Актуальність
Мігрень — хронічне неврологічне захворювання, що характеризується нападами пульсуючого, часто однобічного головного болю (ГБ), які посилюються під час фізичної активності й пов’язані з фото-, фонофобією, нудотою та блюванням. Мігрень є однією з найпоширеніших типів ГБ. Згідно з Міжнародною класифікацією головного болю, 3-м виданням, опублікованим у 2013 р., на сьогодні виділяють такі типи мігрені — мігрень без аури, мігрень з аурою, епізодична і хронічна мігрень (табл. 1).
Таблиця 1. Міжнародна класифікація ГБ, 3-тє видання
| Класифікація ГБ | |
|---|---|
| Класифікація | Детермінанти |
| Мігрень без аури | А. Щонайменше 5 нападів, що відповідають критеріям В, С та D
B. Напад тривалістю 4–72 год (без призначеної терапії або рефрактерний до терапії) С. ГБ, який характеризується ≥2 з нижченаведених характеристик:
D. Під час нападу ГБ наявні ≥1 з нижченаведених симптомів:
|
| Мігрень з аурою | А. Щонайменше 2 напади, які відповідають критеріям В та С
В. Наявність ≥1 з нижченаведених симптомів, які передують виникненню ГБ: слабкість у кінцівках, відхилення зорової функції, зміна чіткості мови С. ГБ, який характеризується ≥2 з нижченаведених характеристик:
|
| Епізодична мігрень* | Епізодична мігрень характеризується тим, що тривалість ГБ становить від 0 до 14 днів на місяць |
| Хронічна мігрень | А. Тривалість ГБ ≥15 днів на місяць протягом >3 міс, відповідає критеріям В і С
В. Виникає у пацієнта, який має ≥5 нападів, які відповідають критеріям мігрені без аури B, С та D або критеріям мігрені з аурою B і С С. Тривалість ГБ ≥8 днів протягом >3 міс, який відповідає будь-якому з нижченаведених пунктів:
|
| Медикаментозний ГБ | А. ГБ, що виникає щонайменше протягом 15 днів на місяць у пацієнтів, які в анамнезі мають напади ГБ
В. Регулярне застосування фармакологічних препаратів, рекомендованих для усунення ГБ (3 міс)** |
Мігренозний ГБ пов’язаний із погіршенням якості життя пацієнтів і, відповідно, призводить до частих відвідувань медичних закладів, що спричиняє значний фінансовий тягар для пацієнтів, а також для системи охорони здоров’я. Так, статистичні дані свідчать, що ГБ входить до п’ятірки перших причин звернень до пунктів невідкладної медичної допомоги та до двадцятки звернень за амбулаторною медичною допомогою. Частота поширеності мігрені становить 16%, серед жіночої популяції частота вища (3:1). Близько 38% осіб із епізодичними нападами мігрені мають позитивний ефект від призначення профілактичної фармакотерапії, однак лише 3–13% з них отримують її. Хронічна мігрень трапляється рідше (у 1–5% пацієнтів із мігренню) і визначається як ГБ, який триває близько 15 нападів на місяць протягом принаймні тримісячного періоду.
Оптимізація лікування конкретних пацієнтів залишається складним завданням для лікарів. Наявні дані свідчать, що застосування профілактичної фармакологічної терапії мігрені може покращити якість життя пацієнтів, впливаючи на частоту розвитку та ступінь тяжкості ГБ.
Ідентифікація та менеджмент тригерів мігрені
Визначення та менеджмент тригерів (фактори навколишнього середовища та поведінки) є ефективними стратегіями запобігання мігрені. Щоденник ГБ — корисний інструмент, який допомагає пацієнту визначити конкретні тригери ГБ, відстежувати кількість днів ГБ та документувати відповідь на терапію. Поширені тригери ГБ:
- затримка/пропуск прийому їжі, менструація, стрес, зміна погоди, вживання алкогольних напоїв, певні запахи (наприклад парфуми), фізичне навантаження, оральні контрацептиви, порушення сну (наприклад синдром обструктивного апное уві сні, безсоння), супутні психіатричні захворювання;
- харчові тригери: шоколад, сир, червоне вино, штучні підсолоджувачі та добавки (наприклад глутамат натрію), гостра відміна кофеїну.
Після виявлення тригерів ГБ лікар може порадити пацієнту варіанти управління цими тригерами. Наприклад, уникнення вживання певної їжі, встановлення регулярних прийомів їжі, управління стресом, а також оцінка та лікування основних розладів сну або супутніх психіатричних захворювань.
Початок профілактичної терапії мігрені
Призначення профілактичної терапії мігрені необхідно розглядати у пацієнтів, які мають:
- ≥4 нападів ГБ на місяць, або
- ≥8 днів ГБ на місяць, або
- наявність виснажливих ГБ.
Профілактичну терапію мігрені також доцільно призначати при менеджменті пацієнтів із деякими рідкісними підтипами мігрені, включаючи геміплегічну мігрень, мігрень з аурою стовбура головного мозку, а також із мігренозним інсультом в анамнезі. Алгоритм початку профілактичної терапії мігрені наведено на рисунку.
Після встановлення потреби у профілактичному лікуванні рекомендовано дотримуватися таких принципів терапії пацієнтів:
- Починати терапію у разі мігрені слід препаратами, які мають найвищий рівень доказовості (табл. 2–4).
- При виборі фармакологічних препаратів необхідно враховувати коморбідні стани, наявні у пацієнта. Вибирайте препарати, які будуть ефективними і для супутніх захворювань. Уникайте препаратів, протипоказаних при коморбідних станах, які наявні у пацієнта.
- Починайте лікування з мінімальної дози препарату і титруйте її кожні 2–4 тиж до досягнення терапевтичного ефекту або до появи побічних ефектів від терапії.
- Визначте реальну мету лікування. Успішне лікування визначається як зниження частоти нападів ГБ на 50%, або зменшення кількості днів ГБ, або значне зменшення тривалості нападів ГБ, або покращення відповіді на екстрену терапію ГБ.
- Визначте адекватний термін для очікування результатів від призначеного лікування. Так, перші результати лікування будуть помітні вже через 4–8 тиж терапії, однак для повного терапевтичного ефекту знадобиться до 6 міс.
- Переоцінюйте призначену терапію. Пацієнт може давати часткову відповідь на призначену терапію і вимагати від лікаря титрування дози препарату. За відсутності відповіді на лікування протягом 2 міс рекомендовано змінити терапію.
- Припинити терапію. Якщо контроль ГБ триває ≥12 міс, лікар повинен оцінити потребу у призначеній терапії та вирішити питання щодо припинення терапії.
Таблиця 2. Рекомендовані фармакологічні препарати для профілактичної терапії мігрені
| Препарати для лікування у разі мігрені | |
|---|---|
| Препарати першої лінії | Препарати другої лінії |
| Дивалпроекс натрію
Фроватриптан* Метопролол Пропранолол Тимолол Топірамат Лізиноприл Небіволол Нікардипін |
Амітриптилін
Атенолол Надолол Наратриптан* Венлафаксин Золмітриптан* |
Таблиця 3. Рекомендовані дозування препаратів першої/другої лінії
| Дозування препаратів | ||||
|---|---|---|---|---|
| Препарат | Початкова доза | Добова доза | Побічні ефекти | Протипоказання |
| Блокатори β-адренорецепторів | ||||
| Атенолол | 50 мг | 100 мг | Брадикардія, депресія, втома, гіпотензія, імпотенція, млявість | Бронхіальна астма, брадикардія, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) |
| Метопролол | 50 мг 2 рази на добу | 37,5–200 мг | ||
| Надолол | 40–80 мг | ≤160 мг | ||
| Пропранолол | 40 мг 2–3 рази на добу | 120–240 мг | ||
| Тимолол | 20–30 мг або 10–15 мг 2 рази на добу | 20–30 мг | ||
| Протисудомні препарати | ||||
| Дивалпроекс натрію | 250 мг | 250–500 мг 2 рази на добу | Алопеція, астенія, вертиго, печінкова недостатність, нудота, панкреатит, сонливість, тромбоцитопенія, тремор, збільшення маси тіла | Захворювання печінки, вагітність |
| 500 мг | 500–1000 мг 1 раз на добу | |||
| Топірамат | 15–25 мг | 25–200 мг 1 раз на добу | Парестезія, зниження апетиту, порушення пам’яті та концентрації, втома, камені в нирках, порушення мови, метаболічний ацидоз, нудота | Вагітність |
| Антидепресанти | ||||
| Амітриптилін | 10 мг | 25–150 мг | Порушення зору, обстипація, зниження порогу судом, сухість у роті, ортостатична гіпотензія, подовження інтервалу Q–T, тахікардія, затримка сечі | Не рекомендовано застосовувати препарат протягом 14 днів після інфаркту міокарда та поєднувати з інгібіторами моноаміноксидази |
| Венлафаксин | 37,5 мг | 150 мг 1 раз на добу | Сухість у роті, артеріальна гіпертензія, безсоння, мідріаз, нудота, судоми | Не рекомендовано застосовувати препарат протягом 14 днів після застосування інгібіторів моноаміноксидази |
Таблиця 4. Клінічні особливості призначення фармакологічних препаратів для терапії мігрені
| Клінічні особливості фармакологічної терапії у разі мігрені | |
|---|---|
| Фармакологічні препарати | Клінічні особливості застосування |
| Блокатори β-адренорецепторів | Показані для застосування у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, стенокардією чи ішемічною хворобою серця. Належать до найпоширенішої групи препаратів, рекомендованих для терапії мігрені.
Побічні ефекти: депресія, брадикардія, еректильна дисфункція, втома, млявість. Рекомендовано контролювати артеріальну гіпертензію та брадикардію. Рекомендовано уникати призначення пацієнтам цієї групи з бронхіальною астмою, дисфункцією в атріовентрикулярному вузлі, брадикардією та ХОЗЛ. Дозування: рекомендовано розпочинати терапію з низьких доз препаратів, з контролем рівня артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. |
| Амітриптилін | Показаний для застосування у пацієнтів із супутньою депресією чи безсонням. Є ефективним препаратом, однак має високий ризик розвитку побічних ефектів.
Побічні ефекти від застосування амітриптиліну зазвичай є дозозалежними та пов’язані з антихолінергічною дією (наприклад помутніння зору, обстипація, сухість у роті, тахікардія, затримка сечі), також можливі порушення серцевої провідності, ортостатична гіпотензія, подовження інтервалу Q–T та збільшення маси тіла. Не рекомендовано призначати амітриптилін пацієнтам літнього віку або особам з аденомою передміхурової залози |
| Венлафаксин | Є рекомендованим препаратом для застосування у пацієнтів із депресією.
Побічні ефекти: нудота і блювання. Не рекомендовано призначати препарат пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, оскільки препарат може підвищувати артеріальний тиск. Дозування: при відміні препарату рекомендовано повільно знижувати дозу у зв’язку з ризиком розвитку абстинентного синдрому. |
| Дивалпроекс натрію | Є рекомендованим препаратом для застосування у пацієнтів із судомним синдромом або біполярним розладом.
Побічні ефекти: розлади з боку шлунково-кишкового тракту, нудота/блювання, сонливість. Менш поширеними побічними ефектами є тремор та алопеція, які розвиваються пізніше, у процесі терапії препаратом. За рахунок підвищеного ризику розвитку панкреатиту, печінкової недостатності та тромбоцитопенії, на фоні терапії дивалпроексом натрію рекомендовано здійснювати лабораторний моніторинг. Препарат протипоказаний до застосування у період вагітності у зв’язку з ризиком виникнення дефектів нервової трубки плода, а також не рекомендовано призначати пацієнтам із захворюваннями печінки. Дозування: рекомендовано починати з дози 250–500 мг/добу. |
| Топірамат | Рекомендовано пацієнтам із судомним розладом.
Побічні ефекти: парестезії. До рідкісних побічних ефектів належать біль у животі, втома, порушення пам’яті та концентрації, нудота/блювання, зміна смаку та втрата маси тіла. За рахунок підвищеного ризику гепатотоксичного впливу та розвитку метаболічного ацидозу на фоні прийому препарату рекомендовано здійснювати ретельний лабораторний моніторинг за станом пацієнта. Препарат протипоказаний до застосування у період вагітності у зв’язку з ризиком розвитку дефектів ротової порожнини у плода, також не рекомендовано призначати препарат пацієнтам із глаукомою, каменями в нирках або захворюваннями печінки. Дозування: рекомендовано повільно підвищувати дозу препарату (15–25 мг/тиж) до 50–100 мг/тиж. |
Додаткова терапія у разі мігрені
Кремена у дозі 50–75 мг два рази на добу — ефективний засіб для профілактики мігрені. Найпоширенішими побічними ефектами застосування кремени є розлади з боку шлунково-кишкового тракту, рідше — гепатотоксичний ефект.
До інших ефективних препаратів додаткової терапії належать рибофлавін (400 мг/добу), піретрум дівочий. Деякі дослідження свідчать на користь застосування коензиму Q10 (100 мг 3 рази на добу) та цитрату магнію (доза 600 мг/добу) в терапії мігрені.
Нефармакологічна терапія у разі мігрені
Згідно з результатами метааналізу, Консорціум з головного болю США зробив висновок, що розслаблювальне тренування, біологічний зворотний зв’язок у поєднанні з тренінгами для релаксації, електроміографія та когнітивно-поведінкова терапія можуть розглядатися як альтернативні варіанти для профілактики мігрені. Крім того, поведінкова терапія (наприклад релаксація) може поєднуватися із профілактичною фармакологічною терапією (наприклад пропранолол, амітриптилін) у деяких пацієнтів. У Кокрейнівському огляді 2016 р. зазначено, що додавання акупунктури до профілактичної терапії мігрені знижує частоту нападів мігренозного ГБ.
Особливості профілактичної терапії мігрені у декретованих груп
Діти
Профілактична терапія мігрені у пацієнтів педіатричного профілю обмежена у зв’язку з неможливістю застосування більшості препаратів першої лінії у дітей. Наявні дані свідчать на користь застосування флунаразину у дітей та підлітків, однак цей препарат недоступний у деяких країнах. Інші засоби, такі як пропранолол, топірамат, ципрогептадин, амітриптилін, мають недостатню якість доказів щодо ефективності та безпеки їх застосування у пацієнтів педіатричного профілю з мігренню.
Вагітність
У рекомендаціях щодо терапії мігрені у період вагітності запропоновано починати лікування з нефармакологічного підходу перед початком призначення лікарських препаратів. У разі неефективності нефармакологічної терапії препаратами вибору для вагітних із мігренню є блокатори β-адренорецепторів, такі як пропранолол.
Менструальна мігрень
У разі менструальної мігрені вчасне призначення профілактичної терапії може допомогти запобігти втраті працездатності та зменшити тяжкість перебігу захворювання. Наявні дані свідчать, що ефективними препаратами при менструальній мігрені є фроватриптан, наратриптан, золмітриптан. Фроватриптан є найефективнішим препаратом цієї групи, що підтверджується двома клінічними дослідженнями.
Сучасні рекомендації з менеджменту пацієнтів із мігренню
Основні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із мігренню наведено у табл. 5.
Таблиця 5. Клінічні рекомендації щодо профілактичної терапії мігрені
| Рекомендація | Рівень доказів |
|---|---|
Питання щодо призначення профілактичної терапії мігрені слід розглядати у пацієнтів, які мають:
|
С |
| Дивалпроекс натрію, топірамат, метопролол, пропранолол та тимолол є ефективними фармакологічними препаратами першої лінії для профілактичного лікування мігрені | А |
| Кремена є ефективним засобом і може розглядатися для профілактичної терапії мігрені | В |
| Поведінкові методи терапії, такі як розслаблювальне тренування, біологічний зворотний зв’язок у поєднанні з тренінгами для релаксації, електроміографія та когнітивно-поведінкова терапія можуть розглядатися як альтернативні варіанти для профілактичного лікування мігрені | В |
| Додавання акупунктури до профілактичної терапії мігрені знижує частоту мігренозних нападів ГБ | А |
- Ha H., Gonzalez A. (2019) Migraine Headache Prophylaxis. Am. Fam. Physician, 99(1): 17–24.
Анна Хиць
