Рутинна імунізація: рекомендації для осіб похилого віку

Актуальність

Усі живі організми, які населяють планету, мають ризик захворіти на інфекційне захворювання, людина — не виняток. Престижність та авторитет сучасної медицини багато в чому базуються на досягненнях щодо запобігання та лікування інфекційних захворювань. Протягом більшої частини історії людства було досить мало засобів профілактики інфекційних захворювань. Мільйони людей, незалежно від їх вікової групи, помирали від інфекційних захворювань, а в деяких країнах світу ще й досі залишається проблема смертності внаслідок інфекційних захворювань. Успіхи у запобіганні та лікуванні інфекційних захворювань включають покращену санітарну обробку, стерилізацію, пастеризацію, імунізацію та антибактеріальну терапію.

Вакцинація займає ключову роль у профілактиці смертності внаслідок інфекційних захворювань, таких як віспа, дифтерія, холера та грип. Внаслідок зниження функції імунної системи та наявності коморбідних захворювань особи похилого віку мають вищий ризик зараження щодо інфекційних захворювань. Грип та пневмонія залишаються й досі поширеними причинами смерті серед осіб похилого віку. Зокрема грип може призводити до передчасної смерті у всіх вікових групах, включно з особами старшого віку. У зв’язку з поширенням нової коронавірусної інфекції, яку Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) назвала COVID-19, або коронавірусна хвороба 2019, тема вакцинації стає ще актуальнішою, особливо для осіб похилого віку.

Як зазначає Центр громадського здоров’я МОЗ України, в умовах пандемічного поширення COVID-19 необхідно забезпечити захист від інфекцій, яких можна запобігти вакцинацією. Будь-яке порушення рутинної імунізації призведе до спалахів або зростання кількості випадків вакцинокерованих інфекцій, зокрема і випадків, що потребуватимуть госпіталізації та інтенсивної терапії. В умовах розгортання спалаху COVID-19 значно зростає навантаження на мережу надання медичної допомоги та, відповідно, існують ризики кадрового дефіциту медичних працівників та ліжкового фонду в стаціонарах, зниження спроможності надавати допомогу своєчасну, якісну та в достатньому обсязі. За цих умов можливе відволікання медичних працівників, персоналу медичних закладів на надання медичної допомоги пацієнтам із вакцинокерованими інфекціями, яких можна запобігти методом вакцинації. Окрім того, як демонструє світовий досвід, перебіг інфекції, спричиненої COVID-19, може ускладнюватися бактеріальною суперінфекцією. Це обтяжує стан пацієнта, додатково потребує призначення антибіотиків та довшої вентиляційної підтримки.

Тож члени Всеукраїнської асоціації дитячої імунології та Української академії педіатричних спеціальностей рекомендують виконувати пріоритетну вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції, особливо для таких груп населення:

• Особи віком >65 років (основна група ризику тяжкого перебігу COVID-19);
• Особи із супутньою патологією (вади серця, хронічні захворювання легень, аспленія);
• ВІЛ-інфіковані пацієнти і люди з первинними (вродженими) імунодефіцитами.

Вікові зміни імунної системи

Покращення санітарної обробки, стерилізації, пастеризації та вакцинації відіграють важливу роль у запобіганні інфекційним захворюванням. Вакцинація готує імунну систему до розпізнання та/чи реагування на інфекційний агент таким чином, щоб інфекційний процес був зупинений або обмежений. Однак, незважаючи на ці досягнення, інфекційні захворювання залишаються провідною причиною захворюваності та смертності у всьому світі.

У зв’язку зі змінами в імунній системі особи похилого віку мають вищий ризик розвитку інфекційних захворювань. При вирішенні питання вакцинації представникам цієї вікової групи необхідно враховувати кілька змінних (Coll P.P. et al., 2020).

Зміни в імунній системі, підвищений ризик зараження та реакції на введення вакцини в осіб старшої вікової групи

У процесі старіння в організмі відбувається прогресивне зниження функцій імунної системи. Відповідно, це призводить до підвищення чутливості до інфекційних збудників та зниження імунної відповіді на вакцинацію. Вікові зміни імунної системи зачіпають майже всі клітини імунної системи організму, що в подальшому призводить до підвищення запальних маркерів у різних тканинах організму. Для правильного захисту від інфекційних збудників необхідна висококоординована імунна відповідь з декількома типами клітин — як вродженої, так і набутої гілок імунної системи, які спільно працюють на подолання інфекційного агента. Вроджена імунна система включає нейтрофіли, макрофаги, дендридні клітини та Т-кілери, всі ці клітини зумовлюють першу реакцію на інфекційний агент (Shaw A.C. et al., 2013). Функція набутої імунної системи порушується з віком, клітинна та гуморальна відповіді демонструють віковий дефіцит, включно зі зменшенням лімфопоезу та інволюції тимуса (Linton P.J., 2004). Відбувається функціональний дефіцит як CD4, так і CD8, включно зі зниженням антигенної відповіді, проліферації, ефекторної відповіді, секреції цитокінів та цитотоксичності (Nikolich-Zugich J., 2014). Функціональність В-клітин знижується при зменшенні утворення зародкового центру, соматичній гіпермутації та дозрівання афінності антитіл, що разом спричиняє зменшення кількості та якості антитіл. Ці зміни у клітинній та гуморальній імунній відповіді, по-перше, призводять до посилення тяжкості перебігу інфекції у людей похилого віку, а, по-друге — до зниження імунної відповіді, спричиненої вакциною, та зниження захисту від інфекції після вакцинації. Ці результати зокрема виявлені у дослідженнях вакцини проти грипу і свідчать про зниження вироблення антитіл та функції клітинного імунітету після вакцинації (Sasaki S. et al., 2011; Kogut I. et al., 2012).

Рекомендації щодо вакцинації осіб старшої вікової групи

Вакцинація проти грипу

Люди похилого віку особливо вразливі до коротко- та довгострокових ускладнень грипу. Так, у осіб цієї вікової групи часто виникає тяжкий перебіг інфекції, ускладнений вірусною пневмонією, що потребує госпіталізації. Смертність серед пацієнтів віком >75 років у 4–8 разів вища, ніж у пацієнтів віком 65–74 років, та у 50 разів вища, ніж у пацієнтів віком <65 років. Статистичні дані свідчать, що 90% летальних випадків внаслідок грипу припадає на вікову групу >60 років. Більшість пацієнтів після одужання не в змозі повернутися до попереднього рівня функціонування. Дані деяких досліджень свідчать, що 40% відносно здорових людей похилого віку, які повідомили про наявність грипу або грипоподібної хвороби, потребували більше двох тижнів для відновлення стану, у 20% — погіршилася якість життя, а 13,9% — були госпіталізовані (Andrew M.K. et al., 2019; Pereira J.A. et al., 2019).

Вакцини проти групи можна класифікувати на три різні типи:

• інактивована вакцина проти грипу (ІВГ);
• рекомбінантна вакцина проти грипу (РВГ);
• жива атенуйована вакцина проти грипу (ЖАВГ).

Протипоказання до вакцинації

Усі вакцини проти грипу, за винятком РВГ, можуть викликати алергічну реакцію, пов’язану з яєчним білком, який є компонентом вакцини. Щодо вакцинації пацієнтів з алергією на яєчний білок розділяють на три групи:

• особи з алергією на яєчний білок, які перенесли лише кропив’янку. Дозволено проведення вакцинації проти грипу;
• особи, які мали реакцію на яєчний білок, пов’язану із симптомами, відмінними від кропив’янки, такими як ангіоневротичний набряк, респіраторний дистрес, запаморочення або рецидивуюче блювання. Дозволено проведення вакцинації проти грипу;
• особи із тяжкою алергічною реакцією на вакцину проти грипу в анамнезі. Протипоказана вакцинація проти грипу (Grohskopf L.A., 2018).

До додаткових побічних реакцій на вакцини проти грипу відносяться підвищена чутливість або запалення в місці ін’єкції та субфебрильна температура тіла.

Терміни вакцинації

Рекомендовано проводити вакцинацію особам похилого віку до настання сезону грипу. Вибір часу вакцинації осіб цієї вікової категорії ускладняється тим фактом, що ефективність вакцини може знижуватися протягом сезону грипу, внаслідок чого вакцина, яка вводилася на початку сезону, неефективна наступного сезону (CDC, 2019).

Пневмококові вакцини

Інфекції нижніх дихальних шляхів займають четверте місце у світі і є шостою причиною смерті у США. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) є найпоширенішим бактеріальним збудником, який найчастіше спричиняє такі захворювання, як пневмонію чи отит, у деяких випадках він також може викликати інвазивні пневмококові захворювання, такі як менінгіт, бактеріємія, септичний артрит та ендокардит. У людей похилого віку вищий ризик захворюваності та смертності, ніж у молодших, для всіх інфекцій, спричинених S. pneumoniae, включаючи вищу частоту набутих пневмоній, захворюваність на інвазивні пневмококові захворювання та смертність, спричинену ними (van Werkhoven C.H., 2018).

Вакцини проти пневмококу

23-валентна полісахаридна вакцина проти пневмококу (23-ВПВПП) стала доступною у 1983 р. та була рекомендована у США з 1984 р. для осіб віком >65 років або людей з наявними коморбідними захворюваннями. 7-валентна пневмококова кон’югована вакцина (7-ВПКВ) стала доступною для застосування у педіатричній популяції у 2000 р. та зумовила зменшення кількості пневмококових інфекцій серед пацієнтів педіатричного профілю. 13-валентна пневмококова кон’югована вакцина (13-ВПКВ) стала доступною у 2010 р. та замінила 7-ВПКВ у графіку імунізації. У дослідженні імунопрофілактики набутої пневмонії у дорослих 13-ВПКВ продемонструвала зниження частоти розвитку інвазивних пневмококових захворювань на 75% та зниження захворюваності на пневмонію на 45,6%. У 2014 р. Консультативний комітет з питань імунізації (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) рекомендував призначати 13-ВПКВ усім особам віком >65 років.

Протипоказання до вакцинації

13-ВПКВ протипоказана будь-кому з тяжкою алергічною реакцією в анамнезі на будь-який компонент 13-ВПКВ або на будь-яку вакцину, що містить дифтерійний анатоксин. 23-ВПВПП протипоказана будь-кому з алергічною реакцією на будь-який компонент 23- ВПВПП. Побічні реакції від пневмококових вакцин включають запалення в місці ін’єкції, підвищення температури тіла, головний біль та втому.

Вакцини проти опорізувального герпесу (ОГ)

ОГ, або herpes zoster, виникає в міру того, як вірус Varicella zoster реактивується в корінці чутливого нерва. Ризик виникнення ОГ — 30%, причому в США цей показник становить приблизно 1 млн нових випадків щорічно. Захворюваність зростає з віком, з 0,86 на 1 тис. осіб віком <19 років, 12,78 на 1 тис. у осіб віком >80 років. Також ОГ може призводити до постгерпетичної невралгії (ПГН), яка характеризується вираженим больовим синдромом, який триває протягом місяців або років після того, як висип зникне. Ризик виникнення ПГН підвищується з віком.

Вакцини проти ОГ

Жива вакцина проти ОГ (ЖОГ) стала доступною у 2006 р. та була рекомендована ACIP у 2008 р. для застосування в осіб віком >60 років. Це однодозовий живий ослаблений штам вірусу ОГ. Загальна ефективність ЖОГ становить 49,1%, однак ефективність знижується з часом. ЖОГ також допомагає запобігти ПГН з ефективністю 66,5%.

Рекомбінантна вакцина проти ОГ (РОГ) затверджена Управлінням харчових продуктів та лікарських засобів США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) у 2017 р. та рекомендована ACIP у 2017 р. для застосування в осіб віком >50 років. Ефективність РОГ значно вища, ніж ЖОГ — на 90–97% для профілактики ОГ та 89% — для профілактики ПГН.

Протипоказання до вакцинації

РОГ протипоказана до застосування у разі, коли в анамнезі в особи наявні серйозні алергічні реакції на будь-який компонент вакцини. ЖОГ протипоказана тим, у кого в анамнезі серйозна алергічна реакція на вакцину проти ОГ або будь-який його компонент у вагітних та у осіб з імунодефіцитним станом. Найпоширеніші побічні реакції внаслідок РОГ включають біль у місці ін’єкції у 69% та втому — у 32%. Реакції, які перешкоджали нормальній активності, були у 17% осіб віком >50 років, а також у 12% — віком >70 років. Системні реакції мали місце у 6 та 2% осіб групи плацебо. До них відносяться лихоманка, втома, міалгія, головний біль, тремтіння та шлунково-кишкові симптоми. Побічні ефекти внаслідок введення живої вакцини проти ОГ були менше вираженими і включали місцеві реакції, такі як висип, еритема, біль та набряк.

Терміни вакцинації»

ACIP рекомендує використовувати РОГ, на противагу від ЖОГ, дорослим особам віком >50 років. РОГ — серія вакцин із двох доз, другу дозу застосовують через 2–6 міс після введення першої дози. РОГ, як відомо, є безпечною та ефективною, коли її вводять через 5 років або довше після ЖОГ. Короткі інтервали не вивчалися, але висновок експертів свідчить, що РОГ не слід застосовувати протягом перших двох місяців після введення ЖОГ (Dooling K.L. et al., 2018).

Щеплення проти правця

Внаслідок широко розповсюдженої вакцинації правцева інфекція виникає рідко у країнах із високим рівнем доходу. Однак особи похилого віку мають порівняно вищу захворюваність на правець, а також вищу смертність. У 2001–2008 рр. у США лише 56,9% осіб віком >65 років отримували вакцину проти правця протягом рекомендованого 10-річного інтервалу для вакцинації. У серологічних дослідженнях, проведених у 1988–1994 рр., виявлено зниження рівня антитіл до правця, що свідчить про погіршення імунітету зі збільшенням віку. У віці 70 років лише 45% чоловіків та 21% жінок мали рівень антитіл, достатній для захисту від правця.

Дві вакцини (Td і Tdap) доступні для використання у дорослого населення. Жодного рандомізованого контрольованого клінічного дослідження ефективності вакцини від правця щодо запобігання захворюванню ніколи не проводилось. Однак дані спостережних досліджень послідовно підтверджують ефективність вакцинації. Наявні вакцини проти правця є ефективними для забезпечення імунітету та профілактики правця у людей похилого віку.

Протипоказання до вакцинації

Td, і Tdap протипоказані для застосування за наявності в анамнезі серйозної алергічної реакції після попереднього введення вакцини проти правця. Вакцина Tdap також протипоказана, якщо у пацієнта, який отримував попередню дозу Tdap, протягом 7 днів після введення вакцини розвинулася енцефалопатія, не віднесена до іншої етіологічної причини. Оскільки енцефалопатія пов’язана лише з коклюшним компонентом вакцини, ці пацієнти можуть отримувати Td (Liang J.L. et al., 2018). Додатковими побічними реакціями вакцин проти правця є запалення в місці ін’єкції, лихоманка, головний біль, нудота, блювання та втома.

Терміни вакцинації

Якщо особа старшого віку жодного разу не отримувала Tdap, він/вона повинен/повинна отримувати одну дозу Tdap, незалежно від того, коли він останній раз отримував Td і Td, та повторювати вакцинацію кожні 10 років після цього.

Вакцини проти коклюшу

Коклюш — висококонтагіозне захворювання органів дихання, частота якого значно знизилася з появою вакцини. Більшість випадків коклюшу виникає у дітей, хоча хвороба часто недостатньо діагностується у дорослих.

У США всі доступні вакцини для профілактики коклюшу — складові вакцини проти коклюшу, поєднані з правцевим та дифтерійним анатоксинами. Більшість доказів щодо ефективності вакцини проти коклюшу стосуються вакцинації у дітей. У цій популяції спостерігається значне погіршення імунітету після введення вакцини, у 75% дітей формується імунітет через 1 рік, у 68% — через 2 роки, у 35% — через 3 роки.

Незважаючи на те що вагітним рекомендується проводити вакцинацію, не існує рекомендацій щодо вакцинації людей похилого віку, які мають тісний контакт із немовлятами, у зв’язку з обмеженим впливом на здоров’я населення.

Вакцинація особливих верств населення похилого віку

Безпритульні

Особи похилого віку, які ведуть асоціальний спосіб життя, повинні отримувати ті ж самі вакцини, які рекомендовані всім особам похилого віку. 24 жовтня 2018 р. ACIP рекомендував усім особам, які були безпритульними >1 року, регулярно проводити імунізацію проти вірусу гепатиту А.

Вакцини проти гепатиту А є високоімуногенними, оскільки у понад 95% імунокомпетентних дорослих виробляються захисні антитіла протягом 4 тиж після отримання однієї дози вакцини. Хоча вакцинацію рекомендовано проводити як серію з двома дозами, для однієї дози вакцини існують докази тривалості захисту протягом 11 років. Тож усі бездомні особи похилого віку повинні отримувати цю вакцину хоча б один раз.

Іммігранти похилого віку

Вакцини, рекомендовані ACIP та Центром з контролю і профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) для іммігрантів віком >65 років включають ті ж самі вакцини, які рекомендовані для всіх осіб похилого віку, які проживають у США. Усім іммігрантам похилого віку, які народилися в Азії, на Тихоокеанських островах, в Африці та інших регіонах високої чи проміжної ендемічності гепатиту В, необхідно провести дослідження на наявність позитивного поверхневого антигену гепатиту В (HBsAg), незалежно від статусу вакцинації. Тих, у кого визначили HBsAg, слід спостерігати щодо розвитку захворювань печінки.

ВІЛ-інфіковані

ВІЛ-інфікованим пацієнтам похилого віку слід отримувати вакцини, рекомендовані для всіх осіб похилого віку, за винятком живої вакцини проти ОГ, яку можна вводити лише в тому разі, якщо кількість CD4 становить >200 мм (Shaw A.C. et al., 2013).

Хворі онкологічного профілю

Особи похилого віку, які отримують/отримували хіміотерапію протягом попередніх 3 міс, повинні отримувати вакцини, рекомендовані для всіх осіб похилого віку, за винятком живої вакцини проти ОГ (Rubin L.G. et al., 2014).

Чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками

На додаток до стандартних щеплень, рекомендованих для всіх осіб похилого віку, чоловікам похилого віку, які мають статеві стосунки з чоловіками, слід робити щеплення проти гепатиту А. Рекомендуються введення двох доз вакцини проти гепатиту А (CDC, 1996).

Пацієнти із захворюванням нирок

Вакцинацію проти гепатиту В рекомендується проводити всім хворим, яким постійно проводять гемодіаліз, пацієнтам з оліго­ануричною стадією ниркової хвороби до того, як вони стануть залежними від діалізу, та пацієнтам, яким проводять перитонеальний діаліз. Порушення функції нирок та старший вік є факторами ризику незадовільної імунологічної відповіді на вакцинацію проти гепатиту В (Jadoul M., Goubau P., 2002). Дослідження після вакцинації рекомендується пацієнтам на гемодіалізі для визначення їх реакції на вакцину. Дослідження слід проводити через 1–2 міс після введення останньої дози вакцини, використовуючи метод, що дозволяє визначити рівень захисного анти-HBs.

Міжнародні подорожі

Перед поїздкою особи похилого віку повинні отримувати вакцини, рекомендовані для країн, які вони відвідають, окрім стандартних рекомендованих вакцин. За даними CDC, вакцину проти жовтої лихоманки слід обережно вводити людям віком >60 років.

Особи похилого віку, які доглядають за літніми людьми

Літні пацієнти, які здійснюють догляд за людьми похилого віку, повинні отримувати ті ж вакцини, які рекомендовані для всіх осіб похилого віку. Щорічна вакцинація проти грипу є особливо важливою для мешканців та працівників кваліфікованих медичних закладів.

Хоспіс

Вакцинація пацієнтів, які перебувають у хоспісі, повинна вирішуватися у кожному конкретному випадку. Одне дослідження ефективності вакцини проти грипу у хворих на рак у кінцевих термінах виявило, що вакцина проти грипу є ефективною, незважаючи на зниження імунної відповіді у цих пацієнтів, і можна зробити висновок, що вакцину слід пропонувати пацієнтам протягом останніх кількох місяців життя.

Висновок

Вакцинація є важливим компонентом здорового старіння для людей літнього віку. Медичні працівники повинні бути обізнані про рекомендовані вакцини — коли їх вводити, як часто, а також можливі протипоказання щодо вакцинації в осіб похилого віку.

Список використаної літератури

• Andrew M. K., Bowles S. K., Pawelec G. et al. (2019) Influenza vaccination in older adults: recent innovations and practical applications. Drugs Aging., 36: 29–37.
• CDC (1996) Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 45(RR-15): 1–30.
• CDC (2019) Prevention and Control of Influenza With Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015–16 Influenza Season, Accessed May 23.
• Coll P. P., Costello V. W., Kuchel G. A. et al. (2020) The Prevention of Infections in Older Adults: Vaccination. J. Am. Geriatr. Soc., 68(1): 207–214.
• Dooling K.L., Guo A., Patel M. et al. (2018) Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 67: 103–108.
• Grohskopf L.A., Sokolow L.Z., Broder K.R. et al. (2018) Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States, 2018–19 Influenza Season. MMWR Recomm. Rep., 67: 1–20.
• Jadoul M., Goubau P. (2002) Is anti-hepatitis B virus (HBV) immunization successful in elderly hemodialysis (HD) patients? Clin. Nephrol., 58(4): 301–304.
• Kogut I., Scholz J. L., Cancro M. P. et al. (2012) B cell maintenance and function in aging. Semin. Immunol., 24(5): 342–349.
• Liang J. L., Tiwari T., Moro P. et al. (2018) Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 67: 1–44.
• Linton P.J., Dorshkind K. (2004) Age-related changes in lymphocyte development and function. Nat. Immunol., 2: 133–139.
• Nikolich-Zugich J. (2014) Aging of the T cell compartment in mice and humans: from no naive expectations to foggy memories. J. Immunol., 193(6): 2622–2629.
• Pereira J. A., Gilca V., Waite N. et al. (2019) Canadian older adults’ perceptions of effectiveness and value of regular and high-dose influenza vaccines. Hum. Vaccin Immun.r, 15: 487–495.
• Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. (2014) Infectious Disease Society of America clinical practice guidelines for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 58: e44–e100.
• Sasaki S., Sullivan M., Narvaez C.F. et al. (2011) Limited efficacy of inactivated influenza vaccine in elderly individuals is associated with decreased production of vaccine-specific antibodies. J. Clin. Invest., 121(8): 3109–3119.
• Shaw A.C., Goldstein D.R., Montgomery R.R. (2013) Age-dependent dysregulation of innate immunity. Nat. Rev. Immunol.. 3(12): 875–887.
• van Werkhoven C.H., Huijts S.M. (2018) Vaccines to prevent pneumococcal community-acquired pneumonia. Clin. Chest. Med., 39: 733–752.

Анна Хиць