Перспективи розвитку тиреоїдної хірургії в Україні: огляд літератури

Вступ

Патологія щитоподібної залози (ЩЗ) займає провідне місце у структурі ендокринних хвороб населення України: за показниками захворюваності їх питома частка становить 42,04%, поширеності — 45,84%. Структуру тиреоїдної патології формують дифузний зоб І–ІІІ ступеня — 18,6%, вузловий зоб — 9,8%, гіпотиреоз — 6,4%, тиреоїдит (5,9%), тиреотоксикоз (1,7%), рак (4,3%). Постійне зростання захворюваності та поширеності цих патологій в українській популяції відзначають упродовж останніх 10 років, що зумовлює їх медико-соціальне значення (Чукур О.О., 2018).

Особливості анатомічної будови ЩЗ та її функціональної ролі в організмі людини зумовлюють високу чутливість цього органа до впливу різних факторів ризику зовнішнього і внутрішнього середовища (Баленко Н.В. та співавт., 2014; Боднар П.Н. (ред.), 2016; Антоненко А.М., Коршун М.М., 2016; 2017; Visser T.J., 2018). Наслідком реалізації факторів ризику є розвиток патологічних станів, що потребують, зокрема, хірургічного лікування.

Проблемними питаннями тиреоїдної хірургії тривалий час залишаються високі ризики післяопераційних ускладнень, підтримка належного професійного рівня хірургів-ендокринологів, своєчасність направлення хворих на хірургічне лікування, адекватна та своєчасна терапія супутніх соматичних захворювань. Активний розвиток лікувально-діагностичних технологій в ендокринній, зокрема тиреоїдній хірургії, потребує залучення до клінічного процесу лікарів різних спеціальностей (Резолюція Науково-практичної конференції «Актуальні проблеми ендокринології та ендокринної хірургії: субклінічні варіанти ендокринних хвороб», 2018).

Це відповідає запровадженому на міжнародному рівні принципу пацієнторієнтованості та позитивному світовому досвіду функціонування міждисциплінарних команд в онкохірургії (Taberna M. et al., 2020). Однак, за даними іноземних дослідників (Evans L. et al., 2019), незважаючи на те що міждисциплінарні команди створені у багатьох закладах охорони здоров’я, їх функціонування, як і роль у прийнятті рішень, сильно різняться. Склад міждисциплінарних команд формується зазвичай лікарями з обмеженою участю середнього та немедичного персоналу (Soukup T. et al., 2018). Докази ефективності міждисциплінарних команд неоднозначні (Raine R. et al., 2014).

В Україні наказом Міністерства охорони здоров’я від 19.10.2018 р. № 1881 «Про затвердження Об’єму надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, що повинен забезпечуватися багатопрофільними лікарнями інтенсивного лікування першого та другого рівня, та Змін до Порядку регіоналізації перинатальної допомоги» для зазначених лікарень вторинного рівня започатковано надання медичної допомоги мультидисциплінарними командами пацієнтам, які перебувають у невідкладних станах та потребують реабілітаційної допомоги в гострий період, зокрема за напрямами «ендокринологія», «хірургія» (МОЗ України, 2018). Однак підходи до організації функціонування таких команд, форми і методи комунікацій їх учасників, оцінка ефективності роботи не знайшли відображення у вітчизняних наукових дослідженнях та результатах діяльності, зокрема при курації хворих з патологією ЩЗ, які потребують хірургічного лікування.

Мета — провести теоретичний аналіз світових і вітчизняних наукових досліджень з актуальних питань тиреоїдної хірургії та визначити перспективні напрями організації хірургічної допомоги хворим із патологією ЩЗ в Україні.

Об’єкт і методи дослідження

Об’єкт дослідження — організація хірургічної допомоги пацієнтам із патологією ЩЗ. Предмет дослідження — фактори, що визначають комплексний підхід при хірургічному лікуванні захворювань ЩЗ, ризики тиреоїдної хірургії, досвід функціонування міждисциплінарних команд при хірургічному лікуванні захворювань ЩЗ у світі та в Україні. Матеріалами дослідження вибрано 39 вітчизняних та міжнародних наукових публікацій за період 2011–2020 рр. та нормативно-правовий акт з організації хірургічної допомоги хворим з ендокринною патологією в Україні. Використані методи системного підходу і системного аналізу, бібліосемантичний, узагальнення.

Результати та їх обговорення

Тиреоїдну хірургію слід вважати першоджерелом усієї ендокринної хірургії як самостійного розділу клінічної хірургії (Рыбаков С.И., 2015; 2019). Хірургічному лікуванню підлягають доброякісні та злоякісні захворювання ЩЗ (вузлові форми зоба, аденома, карцинома, дифузний токсичний зоб). За висновками багатьох дослідників (Ларин А.С. и соавт., 2017; Нечай О.П., 2018; Резолюція семінару-наради головних позаштатних ендокринологів областей України, що підпорядковані для курації ДУ «ІПЕП ім. В.Я. Данилевського НАМН України», 2018; Сулаева О.Н. и соавт., 2018; Мазур О.В. та співавт., 2019), сучасна стратегія діагностики та вибору тактики лікування цих хвороб заснована на комплексному підході, який включає ранню діагностику та верифікацію пухлини, клініко-інструментальне, лабораторне, цитологічне, молекулярно-генетичне дослідження, оцінку індивідуальних особливостей і потреб пацієнта.

Зокрема лише лабораторні методи дослідження при патології ЩЗ включають визначення декількох груп маркерів: функціонального стану, аутоімунної патології, онкологічної патології. Ключовими гормональними маркерами захворювань ЩЗ є тирео­тропний гормон, вільні тироксин і трийодтиронін, антитіла до тиреоглобуліну й тиреоїдної пероксидази. За допомогою методу імуноферментного аналізу визначають концентрації цих гормонів у сироватці крові. Рівень тиреотропного гормону в крові визначено стратегічним маркером функціонального стану ЩЗ (Сиволап В.Д., Гура Е.Ю., 2018).

Незважаючи на достатньо тривалий шлях розвитку тиреоїдної хірургії та значні здобутки в хірургії ЩЗ, актуальним питанням залишається запобігання ускладненням внаслідок оперативних втручань при патології цього органа. Серед них науковці виділяють інтраопераційні (травми поворотних нервів гортані, прищитоподібних залоз, трахеї, стравоходу, магістральних судин шиї) та післяопераційні (напружена гематома шиї, асфіксія, інфікування рани) (Шідловський О.В. та співавт., 2019а; б; в). Рівень частоти ускладнень після хірургічних втручань коливається в межах 1,8–4,5% і вище в окремих випадках.

Так, при хірургічному лікуванні субклінічного гіпертиреозу ризик гіпопаратиреозу становить ≤2%, парезу поворотних нервів гортані — ≤1%, кровотечі, що потребує реоперації, — 0,3–0,7% (Biondi B. et al., 2015).

При локалізації загрудинного зоба в задньому середостінні під час виконання оперативного втручання з шийного доступу можуть виникати серйозні технічні складнощі, що потребує використання комбінації торакотомії в п’ятому міжребер’ї з шийним коміроподібним доступом по передній поверхні шиї. У свою чергу, це потребує високої кваліфікації хірурга (Завгородній С.М. та спів­авт., 2016).

Транзиторна гіпокальціємія в ранній післяопераційний період після тиреоїдектомії розвивається у 32% пацієнтів із папілярним раком ЩЗ (Кашперська В.Я., 2016). У разі клінічної маніфестації цього стану можуть розвинутися гіпокальцемічні судоми з тетанією, що становить загрозу для життя хворого. Гіповітаміноз D виявляють у 84% хворих на дифузний токсичний зоб, що підвищує ризики розвитку післяопераційного гіпопаратиреозу та лабораторної гіпокальцемії на 12,2 та 13,64% відповідно (Нечай О.П. та співавт., 2018).

Пошкодження грудної лімфатичної протоки з лімфореєю може бути тяжким ускладненням оперативних маніпуляцій у ділянці шиї. Зокрема після тиреоїдектомії, залежно від локалізації та обсягу маніпуляцій під час оперативного втручання, лімфорея трапляється у 0,5–6,2% випадків (Паламарчук В.О., 2016; Ліщинський П.О., Чирков Ю.Е., 2018).

Пацієнтів, яких оперують із приводу захворювань ЩЗ, відносять до групи високого ризику виникнення післяопераційної нудоти та блювання як ускладнень анестезіологічного забезпечення. У свою чергу, розвиток ускладнень зумовлений різними факторами, частина яких може бути усунена повністю або частково у разі своєчасної діагностики патології ЩЗ та своєчасного направлення хворого до хірургічного стаціонару, а також лікування супутніх захворювань. Зокрема у разі тривалого захворювання на зоб із загрудинною локалізацією виникають компресійний синдром, супутня патологія органів системи кровообігу та дихання. У 55,0% пацієнтів із дифузним токсичним зобом виявляють дисметаболічну кардіоміопатію, у 64,3% пацієнтів з багатовузловим зобом — артеріальну гіпертензію або гіпертонічну хворобу (Тарасенко С.О., 2016а; б).

Необґрунтовано тривале медикаментозне лікування у разі токсичного зоба і тиреотоксикозу призводить до незворотних структурних змін у міокарді, внаслідок чого втрачається можливість повної реабілітації хворого після хірургічного лікування. Визначальними факторами, що впливають на післяопераційні віддалені результати хірургічного лікування хворих на токсичний зоб із тяжкою формою тиреотоксикозу, визнають також порушення серцевого ритму за типом фібриляції передсердь, структурно-функціональні зміни серцевого м’яза, високий ступінь тяжкості серцевої недостатності, старший вік пацієнтів, наявність супутніх захворювань метаболічного характеру (Шідловський О.В. та спів­авт., 2019а; б; в).

Важливим напрямком запобігання післяопераційним ускладненням вважають удосконалення організації хірургічної допомоги хворим із патологією ЩЗ (Паньків В.І. та співавт., 2014). Безальтернативним підходом на цьому шляху слід визнати функціонування міждисциплінарних команд фахівців різних спеціальностей, дотичних до доопераційної ідентифікації патології ЩЗ, прийняття певного хірургічного рішення, виконання операційного втручання та післяопераційного супроводу (Ларін О.С. та співавт., 2011; Паламарчук В.О. та співавт., 2019).

Актуальність міждисциплінарних підходів до хірургічного лікування у разі патології ЩЗ визначається також стрімким впровадженням сучасних технологій в ендокринну хірургію: високоточної візуалізуючої рентгенрадіологічної топічної діагностики пухлин, молекулярно-генетичних технологій, рецепторної сцинтиграфії, оперативних технологій з мінімальною інвазивністю і травматичністю (ендоскопічна техніка з відеоасистенцією, ультразвуковий скальпель, збільшувальна оптика, електроіндикація поворотних гортанних нервів), що потребує підготовки й спільної роботи лікарів-ендокринологів, ендокринних хірургів, генетиків, радіологів, рентгенологів, ендоскопістів, морфологів, біологів та інших фахівців (Raine R. et al., 2014; Тронько М.Д., 2019).

Міждисциплінарний підхід з’явився у світовій онкології ще в середині 1980-х років, коли об’єднання зусиль різних фахівців довело на практиці покращення результатів ведення пацієнтів, на відміну від традиційного глобального лікування, запропонованого одним лікарем. Інтеграція структурних підрозділів і фахівців, які займаються лікуванням конкретного пацієнта з онкологічним захворюванням, надає гарантії постійної підтримки пацієнтів під час усіх складових клінічного процесу — діагностики, лікування, диспансерного спостереження, й тому більшість пацієнтів сприймають це позитивно (Janssen A. et al., 2018).

Водночас активне запровадження міждисциплінарного підходу в лікуванні пацієнтів із онкологічними захворюваннями, у тому числі ЩЗ, спостерігається лише в останні роки. Цьому сприяло поширення підходу, орієнтованого на пацієнта, внаслідок чого багатопрофільні команди виникають як практична необхідність оптимальної координації роботи медичних працівників та їх ефективного спілкування з пацієнтами (European Partnership Action Against Cancer consensus group et al., 2014).

У той час, коли міждисциплінарні команди вважаються золотим стандартом догляду за пацієнтами із раком у багатьох системах охорони здоров’я, чіткого визначення їх формату, обсягу практики та оперативних критеріїв ефективності медичної допомоги все ще бракує (Prades J. et al., 2015).

На думку S.E. Carty та співавторів (2012), поки що не існує загальноприйнятої моделі ефективної передачі важливих даних щодо передопераційних результатів, обсягу операції, результатів хірургічного втручання та плану допомоги між різними постачальниками медичних послуг, які беруть участь у веденні хворих із патологією ЩЗ.

Дефіцит, пов’язаний з неадекватною клінічною комунікацією, може призвести до помилкових діагнозів, неадекватної хірургічної тактики, неправильної стратифікації захворювання, патологічних звітів та/або інтерпретації даних (Moubayed S.P. et al., 2018).

В Україні, як зазначено в огляді вітчизняних наукових джерел, питання функціонування міждисциплінарних команд як інструменту підвищення ефективності оперативних втручань та зниження ризиків хірургічного лікування патології ЩЗ, розглядаються епізодично. Відсутні дослідження, які пропонували би можливі організаційні моделі функціонування міждисциплінарних команд, підходи до розподілу рольових функцій між учасниками команди, процедури прийняття узгоджених рішень, визначення кваліфікацій та критерії їх бажаного поєднання в команді залежно від потреб пацієнта, визначення ролі пацієнта у функціонуванні команди, оцінки ефективності діяльності команди тощо.

Висновки

У світовій та вітчизняній тиреоїдній хірургії, незважаючи на тривалий історичний період її становлення і розвитку, залишаються актуальними питання безпеки медичних втручань, організації хірургічної допомоги, професійного рівня фахівців, які надають медичну допомогу пацієнтам із патологією ЩЗ, та форм і методів праці у міждисциплінарній команді.

В Україні міждисциплінарні підходи до організації хірургічної допомоги пацієнтам із патологією ЩЗ лише започатковані на нормативному рівні, що потребує в перспективі відповідних наукових досліджень, використання набутого світового досвіду з міждисциплінарного підходу, а також розроблення і впровадження його вітчизняної моделі.

Список використаної літератури

• Антоненко А.М., Коршун М.М. (2016) Фактори навколишнього середовища як чинники ризику патології щитоподібної залози (аналітичний огляд літератури, перше повідомлення). Environment and Health, 3: 74–79.
• Антоненко А.М., Коршун М.М. (2017) Фактори навколишнього сере­довища як чинники ризику патології щитоподібної залози (аналітичний огляд літератури, друге повідомлення). Environment and Health, 1: 59–64.
• Баленко Н.В., Черниченко І.О., Цимбалюк С.Н., Гульчій М.В. та ін. (2014) Рак щитоподібної залози як проблема антропогенного забруднення (II повідомлення). Environment and Health, 2: 51–56.
• Боднар П.Н. (ред.) (2016) Эндокринология. Нова книга, Винница, 496 с.
• Завгородній С.М., Перцов В.І., Телушко Я.В. та ін. (2016) Хірургічна тактика при локалізації пухлини щитоподібної залози в задньому середо­стінні. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(55): 91–94.
• Кашперська В.Я. (2016) Стан метаболізму кальцію і фосфору у хворих оперованих з приводу папілярного раку щитоподібної залози. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(55): 49–53.
• Ларин А.С., Черенько С.М., Крушинская З.Г. и др. (2017) Современные тренды оптимизации диагностики рака щитовидной железы. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 2(58): 19–28.
• Ларін О.С., Паньків В.І., Селіваненко М.І., Грачова О.О. (2011) Аналіз діяльності ендокринологічної служби України у 2010 році та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією. Междунар. эндокринол. журн., 3(35): 10–18.
• Ліщинський П.О., Чирков Ю.Е. (2018) Мініінвазивні методи лікування метастатичної хвороби високодиференційованого раку щитоподібної залози. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 4(64): 97–98. DOI: https://doi.org/10.24026/1818-1384.4(64).2018.150183.
• Мазур О.В., Шаповал Н.О., Белемець Н.І. (2019) Дилема у виборі тактики хірургічного лікування вузлових утворень щитоподібної залози із сумнівними цитологічними характеристиками. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(67): 75–76.
• МОЗ України (2018) Наказ МОЗ України від 19.10.2018 р. № 1881 «Про затвердження Об’єму надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, що повинен забезпечуватися багатопрофільними лікарнями інтенсивного лікування першого та другого рівня, та Змін до Порядку регіоналізації перинатальної допомоги» (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1292-18#Text).
• Нечай О.П. (2018) Впровадження оновлених керівних настанов Американської тиреоїдної асоціації по веденню хворих на медулярний рак щитоподібної залози. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 4(64): 101–102.
• Нечай О.П., Товкай О.А., Черенько С. М. (2018) Зниження частоти післяопераційної гіпокальцемії у пацієнтів з дифузним токсичним зобом шляхом усунення дефіциту вітаміну D на доопераційному етапі. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 1(61): 44–49.
• Паламарчук В.О. (2016) Лімфорея у тиреоїдній хірургії. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(55): 15–21.
• Паламарчук В.О., Квітка Д.М., Мазур О.В. (2019) Ризик-орієнтоване лікування папілярного раку щитоподібної залози. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(67): 7–13.
• Паньків В.І., Юзвенко Т.Ю., Коритко О.О. та ін. (2014) Шляхи удосконалення надання медичної допомоги хворим на тиреопатії із супутньою патологією. Міжнар. ендокринол. журн., 7(63): 106–111.
• Резолюція науково-практичної конференції «Актуальні проблеми ендокринології та ендокринної хірургії: субклінічні варіанти ендокринних хвороб» (2018) Засідання ВГО «Асоціація ендокринних хірургів України» 23.11.2018 р., м. Київ. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 4(64): 112–114.
• Резолюція семінару-наради головних позаштатних ендокринологів областей України, що підпорядковані для курації ДУ «ІПЕП ім. В.Я. Данилевського НАМН України» (2018) Узагальнені відомості роботи ендокринологічної служби 9 областей України. Пробл. ендокр. патол., 2: 108–116.
• Рыбаков С.И. (2015) Становление эндокринной хирургии в Украине. Киевская школа эндокринных хирургов. Клін. хір., 8: 75–80.
• Рыбаков С.И. (2019) Тиреотоксический зоб — история хирургического лечения (сообщение 2). Эндокринология, 24(1): 187–193. DOI: 10.31793/1680-1466.2019.24-1.66.
• Сиволап В.Д., Гура Е.Ю. (2018) Основи діагностики захворювань щитоподібної залози. Навч. посіб. ЗДМУ, Запоріжжя, 91 с.
• Сулаева О.Н., Белемец Н.И., Селезнев А.А. и др. (2018) Морфологическая и молекулярная диагностика опухолей щитовидной железы в соответствии с международными протоколами и рекомендациями. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 1(61): 7–14.
• Тарасенко С.О. (2016а) Анестезіологічний менеджмент тиреоїдектомій у пацієнтів з тиреотоксикозом: впровадження збалансованої (мультимодальної) аналгезії. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 2(54): 42–56.
• Тарасенко С.О. (2016б) Анестезія у пацієнтів із синдромом тиреотоксикозу: виклик для анестезіолога або буденність? Клін. ендокринол. ендокр. хір., 2(54): 62–69.
• Тронько М.Д. (2019) Виклики та реалії сучасної ендокринологічної служби: фундаментальна та прикладна наука в клінічній ендокринології. Здоров’я України (https://health-ua.com/article/42424-vikliki-ta-real-suchasno-endokrinologchno-sluzhbi-fundamentalna-ta-prikladn).
• Чукур О.О. (2018) Динаміка захворюваності й поширеності патології щитоподібної залози серед дорослого населення України. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України, 4(78): 19–25.
• Шідловський О.В., Кравців В.В., Гаплик Г.П., Шідловський В.О. (2019а) Серцеві наслідки тиреотоксикозу середньої тяжкості та їх зміни після хірургічного лікування токсичного зоба. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 2(66): 57–63. DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2019–2-57.
• Шідловський О.В., Кравців В.В., Привроцький В.М., Донченко Л.С. (2019б) Визначальні фактори, які впливають на віддалені результати хірургічного лікування хворих на токсичний зоб із тяжкою формою тиреотоксикозу. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(67): 81–82.
• Шідловський О.В., Шідловський В.О., Дивак А.М. (2019в) Безпечність хірургічних втручань на щитоподібній залозі. Клін. ендокринол. ендокр. хір., 3(67): 79–80.
• Biondi B., Bartalena L., Cooper D.S. et al. (2015) The 2015 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Eur. Thyroid J., 4: 149–163 (https://doi.org/10.1159/000438750).
• Carty S.E., Doherty G.M., Inabnet W.B.3^rd et al. (2012) American Thyroid Association Statement on the Essential Elements of Interdisciplinary Communication of Perioperative Information for Patients Undergoing Thyroid Cancer Surgery. Thyroid, 22(4): 395–399. doi: 10.1089/thy.2011.0423.
• European Partnership Action Against Cancer consensus group; BorrasJ.M., Albreht T., Audisio R. et al. (2014) Policy statement on multidisciplinary cancer care. Eur. J. Cancer, 50(3): 475–480. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.11.012.
• Evans L., Donovan B., Liu Y. et al. (2019) A tool to improve the performance of multidisciplinary teams in cancer care. BMJ Open Quality, 8: e000435. DOI: 10.1136/bmjoq-2018-00043.
• Janssen A., Robinson T., Brunner M. еt al. (2018) Multidisciplinary teams and ICT: a qualitative study exploring the use of technology and its impact on multidisciplinary team meetings. BMC Health Serv. Res., 18: 444. DOI: 10.1186/s12913-018-3242-3.
• Moubayed S.P., Machado R., Tuttle R.M. et al. (2018) Enhanced interdisciplinary communication: development of an interactive thyroid nodule/cancer disease map. Laryngoscope, 129(1): 269–274. DOI: 10.1002/lary.27244.
• Prades J., Remue E., van Hoof E., Borras J.M. (2015) Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and organisation of MDTs and their impact on patient outcomes. Health Policy, 119(4): 464–474 (http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.09.006).
• Raine R., Wallace I., a’ Bháird C.N. et al. (2014) Improving the effectiveness of multidisciplinary team meetings for patients with chronic diseases: a prospective observational study. Health Serv. Deliv. Res., 2(37): 208 p. DOI: 10.3310/hsdr02370.
• Soukup T., Lamb B.W., Arora S. еt al. (2018) Successful strategies in implementing a multidisciplinary team working in the care of patients with cancer: an overview and synthesis of the available literature. Green JSA, 11: 49–61. DOI: https://doi.org/10.2147/JMDH.S117945.
• Taberna M., Moncayo F.G., Jané-Salas E. et al. (2020) The Multidisciplinary Team (MDT) Approach and Quality of Care. Front. Oncol., 10: 85. DOI: 10.3389/fonc.2020.00085. eCollection 2020.
• Visser T.J. (2018) Regulation of Thyroid Function, Synthesis and Function of Thyroid Hormones. In: P. Vitti, L. Hegedus (Еds.). Thyroid Diseases, 2: 1–30. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-29195-6_1-1.

Адреса для листування:
Клименко Ігор Анатолійович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра управління охороною здоров’я
E-mail: [email protected]

Одержано 06.07.2020