Цукровий діабет: особливості інсулінотерапії в амбулаторних умовах

26 травня 2020
2584
Спеціальності :
Резюме

У зв’язку з пандемією нової коронавірусної хвороби 2019 р. (COVID-19) та впровадженням карантинного режиму особливо актуальною проблемою для ендокринологів є досягнення контролю компенсації цукрового діабету (ЦД) та своєчасне призначення інсулінотерапії. Головним питанням, яке постає перед клініцистами, наскільки пацієнти з ЦД є вразливими до COVID-19 і чи є поєднання ризику між ЦД і COVID-19. Дані минулих епідемій грипу продемонстрували, що у пацієнтів із ЦД зазвичай вищий ризик ускладнення від грипу. Постає питання, чи можна стверджувати те саме для COVID-19.

За даними Центру з контролю та профілактики захворювань Китаю (Chinese Center for Disease Control and Prevention):

  • пацієнти з цукровим діабетом (ЦД) не мають підвищеного ризику розвитку COVID-19;
  • у компенсованих пацієнтів із ЦД ризик розвитку серйозних ускладнень COVID-19 не відрізняється від такого загальної популяції;
  • результати аналізу 71 314 випадків захворювання на COVID-19 свідчать про підвищення ризику смерті у 3 рази серед пацієнтів із ЦД порівняно із загальною популяцією (2,3% у загальній популяції хворих та 7,3% — серед хворих на ЦД);
  • декомпенсація ЦД є основною причиною тяжкого перебігу COVID-19;
  • супутні стани, які ускладнюють перебіг COVID-19, включають кардіологічну патологію, серцеву недостатність, хронічні захворювання нирок та похилий вік пацієнта.

Більшість компенсованих пацієнтів мають легкий перебіг COVID-19, з яким вони можуть самостійно впоратися. Однак пацієнти, які знаходяться в декомпенсованому стані, мають ускладнення з боку не лише ЦД, але й COVID-19. Частка осіб із ЦД серед хворих на COVID-19 різна, дані досліджень різняться і становлять 12–22%.

Особливості ведення пацієнтів із ЦД в амбулаторних умовах

Тактика ведення пацієнтів із ЦД у період епідемії COVID-19 включає:

  • досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) <7%;
  • частий моніторинг рівня глюкози у крові;
  • уникнення гіпоглікемії;
  • моніторинг рівня ацетону (кожні 4–6 год) при рівні глюкози у крові >15 ммоль/л;
  • стабілізацію серцево-судинних захворювань (ССЗ) та хронічних захворювань нирок;
  • підтримку водного балансу;
  • правильне харчування та фізичні навантаження;
  • самоізоляцію.

Особливості інсулінотерапії в амбулаторних умовах полягають у виконанні п’яти терапевтичних кроків:

Крок 1: визначення глікемічного рівня.

Крок 2: вибір інсулінотерапії.

Крок 3: визначення стартової дози інсуліну.

Крок 4: вибір схеми титрації інсуліну.

Крок 5: призначення підтримувальної терапії.

У зв’язку з епідемією COVID-19 більшість пацієнтів перебувають в умовах стресу, тривоги або депресивного стану, що, відповідно, призводить до підвищення рівнів контрінсулярних гормонів, а саме кортизолу. За рахунок цього відбувається підвищення рівня глікемії та, відповідно, розвитку декоменсації ЦД. Саме тому первинною умовою ефективного лікування ЦД є визначення глікемічних цілей (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Рекомендовані глікемічні цілі Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2018 р.

Глікемічні цілі
Цільовий рівень HbA1c, % Категорія пацієнтів
<7 Рекомендований рівень для більшості невагітних дорослих пацієнтів
<6,5 Для окремої категорії пацієнтів:

  • при нетривалому перебігу ЦД;
  • пацієнти з ЦД, які застосовують метформін разом із модифікацією способу життя;
  • відсутність ССЗ.

Якщо можливо — досягти цільового рівня без суттєвих гіпоглікемій або інших побічних ефектів терапії

<8 Для окремої категорії пацієнтів із:

  • тяжкими гіпоглікеміями в анамнезі;
  • короткою очікуваною тривалістю життя;
  • наявністю мікро- та макросудинних ускладнень.

У пацієнтів, яким важко досягти глікемічної цілі, незважаючи на навчання самоконтролю ЦД, відповідний моніторинг рівня глюкози та призначення ефективних доз гіпоглікемічних препаратів, включно з інсуліном

Таблиця 2. Рекомендації щодо глікемічних цілей ADA 2018 р.

Глікемічні цілі
Показник Критерій
HbA1c <7,0%*
Глюкоза в плазмі крові натще 4,4–7,2 ммоль/л*
Постпрандіальна глікемія <10 ммоль/л*
*Глікемічні цілі можуть бути встановлені індивідуально, залежно від тривалості ЦД, віку, тривалості життя, коморбідних станів, наявності ССЗ або мікро-/макросудинних ускладнень.

Наступним кроком при менеджменті пацієнтів із ЦД в амбулаторних умовах є визначення тактики гіпоглікемічної терапії, тобто здійснення вибору інсуліну. Критеріями вибору інсулінотерапії є її ефективність, безпека, зручність і простота введення та титрації дози. Особливо актуальним це стає під час карантину, адже зараз відсутня можливість моніторингу пацієнтів у стаціонарі, оскільки всі лікувальні заклади закриті.

Лікар-ендокринолог поліклініки має право самостійно призначати або змінювати режим інсулінотерапії в амбулаторних умовах, у тому числі призначати аналоги інсуліну. Так, у наказі Міністерства охорони здоров’я України від 21.12.2012 р. № 1118 зазначено, що протоколом, положення якого є обов’язковими до виконання, передбачене загальне правило, що призначення інсулінотерапії віднесене до компетенції лікаря-ендокринолога, і відсутня прив’язка до необхідності проведення госпіталізації. Протоколом передбачені окремі випадки, коли має проводитися госпіталізація, наприклад період вагітності, ускладнення ЦД, потреба в інсулінотерапії у разі оперативного втручання та інфекційного захворювання з тяжким перебігом.

У рекомендаціях ADA 2018 р. зазначено, що при виборі інсулінотерапії необхідно вибирати препарати і режим терапії з найвищою ефективністю та найнижчим ризиком розвитку гіпоглікемії. При стартовій інсулінотерапії аналог людського інсуліну пролонгованої дії розглядається як альтернатива людському у разі, якщо:

  • пацієнт потребує допомоги опікувана або лікаря для введення інсуліну;
  • спосіб життя пацієнта обмежений регулярними симптоматичними епізодами гіпоглікемії;
  • пацієнту необхідно два рази на добу застосовувати ін’єкції нейтральним протаміном Хагедорна (НПХ) інсуліном у комбінуванні з пероральними гіпоглікемічними препаратами;
  • пацієнт не може використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну.

Перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії з НПХ-інсуліну є необхідним у разі, якщо:

  • пацієнти не досягають цільового рівня HbA1c у зв’язку зі знач­ною гіпоглікемією, або;
  • пацієнти відчувають значну гіпоглікемію при прийомі НПХ-інсуліну, незалежно від досягнутого рівня HbA1c, або;
  • пацієнти не можуть використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну, або;
  • пацієнти потребують допомоги доглядача чи медичного працівника для введення інсуліну.

Результати багатьох рандомізованих клінічних досліджень демонструють перевагу застосування аналогового інсуліну над НПХ-інсуліном. Так, у ретроспективному дослідженні IDEAL (2011) оцінювали застосування інсуліну гларгіну та НПХ-інсуліну у 349 пацієнтів із ЦД 2-го типу в реальній клінічній практиці на базі 30 український центрів. Результати дослідження продемонстрували, що у два рази більше
пацієнтів групи аналогового інсуліну досягли глікемічних цілей порівняно з групою НПХ-інсуліну (табл. 3).

Таблиця 3. Результати дослідження IDEAL

IDEAL (період дослідження — 6 міс)
Досліджувана група Кількість пацієнтів, які досягли цільового рівня (%)
HbA1c ≤7,5% Глюкоза у крові натще ≤5,5–7,0 ммоль/л
Інсулін гларгін, % 49,5 47,2
НПХ-інсулін, % 21,8 26,4
р <0,05 <0,05

Також продемонстровано, що при застосуванні аналогового інсуліну достовірно нижчий ризик усіх видів гіпоглікемій (рисунок).

Рисунок
Частота розвитку симптоматичної гіпоглікемії протягом останнього місяця терапії

В іншому дослідженні — BRIGHT — оцінювали ефективність застосування інсуліну гларгін-300 та інсуліну деглюдек-100 у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які раніше не застосовували інсулін. Продемонстровано, що пацієнти, які застосовували інсулін гларгін-300, мали нижчий ризик розвитку гіпоглікемії в період титрації на 43% та на 24% більше пацієнтів досягли контролю HbA1c <7% без розвитку гіпоглікемії порівняно із застосуванням інсуліну деглюдек-100 у період титрації.

Таким чином, дані досліджень IDEAL та BRIGHT дають змогу стверджувати, що в умовах амбулаторного/дистанційного ведення пацієнтів із ЦД аналоговий інсулін є більш ефективним та безпечним препаратом для контролю компенсації ЦД.

Третім важливим кроком при веденні пацієнтів в амбулаторних умовах є визначення стартової дози інсуліну, з якої необхідно розпочинати інсулінотерапію, з подальшим проведенням вибору схеми титрації препарату. Після того як проведена титрація дози інсуліну і пацієнт вийшов на цільовий рівень HbA1c, необхідно визначити підтримувальну дозу інсулінотерапії, яка буде утримувати показники HbA1c на цільових рівнях.

Висновки

  1. Досягнення компенсації ЦД є критично важливим для запобігання ускладненням, у тому числі COVID-19.
  2. Лікар-ендокринолог поліклініки має право призначати/змінювати режим інсулінотерапії в амбулаторних умовах, зокрема аналогів інсуліну.
  3. Аналоги інсуліну є препаратами вибору в амбулаторній інсулінотерапії.
  4. В умовах карантину роль лікаря-ендокринолога поліклініки є вирішальною для пацієнтів із ЦД.
  5. П’ять кроків в ініціації та титрації інсуліну в амбулаторних умовах є основою для досягнення компенсації пацієнтів.

Пройти тест