Реформа в медичній галузі — це, перш за все, зміна фінансування

Тема реформування медичної галузі в Україні протягом практично усіх років її незалежності не сходить зі сторінок як спеціалізованих, так і громадсько-політичних видань, і, здавалося б, піднімати її вже безглуздо — час діяти. Але «Український медичний часопис» вирішив торкнутися деяких питань модернізації вітчизняної медицини, які можуть напряму вплинути на матеріальне та соціальне становище тих людей, які працюють у цій галузі — лікарів, середніх та молодших медичних працівників, обслуговуючого і технічного персоналу.

Своїми думками з цього приводу з читачами нашого видання поділився Олександр Толстанов, заступник міністра охорони здоров’я України, заслужений лікар України.

— Олександре Костянтиновичу, не таємниця, що будь-які зміни викликають почуття тривоги у всіх, кого вони стосуються. Що чекає на лікарів у питаннях фінансових, соціальних, працевлаштування, зміни фаху?

— Це, звісно, так, але ситуація в галузі сьогодні настільки складна, що ми не можемо стояти на місці — це призведе не тільки до стагнації, але й до руйнування системи. Дійсно, в період змін, пов’язаних з реформуванням, є певні ризики і оминути їх неможливо. Тому, на мій погляд, дуже мудро, що чинності набули одночасно 2 закони «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» та «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві». Перший з них спрямований на зміну понятійних моментів в системі охорони здоров’я. Це необхідно для того, щоб дати можливість рухатися вперед у межах усієї країни. Другий закон дозволить визначити можливі ризики та шляхи їх усунення в масштабі декількох регіонів. Але це зовсім не означає, що усі інші регіони просто очікуватимуть результатів, отриманих під час реалізації пілотних проектів. Вони можуть уже сьогодні починати реформування зі створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД).

— Розкажіть, будь ласка, що вже зроблено?

— Чітко розписані графіки впровадження самої реформи. Так, на 1 січня 2012 р. у всіх 4 пілотних регіонах мають бути створені ЦПМСД. До 1 липня 2012 р. у них же повинна бути створена Єдина система надання екстреної медичної допомоги з відповідним єдиним на всю область центром, підпорядкованими йому відділеннями і підстанціями на базі дільничних лікарень (там будуть створені й амбулаторії сімейної медицини). Цей центр буде мати відповідний юридичний статус, що дасть можливість знівелювати межі районів області. Таким чином, буде виконуватися одна з основних складових реформи — медична допомога стане максимально наближеною до пацієнта, лікарі первинної ланки знаходитимуться неподалік, швидка приїздитиме вчасно. Паралельно з цим вестиметься робота щодо реорганізації надання вторинної, тобто спеціалізованої медичної допомоги, а також третинної — високоспеціалізованої.

Звичайно, поряд зі структурним розмежуванням провідне значення матиме зміна системи фінансування. Виглядатиме вона таким чином:

• усі бюджетні кошти на охорону здоров’я у регіоні акумулюються;
• на первинну медико-санітарну допомогу виділяється приблизно 25–30% (раніше ці видатки становили до 10%) районного/міських бюджетів, тобто розпорядниками цих коштів є відповідні районні та міські державні адміністрації. Вони будуть використані на виплату зарплат, профілактичні заходи, модернізацію, оснащення і в першу чергу — на мотивацію медичних працівників первинної ланки;
• на розвиток системи екстреної медичної допомоги передбачено 10–12% всього обсягу коштів, які будуть виділятися вже із обласного бюджету;
• з обласного бюджету фінансуватиметься також вторинна (спеціалізована) і третинна (високоспеціалізована) медична допомога.

Таким чином, рівень фінансування первинної ланки, тобто розвитку загальної практики — сімейної медицини у відсот­ковому еквіваленті має збільшитися у 5 разів. І весь потік пацієнтів буде надходити на вторинний рівень або за направленням лікаря загальної практики — сімейної медицини, або через службу екстреної медичної допомоги. Це, знову таки, дасть можливість уникнути дублювання функцій на одній адміністративній території та допоможе оптимізувати використання обмежених ресурсів медичної галузі. Адже нераціонально оперувати, наприклад, гострий апендицит у обласній лікарні, в якій ліжко-день коштує значно дорожче, ніж у лікарні інтенсивної терапії, та й кваліфіковані кадри повинні займатися іншими проблемами.

Звідки взяти ці кошти? За рахунок оптимізації використання ліжкового фонду існуючих лікарень, які буде перепрофільовано у межах госпітальних округів.

Ще одним методом розподілення коштів, окрім розмежування фінансових потоків, є програмно-цільовий, коли кошти розподілятимуться відповідно до конкретних програм.

Але, на мою думку, яка співпадає з думкою багатьох моїх колег, на фінальному етапі фінансування має здійснюватися за послугу, коли є чітко прорахована вартість лікування усіх захворювань і захворюваність на певній території, і її держава повинна забезпечити фінансовим ресурсом, при чому не просто забезпечити, а ще й надати передоплату для того, аби почати лікування. Доцільним вбачається ліквідація кодів фінансово-економічної кваліфікації. На мій погляд, такого підходу не варто боятися, адже коли головний лікар повністю вільно розпоряджається фінансовим ресурсом, то він буде розподіляти його найбільш оптимально, замислюючись при цьому, скільки хворих знаходяться на стаціонарному лікуванні, протягом якого часу, які обстеження дійсно потрібні, чи є необхідність у стаціонарному лікуванні, яке обладнання варто придбати в першу чергу тощо. Зміна форми власності з бюджетних закладів на комунальні некомерційні неприбуткові підприємства дасть можливість вивільнення додаткових ресурсів на лікування за рахунок оптимізації використання коштів, які виділяє держава.

— Як Ви вважаєте, чи вигідні такі перетворення для пересічних лікарів?

— У зв’язку із переформуванням закладів охорони здоров’я лікарі не втратять своєї зарплати. Вона залишиться фактично на тому ж рівні, на якому й була з урахуванням усіх існуючих надбавок. Крім того, якщо доведеться змінювати спеціалізацію, то це буде абсолютно безкоштовно, а під час перехідного періоду спеціаліст зможе працювати і оцінюватися за тим самим фахом, тією самою категорією, за якою вона отримувала зарплату на попередньому місті роботи. Слід зазначити, що на сьогодні існує суттєвий дефіцит кадрів — 46 тис. осіб, так що без роботи не залишиться ніхто.

— Лікарів, можливо, хвилює не стільки те, що вони втратять у зарплаті, скільки робочі місця, де вони мають додатковий заробіток. Як, до речі, Ви ставитеся до проблеми тіньових платежів у медицині?

— Я думаю що і самому лікарю не дуже комфортно отримувати гроші так би мовити у конверті. Тому кожен із нас хотів би уникнути таких речей, розуміючи, що якщо потрібно заплатити, то платня має бути офіційною. Існує пропозиція Міністерства охорони здоров’я про прописування в нормативно-правових актах окремої статті щодо медичних гонорарів. При чому, за­уважу, гонорар має відрізнятися від перед­оплати. Крім того, необхідно, і у профільному міністерстві над цим також працюють, розробити систему мотивації лікарів відповідно до навантаження і якості надання медичних послуг.

— Який, на Вашу думку, рівень підготовки випускників вищих навчальних закладів, що отримали спеціальність «загальна практика — сімейна медицина» і опиняються в амбулаторії сімейного лікаря десь у сільський місцевості? Чи достатній він для того, щоб забезпечити належну діагностику та лікування?

— Саме створення у межах госпітального округу лікарні інтенсивної терапії надасть можливість обміну досвідом між молодими і більш досвідченими фахівцями. Також цьому сприятиме розвиток телемедицини.

— Серед напрямків діяльності ланки первинної медико-санітарної допомоги — профілактична медицина. Чи передбачені механізми зацікавлення лікарів первинної ланки, зокрема фінансової, аби вони проводили профілактичну роботу?— Звичайно, такі механізми передбачені у подушній системі фінансування. Наприклад, у лікаря під наглядом 2 тис. осіб, на кожного з них виділяється певний обсяг коштів, чим менше хворих, чим менше з них лікар направить на вторинний рівень, тим більша економія.

— Олександре Костянтиновичу, дякуємо за цікаву бесіду, наша редакція бажає Вам успіхів та досягнення запланованої мети.

Олександр Устінов,
фото Сергія Бека

Олександр Костянтинович Толстанов: заслужений лікар України — 2003 р.; нагороджений орденами: Данила Галицького — 2009 р., святого Володимира — 2001 р.; почесною грамотою Кабінету Міністрів України, грамотою Верховної Ради України.

Народився 22 лютого 1960 р. у м. Свободний Амурської обл. Російської Федерації.

Освіта — повна вища: магістр Української академії державного управління при Президентові України — 2003 р.; Вінницький медичний інститут імені М.І. Пирогова — 1984 р. (спеціальність «Педіатрія»). Кандидат медичних наук.

ТРУДОВА ДІЯЛЬНІСТЬ