний симпозіум «Сучасний погляд на лікування ревматоїдного артриту» розпочав своєю доповіддю професор Андрій Гнилорибов. Спікер приділив увагу загальним принципам лабораторної оцінки ефективності лікування пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) та зазначив, що сьогодні основними лабораторними дослідженнями, показаними при ревматичних захворюваннях, є серологічні тести, пов’язані з виявленням аутоантитіл. До діагностичних лабораторних маркерів ревматичних захворювань відносяться: антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, антитіла до цитрулінового пептиду, антинейтрофільні цитоплазматичні та антифосфоліпідні антитіла. Позитивні результати визначення цих аутоантитіл входять до переліку діагностичних критеріїв системних аутоімунних захворювань, включаючи РА.

Наступним спікером стала Марта Джус, яка у своїй доповіді порушила дискусійні питання з оцінки активності та лікування пацієнтів з ревматологічною патологією. Як відомо, оцінка активності при РА, псоріатричному та ювенільному артритах є різною для кожного із захворювань, і їх використання у клінічній практиці дозволяє чітко оцінити стан пацієнта для визначення подальшої лікувальної тактики. Так, наприклад, у дорослій ревматології для оцінки активності РА використовують комплексну оцінку активності захворювання — DAS28 (Disease Activity Score), яка враховує кількість болючих та припухлих суглобів, рівень С-реактивного білка (СРБ) або швидкості осідання еритроцитів (табл. 3), тоді як при ювенільному ідіопатичному артриті (ЮІА) показано застосування оцінки JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score), яка включає суму балів за візуальною аналоговою шкалою, що оцінює лікар/батьки/пацієнт, з проведенням оцінки загального стану пацієнта та підрахунком кількості суглобів з активним артритом.

Таблиця 3. Визначення активності РА за DAS28

Далі спікер детально зупинилася на призначенні терапії при РА залежно від активності захворювання. Відповідно до рекомендацій EULAR 2019 р. щодо лікування пацієнтів з РА, рішення про призначення терапії має бути засноване на активності захворювання, питаннях безпеки та інших факторах, таких як супутні хвороби та прогресування структурних пошкоджень. Лікування має бути спрямоване на досягнення ремісії або низької активності захворювання у кожного пацієнта. За наявності високої активності патології необхідно вирішити питання подальшої тактики менеджменту пацієнта. Так, наприклад існує три шляхи фармакологічної терапії, перший варіант характеризується ескалацією дози призначених препаратів, другий варіант — переведення пацієнта на імунобіологічну терапію або переведення на інший імунобіологічний препарат.

У терапії ревматичних захворювань застосовується широкий спектр протиревматичних засобів, включаючи хворобомодифікуючі протиревматичні препарати (Disease-modifying antirheumatic drugs — DMARD). Далі спікер детально зупинилася на питанні призначення DMARD відповідно до рекомендацій EULAR 2019 р.

Основні рекомендації EULAR щодо призначення DMARD:

• у разі якщо мета лікування не досягнута за допомогою першого синтетичного DMARD, за наявності негативних прогностичних факторів, рекомендовано розглянути можливість додавання біологічного DMARD або таргетних синтетичних DMARD;
• якщо перший біологічний DMARD або таргетний синтетичний DMARD виявився неефективним, рекомендовано розглянути можливість лікування іншим біологічним/таргетним синтетичним DMARD;
• основною метою лікування РА є досягнення ремісії чи мінімальної активності захворювання.

Критеріями ремісії згідно з рекомендаціями Американської колегії ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) та EULAR є відповідність усім нижченаведеним критеріям:

• кількість болючих суглобів ≤1;
• кількість припухлих суглобів ≤1;
• рівень СРБ (мг/дл) ≤1;
• загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за візуаль­ною аналоговою шкалою (0–10) ≤1 або SDAI (Simplified Disease Activity Index) ≤3,3

У критеріях ремісії при ЮІА виділяють неактивну хворобу та клінічну ремісію. Так, неактивним вважається ЮІА за наявності наступних критеріїв: відсутні суглоби з активним артритом, відсутні лихоманки, висип, серозит, спленомегалія або лімфаденопатії, пов’язані з ЮІА, відсутній активний увеїт, наявні нормальні показники швидкості осідання еритроцитів або СРБ та загальна оцінка лікаря свідчить про відсутність активності захворювання. Для характеристики поняття «досягнення клінічної ремісії» запропоновано два варіанти: медикаментозна або безмедикаментозна клінічна ремісії. Медикаментозна клінічна ремісія: критерії для неактивного захворювання повинні бути виконані протягом мінімум 6 міс поспіль, поки пацієнт приймає лікарські засоби. Безмедикаментозна клінічна ремісія: критерії для неактивного захворювання повинні бути виконані протягом мінімум 12 міс поспіль за відсутності специфічного протиревматичного лікування та за відсутності лікування увеїту.

Єлизавета Єгудіна та Світлана Трипілка виступили зі спільною доповіддю, у якій представили останні новини всесвітнього конгресу Європейського товариства з вивчення клінічних і економічних аспектів остеопорозу і ОА (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO.) 2020 р. У доповіді вони приділили увагу найбільш визначним клінічним дослідженням, проведеним у 2019 р., які стосувалися таких важливих тем, як лікування ОА та остеопорозу, застосуванню глюкокортикостероїдів та вітаміну D, факторів ризику розвитку ОА/остеопорозу та асоціації саркопенії і ризику падінь.

Так, наприклад на конгресі було представлено дослідження щодо асоціації мікробіому кишечнику та хряща. З огляду на поширеність ОА і необхідність визначення профілактичних та лікувальних заходів з впливом на змінювані компоненти ОА, робоча група ESCEO зробила огляд потенційного впливу кишечної мікробіоти на ОА. Відповідно до цього дослідження, несприятливі зміни складу кишкової мікробіоти можуть спричинити виникнення метаболічного синдрому і запалення, що є основними компонентами розвитку ОА. На конгресі також були представлені результати дослідження, у якому оцінювали асоціацію між постійним вживанням глюкозаміну та ризиком розвитку ССЗ. Виявилося, що у пацієнтів, які постійно вживали глюкозамін, відзначалося зменшення кількості серцево-судинних ускладнень на 15%, а у 9–22% випадків також спостерігалося зниження ризику серцево-судинної смертності, розвитку ішемічної хвороби серця та інсультів.

Список використаної літератури

• Arendt-Nielsen L., Egsgaard L.L., Petersen К.К. (2016) Evidence for a central mode of action for etoricoxib (COX-2 inhibitor) in patients with painful knee osteoarthritis. Pain, 157(8): 1634-44. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000562.
• Moore R.A., Derry S., McQuay H.J. et al. (2011) Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, (9): CD008659. doi: 10.1002/14651858.CD008659.pub2.

Анна Хиць