Медична реформа в Польщі: послідовні кроки

Актуальність

Із жовтня 2017 р. у Польщі була запроваджена медична реформа охорони здоров’я серед закладів, які надають спеціалізовану медичну допомогу, що традиційно відбувалося у лікарнях, за що серед громадян отримала назву «лікарняна мережа». Вона охоплювала 594 лікарні із загальної кількості близько 920, які функціонували станом на 2017 р.

Офіційні цілі цієї реформи: (1) поліпшити організацію послуг, які надаються лікарнями; (2) поліпшити доступ до медичної допомоги; (3) оптимізувати кількість зайнятих у лікуванні лікарів; (4) поліпшити координацію допомоги у стаціонарі й амбулаторії; (5) підвищити ефективність управління лікарнями. Головною особ­ливістю реформування охорони здоров’я у Польщі таким чином стала зміна методів фінансування заздалегідь визначеного обсягу послуг (від конкретного випадку до глобального формування бюджету).

Основні положення етапів і особливостей проведення реформи, а також її наслідки наведені у цій публікації. У ній також подані передумови, в яких почалося реформування, детальний опис підготовчого етапу та ролі суспільного обговорення запропонованих реформ.

Зміст і передумови реформування

В Європі лікарняна допомога поглинає близько 30% загального обсягу видатків на охорону здоров’я і фінансується в основному за рахунок державних джерел. У 2015 р. частка лікарень у загальних поточних витратах на охорону здоров’я становила від 29% у Німеччині і до 47% — в Естонії (для Польщі ця частка становила 36%).

Скорочення кількості ліжок для надання стаціонарної медичної допомоги та сприяння різним механізмам обмеження витрат на лікарняні послуги в системі охорони здоров’я для більшості європейських країн (країни Європейського Союзу) були загальноприйнятою тенденцією протягом останніх двох десятиліть.

Широка реорганізація сектору стаціонарної допомоги, що передбачає централізацію надання лікарняної допомоги, скорочення надмірної інфраструктури та впровадження інтегрованих систем амбулаторного спостереження та лікування зі зменшенням обсягів стаціонарної допомоги на лікарняних ліжках стало головною метою медичної реформи у багатьох європейських країнах.

Мережі лікарень є доволі поширеною організаційною формою надання медичної допомоги, що активно пропагується в сучасних системах охорони здоров’я багатьох країн. Вони зазвичай визначаються як група лікарень, що співпрацюють і координують свою діяльність разом з іншими закладами мережі з метою ефективного забезпечення медичними послугами населення тієї чи іншої країни.

Попри те що між країнами існують значні відмінності за формою організації медичної допомоги, спільним для мережі лікарень зазвичай є формування співпраці за рахунок різноманітних стратегічних форм — альянси або договірні угоди. Це створює перед­умови для мережі — суттєво поліпшити її функціонування як цілісного закладу та відчутно поліпшити координацію медичної допомоги та продуктивність кожної окремо взятої лікарні, оптимізацію її витрат і співпраці з іншими суміжними закладами. Така співпраця може суттєво поліпшитись за рахунок інформаційного обміну даними між лікарнями у мережі.

Особливості реформи у Польщі

Історично інфраструктура лікарняного фонду Польщі представлена невеликими лікарнями з негабаритним ліжковим фондом. За показниками на 2014 р. вони забезпечували на 100 тис. мешканців Польщі надання допомоги 4,9 пацієнтам при ургентних та 6,5 пацієнтам — для планової допомоги на ліжко. Порівняно із країнами Європейського Союзу цей показник в середньому становить 3,9 та 5,2 відповідно, що значно менше від такого у Польщі. Зайнятість ліжок для ургентної та стаціонарної допомоги для Європейського Союзу також набагато нижча: 1,9 та 2,6 відповідно. Особливістю для Польщі є використання ліжкового фонду — зайнятість ліжка становить 66,2% для лікарень загального профілю, які надають невідкладну допомогу, при цьому зберігається значний дефіцит ліжкових місць для хворих, які потребують довготривалого стаціонарного лікування (аналогічна ситуація є в Україні. — Прим. ред.).

У 2016 р. у Польщі було 926 лікарень, які здебільшого надавали загальну допомогу як державні заклади, де зосереджено близько 88% усіх лікарняних ліжок. Державні лікарні можуть діяти у форматі «незалежного закладу охорони здоров’я», медичного інституту або корпорації — як комерційна компанія, яка має більшість/усі акції, тобто повну незалежність від держави/органів місцевого самоврядування.

Структура власності державних лікарень фрагментарно розподілена між трьома рівнями місцевого самоврядування (муніципалітети, округи та воєводства), державними міністерствами та медичними університетами. Приватні лікарні — хоча і численні, але зазвичай малопотужні (мають малий ліжковий фонд). Незалежно від структури власності, більшість послуг, які надаються лікарнями, фінансуються з державних джерел: 95% станом на 2015 р.

Система охорони здоров’я в Польщі традиційно зосереджена у лікарнях. У 2016 р. майже 50% коштів Національного фонду охорони здоров’я (Narodowy Fundusz Zdrowia — NFZ, який традиційно розподіляє кошти платників податків на потреби охорони здоров’я) було витрачено на послуги стаціонарної допомоги, в той час лише 13 та 8% їх спрямовано на первинну та амбулаторну допомогу відповідно. Загалом частка лікарняних витрат у бюджеті NFZ поступово зростала з 47,6 до 49,7% у 2010 та 2016 р. Щодо структури медичних послуг: Польща має порівняно високі показники госпіталізації з приводу хронічних станів (наприклад бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень) і внаслідок цього — один з найвищих рівнів госпіталізацій у Європейському Союзі, яких можна було б уникнути (подібна ситуація в Україні. — Прим. ред.).

До жовтня 2017 р. (до часу впровадження реформи «лікарняна мережа») NFZ купував лікарняні послуги щорічно — відбувалася процедура укладання контрактів, яка мала форму конкурсних торгів або (зрідка) переговорів. Договір (угода), підписаний (підписана) з державою на значну суму, ставав (ставала) головним визначальним фактором надходження коштів до лікарень. Надання медичних послуг, що перевищували договірну вартість і виправдано надані за умови настання «невідкладного стану», були незаперечною підставою вимагати перерахування додаткових коштів (у тому числі і через судові позови), що (без перебільшення) було звичайною практикою отримання коштів. Залежно від власних фінансових можливостей лікарні заборгованість, яка перманентно утворювалася, зазвичай частково або повністю покривала створений дефіцит коштів за рахунок відтермінованих платежів. Однак більшість лікувальних державних закладів стикалися зі значними фінансовими проблемами, перш за все внаслідок значної поточної заборгованості при сплаті власних платежів.

Така ситуація створювала не лише суто медичну проблему, а й була фактором соціально-політичного напруження.

Лікарняний сектор завжди займав високу позицію в порядку денному політиків. Наприклад, питання про обмеження боргів державних лікарень; процесу їх комерціалізації; коригування діяльності лікарень, забезпечення новими технічними засобами та впровадження нових санітарних норм; забезпечення засобами інформатизації та підвищення ефективності функціонування закладів — лише частина повсякденної політичної дискусії. Це створювало певні соціально-політичні проблеми, які раз у раз піднімалися, а Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) Польщі займало чи не головну позицію у цих суперечках впродовж десяти років поспіль.

Власне, ідея про впровадження «лікарняної мережі» вперше згадувалася представниками МОЗ Польщі ще у 2006 р. і передбачала формування національної мережі лікарень з основною метою — коригування організаційної структури лікарняного сектору для забезпечення потреб населення у діагностичних та лікувальних заходах відповідно до епідеміологічних та демографічних потреб.

Однак після парламентських виборів у 2007 р., а також після зміни керівників МОЗ Польщі проєкт не був розроблений.

Після парламентських виборів 2015 р. партія «Право та справедливість» (PiS) змогла сформувати уряд більшості. Новопризначений міністр охорони здоров’я, представлений у грудні 2015 р., здійснив перелік коротко- та довгострокових змін/реформ, які слід здійснити у галузі охорони здоров’я. Перший етап включав серед іншого декомерціалізацію лікарень, у той час як у довгострокових планах припускалося залучення до зміни базового фінансування системи охорони здоров’я страхування із залученням додаткових джерел за рахунок оподаткування.

Загалом нова влада просувала ідею «національної служби охорони здоров’я» та чітку відмінність між державними й приватними постачальниками медичних послуг. Перше офіційне оголошення ідеї «лікарняної мережі» було представлене в липні 2016 р. МОЗ Польщі представило документ «Національна служба охорони здоров’я — стратегія змін у системі охорони здоров’я в Польщі на період 2016–2018 рр.». Цей документ мав досить загальний характер і передбачав шість пріоритетних напрямів планового реформування системи охорони здоров’я:

1. Організація фінансування системи охорони здоров’я (запровадження страхової (податкової) форми фінансування; припинення функціонування NFZ з початку січня 2018 р.).
2. Реорганізація надання лікарняної допомоги (реалізація проєкту «лікарняної мережі»).
3. Підвищення рівня витрат на охорону здоров’я (збільшення частки видатків на охорону здоров’я до 6% ВВП).
4. Створення ланки первинної медичної допомоги (розвиток потенціалу первинної медичної допомоги, включаючи впровадження елементів координації медичної допомоги).
5. Охорона здоров’я (інтеграція служб охорони здоров’я за новим напрямком — агентства охорони здоров’я).
6. Рівень оплати праці медичного персоналу (впровадження положення про мінімальний рівень зарплати).

Зазначимо, що протягом двох років після презентації цього документа МОЗ Польщі офіційно відкликало пропозиції щодо припинення функціонування NFZ та фінансування на основі оподаткування. Проєкт регулювання лікарняної мережі був офіційно представлений і відкритий для громадських консультацій та обговорення у вересні 2016 р. Письмові обґрунтування проєкту мали переважно загальну форму — було зазначено дві основні проб­леми: (1) потреба офіційно запровадити еталонні рівні для лікарень та медичних спеціалістів, а також (2) нагальна необхідність забезпечити стабільність джерел фінансування польських лікарень.

Протягом 30-денного процесу громадських консультацій та обговорень, до якого долучилися понад 90 організацій (включаючи численні лікарні, місцеві урядові підрозділи, асоціації медичних працівників та NFZ), які надали приблизно 325 коментарів, зауважень та пропозицій. Зазначимо, що було досить важко уникнути незаангажованості дописувачів та особистої зацікавленості деяких із учасників щодо реформи, оскільки багато з них, можливо, підтримали її заради особистої вигоди (забезпечення стабільних фінансових джерел для лікарень), одночасно висловлюючи сумніви щодо деталей.

Так, представники державних лікарень (як самі керівники лікарень, так і власники — органи місцевого самоврядування) намагались отримати роз’яснення про деталі щодо рівня фінансування і точного обґрунтування критеріїв включення до мережі. Асоціація, що представляла низку пацієнтських організацій, висловила свою стурбованість щодо можливого обмеження послуг, не передбачених мережею. Однак, незалежно від позиції зацікавлених сторін щодо запропонованих змін, їх практичний вплив на реформу був швидше мінімальним. Більшість представлених коментарів МОЗ Польщі оцінило як невиправдані та/чи такі, що не відповідають завданням МОЗ Польщі щодо запропонованих положень реформування!!!

Незважаючи на деякі неузгодженості між парламентом та кабінетом міністрів у підсумку базові положення загального реформування медичної галузі та її фінансового державного забезпечення на медичні послуги й утримання лікарняної мережі були прийняті. Чи залишалися невирішені питання? Так, наприклад питання визначення чітких критеріїв щодо включення до мережі того чи іншого лікувального закладу або методики розрахунків вартості затрат лікарні за надані послуги залишаються у стані невизначеності. Однак стрімкі темпи реформування дозволили доволі ефективно і прагматично діяти й отримати певні позитивні результати.

Результати та наслідки реформи

Перш за все було досягнуто покращення фінансового забезпечення лікувального закладу та підвищення зарплати лікарям, які надають медичну допомогу, забезпечуючи безперервність їх роботи за рахунок стабільного фінансування, що було досить важливо стосовно забезпечення доступу до медичних послуг.

Завдяки реформі була запроваджена система базового надання лікарняних послуг у лікарнях, які за рівнем допомоги (спеціалізації) були віднесені до семи груп/рівнів (три основні та чотири спеціалізовані) (таблиця).

Таблиця. Основні типи лікарень та їх базовий рівень для включення в «лікарняну мережу»

Одночасно було визначено рівень амбулаторної допомоги в межах мережі. Послуги, що надаються мережею, окрім стаціонарної допомоги, включають також амбулаторну допомогу в амбулаторних відділеннях лікарень, реабілітаційних закладах та яка надається службою невідкладної допомоги, які надають медичну допомогу вночі та у святкові дні.

Однак до переліку мережевої допомоги не були залучені заклади, які надавали допомогу хворим із психічними розладами, та заклади тривалого лікування.

Визначення порядку і терміну включення суб’єктів до мережевих рівнів діє протягом чотирьох років і контролюється директорами регіональних відділень NFZ. При цьому NFZ гарантував (крім надання заздалегідь визначеної категорії послуг): наявність договору з державним платником принаймні на два роки до впровадження медичної реформи та надання послуги у разі виникнення невідкладних станів.

Що важливо! Також було вирішено питання збереження тих лікувальних закладів, які не відповідають критеріям включення, але оцінені як «важливі для охорони здоров’я населення регіону». Вони отримали можливість бути включеними в мережу на основі персональних рішень регіональних директорів філій NFZ.

Важливим рішенням щодо впровадження реформи стало розроблення механізму оплати медичних послуг. При цьому основ­на і найбільш затратна одиниця обчислення була повʼязана із діагностичними процедурами.

Таким чином, лікарні, що входять до складу мережі, отримали гарантований доступ до державного фінансування на засадах формування загального бюджету та на принципі комплексного розгляду із визначеним періодом фінансування (замість фінансування страхового випадку, як практикувалося раніше (на зразок «гроші за пацієнтом»).

Загальний бюджет розраховується для лікарні та передбачає підрахування витрат на всі види медичної допомоги (стаціонарна, амбулаторна (у разі її існування) та реабілітація). Порядок укладання контрактів був збережений як допоміжна форма для медичних послуг та/чи лікарень, які не включені до складу мережі. Крім того, для послуг, включених до мережі, було визначено перелік із 24 лікарень, що фінансуються окремо (поза загальним бюджетом). В основному це ті, які надають деякі високоспеціалізовані види лікувальної допомоги та виконують складні діагностичні процедури.

Мережа охоплює лише заздалегідь визначені види спеціалізованої допомоги — зазначені типи лікарняних палат/амбулаторій. Таким чином, у деяких лікарнях (зі структурами палат, що істотно відрізняються від тих, які запропоновано у регламенті) окремі відділення та амбулаторії можуть бути включені в мережу, а інші можуть укладати контракти на незмінних принципах — поза мережею.

Загальна вартість бюджету розраховується з кількості та обсягу послуг, наданих у попередній період, що передбачає негативний фінансовий стимул — чим вищі витрати, тим нижче виявляється фінансування у майбутньому.

Загалом однією з непрямих цілей медичної реформи було усунення проблеми надання послуг лікарнями поза договірними межами. Також введена формула розрахунку бюджету передбачала фінансові стимули для переведення пацієнтів на дешевшу амбулаторну допомогу, а також проходження акредитації закладами та лікарями.

Перші наслідки реформи

На жовтень 2017 р. до мережі було включено загалом 594 лікарні, більшість з яких були державними. А вимоги, яких мали дотримуватися мережеві лікувальні заклади і повинні були надавати допомогу в разі виникнення невідкладного стану, призвели до автоматичного виключення приватних лікарень із мережі, оскільки ті зазвичай були малопотужними з невеликою інфраструктурою і мали малопотужні спеціалізовані відділення.

Інформаційний хаос, що виник у перші місяці після опублікування першого проєкту регламенту (який кілька разів був змінений згодом), призвів до невпинних рішень щодо злиття державних лікарень (з метою досягнення їх відповідності усім зазначеним критеріям, включаючи структуру палат).

Однак на рівні країни масштаб цих об’єднань був зовсім незначним (це стосувалося головним чином лікарень, що перебувають у власності того ж підрозділу місцевих органів влади). Представникам приватного сектору вирішено було дозволити формувати державно-приватні консорціуми для можливого залучення до мережі. Однак цю пропозицію було згодом скасовано.

Таким чином на сьогодні суб’єкти (лікувальні заклади), що увійшли до мережі, мають приблизно 145 тис. лікарняних ліжок. «Мережа лікарень» обʼєднала приблизно 64% усіх лікарень Польщі та 68% наявного ліжкового фонду. За оцінками МОЗ Польщі, NFZ витратило близько 93% загального бюджету на лікарняну допомогу мережевими закладами. Це дало змогу збільшити обсяг медичної допомоги на 5% порівняно з попереднім роком; однак у наступні два квартали (січень–червень 2018 р.) кількість послуг зменшилася.

Більшість із тих лікарень, які повідомили про найменшу частку одноразового споживання медичних послуг, входили до першого, найбільш поширеного базового рівня медичної допомоги.

Висновок

На думку керівників лікарень, що входять до складу мережі, зміна фінансового механізму дозволила отримати більш гнучкий фінансовий менеджмент та значну підтримку для стратегічного планування рішень. Положенням було запроваджено часткові фінансові стимули для переведення пацієнтів зі стаціонарної допомоги на амбулаторну медичну допомогу (стосовно послуг, що надаються в межах лікарняної мережі) під час 4-річного фінансування. Це дозволяє робити стабільні довгострокові прогнози.

Список використаної літератури

• Dubas-Jakóbczyka K., Kowalska-Bobko I., Sowadaa C. (2019) The 2017 reform of the hospital sector in Poland — The challenge of consistent design. Health Policy.;123(6):538-543. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.03.013. Epub. Mar. 26.

Олександр Осадчий