Дивертикульоз — стан травлення, який характеризується наявністю дрібних дивертикулів, що виступають зі стінок товстої кишки. Справжню поширеність дивертикульозу важко визначити, оскільки у більшості пацієнтів цей стан безсимптомний. Поширеність захворювання представлена у популяції осіб віком >40 років, хоча в останні роки спостерігається різке зростання поширеності захворювання у молодшій віковій групі. Серед популяції осіб віком >65 років поширеність дивертикульозу становить 65%.
У близько 80–85% осіб з дивертикульозом відзначають безсимптомний перебіг захворювання, і лише у 10–15% розвивається симптоматична картина дивертикулярної хвороби включно з гострим дивертикулітом та його ускладненнями (перфорацією, абсцесом, крововиливом, свищем та обструкцією).
Основні аспекти цих рекомендації включають лікування дивертикульозу, діагностику та лікування дивертикулярної хвороби, гострого дивертикуліту та ускладненого гострого дивертикуліту у осіб віком >18 років. Документ орієнтований для медичних працівників первинної та вторинної ланки медичної допомоги та для пацієнтів із дивертикулярною хворобою, їх родичів та опікунів.
Дивертикульоз
Менеджмент
- Рекомендовано повідомити особам із дивертульозом про стан ремісії захворювання.
- Особам із дивертикульозом рекомендовано дотримуватися збалансованого режиму харчування, включаючи до раціону зернові культури, фрукти та овочі. Необхідно зазначити, що:
− їм не потрібно уникати насіння, горіхів, попкорну або фруктів;
− якщо у пацієнта, який дотримується дієти з низьким вмістом клітковини, наявна обстипація, рекомендуйте йому поступово збільшити кількість клітковини у раціоні для зниження проявів метеоризму та здуття живота.
- Рекомендуйте особам із дивертикульозом вживати достатню кількість рідини, якщо вони збільшують кількість клітковини у раціоні, особливо у разі наявного ризику зневоднення.
- Рекомендовано особам із дивертикульозом та наявною обстипацією розглянути питання призначення проносних препаратів, які збільшують об’єм кишкового вмісту.
- Рекомендовано обговорювати з пацієнтом переваги фізичних вправ та схуднення за наявності надмірної маси тіла чи ожиріння, відмови від тютюнопаління, знижуючи ризики розвитку гострого дивертикуліту.
Дивертикулярна хвороба
Клінічна картина
- Необхідно запідозрити наявність дивертикулярної хвороби за наявності одного або декількох із нижченаведених симптомів:
− періодичний біль у животі, локалізований у лівому нижньому квадранті, з поєднаними обстипацією, діареєю чи ректальними кровотечами (початок больового нападу може провокувати прийом їжі, а полегшення настає після пасажу калових мас або флатусу);
− необхідно пам’ятати, що у представників монголоїдної раси больовий синдром локалізується в правому нижньому квадранті живота;
− симптоми дивертикулярної хвороби можуть перетинатися з такими станами, як синдром подразненого кишечнику (СПК), коліт і злоякісні новоутворення.
Діагностика
- Не рекомендовано підозрювати дивертикулярну хворобу, якщо:
− звичайні ендоскопічні та/або рентгенологічні методи дослідження не можуть бути проведені на етапі первинної медичної допомоги або
− наявна підозра на коліт або
− наявна підозра на злоякісне новоутворення.
- Якщо пацієнт відповідає критеріям підозри на новоутворення, рекомендовано обстежити його згідно з Клінічними рекомендаціями NICE «Підозра на рак: розпізнання та виявлення 2017 р.» (Suspected cancer: recognition and referral 2017).
Менеджмент
- Не рекомендоване призначення антибіотиків особам із дивертикулярною хворобою.
- Рекомендовано обговорювати з пацієнтом можливі ризики розвитку перфорації дивертикулу внаслідок застосування нестероїдних протизапальних препаратів та опіоїдних анальгетиків.
- Рекомендації щодо модифікації способу життя відповідають настановам із дивертукольозу (див. Дивертикульоз).
- Рекомендовано обговорювати з пацієнтами:
− переваги збільшення в раціоні харчових волокон;
− якщо пацієнт добре переносить дієту з високим вмістом клітковини, можливе пожиттєве дотримання такого режиму харчування.
- Рекомендовано розглянути призначення проносних препаратів, які збільшують об’єм кишкового вмісту, якщо у пацієнта наявна:
− непереносимість дієти з високим вмістом клітковини;
− стійка обстипація чи діарея.
- При больовому синдромі пацієнтам із дивертикулярною хворобою можливе призначення простих анальгезивних препаратів (наприклад парацетамолу).
- Якщо у пацієнта з дивертикулярною хворобою наявні спазми у животі, можливе призначення спазмолітичних препаратів.
- Якщо пацієнта після отриманої терапії продовжують турбувати стійкі симптоми, необхідно розглянути альтернативний діагноз.
Гострий дивертикуліт
Клінічна картина
- Необхідно запідозрити гострий дивертикуліт за наявності постійного больового синдрому, який локалізується в лівому нижньому квадранті живота і супроводжується будь-яким з нижченаведених симптомів:
− лихоманка або
− раптова зміна характеру випорожнення чи наявність ректальних кровотеч або виділення слизу з прямої кишки або
− наявність дискомфорту у лівому нижньому квадранті живота або наявність в анамнезі недавнього дивертикульозу/дивертикуліту. Пам’ятайте, що у деяких осіб та представників монголоїдної раси можлива локалізація больового синдрому у правому нижньомі квадранті живота.
Клінічна картина ускладненого гострого дивертикуліту
- Якщо у пацієнта наявна підозра на ускладнення гострого дивертикуліту, рекомендовано звернутися до клінічної оцінки (табл. 1).
| Симптоми | Можливе ускладнення |
|---|---|
| Збільшення об’єму живота або периректальна наповненість при пальцевому дослідженні прямої кишки | Внутрішньочеревний абсцес |
| Ригідність м’язів живота чи м’язовий дефанс | Перфорація кишечнику та перитоніт |
| Змінений психічний стан, прискорена частота дихання, знижений артеріальний тиск, підвищена частота серцевих скорочень, знижена тимпанальна температура, анурія та ціаноз шкіри | Сепсис |
| Фекалурія, пневматурія, піурія, проходження калових мас через піхву | Свищ у сечовий міхур або піхву |
| Коліки, абсолютна обстипація, блювання чи здуття живота | Кишкова непрохідність |
Діагностика ускладненого гострого дивертикуліту
Первинна медична допомога
- Для осіб із підозрою на неускладнений гострий дивертикуліт, які не пройшли стаціонарної діагностики, рекомендовано:
− переоцінити наявні симптоми захворювання;
− розглянути можливість направлення на вторинну ланку медичної допомоги для подальшої оцінки симптомів.
Вторинна медична допомога
- Для осіб із підозрою на ускладнений гострий дивертикуліт, які були направлені на стаціонарну діагностику, рекомендоване визначення загального аналізу крові, загального аналізу сечі, визначення електролітів крові та визначення тесту на С‑реактивний білок.
- Якщо у пацієнта з підозрою на ускладнений гострий дивертикуліт наявні підвищені маркери запалення, рекомендовано призначення комп’ютерної томографії (КТ) з контрастуванням протягом 24 год після госпіталізації до стаціонару. Якщо виконання КТ-діагностики з контрастом протипоказане, рекомендовано такі діагностичні методи:
− КТ без контрастування або
− магнітно-резонансна томографія (МРТ) або
− ультразвукова діагностика (УЗД), залежно від клінічної симптоматики.
- Якщо відсутні підвищені показники маркерів запалення, рекомендовано розглянути альтернативний діагноз.
Нехірургічне лікування гострого дивертикуліту
- Для соматично здорових осіб з гострим дивертикулітом рекомендовано:
− розглянути питання призначення антибактеріальних препаратів;
− при больовому синдромі можливе призначення простого анальгетичного препарату (наприклад парацетмолу);
− якщо у пацієнта зберігаються або погіршуються симптоми захворювання, рекомендовано виконати повторну оцінку захворювання.
- Рекомендовано призначення схеми антибактеріальних препаратів, якщо у людини з гострим дивертикулітом відсутній стабільний соматичний стан та наявна імунодепресія.
- Рекомендовано призначення пероральних антибактеріальних препаратів, особам, що страждають на гострий дивертикуліт, не мають стабільного соматичного стану та не мають характерних симптомів ускладненого дивертикуліту (див. табл. 1).
- Рекомендовано призначення парентеральних антибактеріальних препаратів, особам, які знаходять на вторинній ланці медичної допомоги з підозрою на ускладнений гострий дивертикуліт. За наявності підозри на сепсис рекомендовано використовувати Клінічні настанови NICE «Сепсис: розпізнання, діагностика та лікування» 2017 р. («Sepsis: recognition, diagnosis and early management» 2017 р.).
- Рекомендовано переглянути схему парентеральної антибактеріальної терапії протягом 48 год від початку терапії або після проведення діагностичних методів (див. Вторинна медична допомога); рекомендовано якнайшвидше розглянути схему пероральних антибактеріальних препаратів.
- При призначенні антибактеріальної терапії рекомендовано дотримуватися рекомендацій (табл. 2).
| Антибіотик1 | Дозування і тривалість курсу2 |
|---|---|
| Пероральний антибіотик першої лінії при підозрі або підтвердженому неускладненому гострому дивертикуліті | |
| Амоксицилін/клавуланова кислота | 500/125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Альтернативні пероральні антибіотики першої лінії у разі наявної у пацієнта алергії на пеніцилін або амоксицилін/клавуланову кислоту | |
| Цефалексин (обережно при алергії на пеніцилін) з метронідазолом | Цефалексин: 500 мг 2–3 рази на добу (до 1–1,5 г 3–4 рази на добу при тяжкій інфекції) протягом 5 днів
Метронідазол: 400 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Триметоприм з метронідазолом | Триметоприм: 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
Метронідазол: 400 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Ципрофлоксацин (лише у разі переходу з парентерального ципрофлоксацину після консультації з фахівцем; рекомендовано врахувати питання безпеки поєднаного застосування3 з метронідазолом) | Ципрофлоксацин: 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
Метронідазол: 400 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Парентеральні антибіотики4 першої лінії при підозрі або підтвердженому ускладненому гострому дивертикуліті | |
| Амоксицилін/клавуланова кислота | По 1,2 г 3 рази на добу |
| Цефуроксим з метронідазолом | Цефуроксим: 750 мг 3–4 рази на добу (можливе підвищення дози до 1,5 г 3–4 рази на добу при тяжкій інфекції)
Метронідазол: 500 мг 3 рази на добу |
| Амоксицилін з гентаміцином та метронідазолом | Амоксицилін: 500 мг 3 рази на добу (можливе підвищення дози до 1 г 4 рази на добу при тяжкій інфекції)
Гентаміцин: спочатку від 5 до 7 мг/кг 1 раз на добу, наступні дози коригуються відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові5 Метронідазол: 500 мг 3 рази на добу |
| Ципрофлоксацин6 (рекомендовано враховувати питання безпеки поєднаного застосування3 з метронідазолом) | Ципрофлоксацин: 400 мг 2–3 рази на добу
Метронідазол: 500 мг 3 рази на добу |
| Альтернативні внутрішньовенні антибіотики | |
| Рекомендовано звернутися за консультацією до мікробіолога | |
Невідкладне лікування ускладненого гострого дивертикуліту
- При призначенні антибактеріального препарату при підозрі або підтвердженому ускладненому гострому дивертикуліті рекомендовано дотримуватися рекомендацій (див. табл. 2).
Лікування абсцесів
- При веденні пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні з приводу ускладненого гострого дивертикуліту та з підозрою на дивертикулярний абсцес, рекомендовано дотримуватися Клінічних настанов NICE «Сепсис: розпізнання, діагностика та лікування» 2017 р.
- Рекомендовано призначення схеми парентеральної антибактеріальної терапії пацієнтам із гострим дивертикулітом та підозрою на дивертикулярний абсцес.
- При виборі антибактеріального препарату пацієнту з дивертикулярним абсцесом рекомендовано дотримуватися рекомендацій (див. табл. 2).
- Пацієнтам з гострим дивертикулітом та підозрою на дивертикулярний абсцес рекомендовано призначення КТ із контрастуванням. Якщо виконання КТ-діагностики з контрастом протипоказане, рекомендовано такі діагностичні методи:
− КТ без контрастування або
− МРТ або
− УЗД залежно від клінічної симптоматики.
- Рекомендовано переглянути схему парентеральної антибактеріальної терапії протягом 48 год або після проведення діагностичних методів (див. Вторинна медична допомога); рекомендовано якнайшвидше розглянути схему пероральних антибактеріальних препаратів.
- Рекомендовано при виборі оптимальної тактики лікування дивертикулярного абсцесу орієнтуватися на результати інструментальних методів з урахуванням розміру та ділянки розміщення абсцесу.
- Якщо у пацієнта не підтверджено діагноз дивертикулярного абсцесу, рекомендовано переглянути потребу в антибактеріальних препаратах.
- При виборі оптимального методу лікування дивертикулярного абсцесу можливо розглянути черезшкірний дренаж (якщо анатомічно можливо) або хірургічне втручання при абсцесах >3 см (див. Анастомоз та резекція кишечнику…).
- Рекомендовано відправити зразки гною з дивертикулярного абсцесу для мікробіологічного дослідження з метою визначення чутливості до антибіотиків.
- При дивертикулярному абсцесі <3 см рекомендоване призначення пероральних форм антибіотиків за можливості.
- Якщо у пацієнтів із підтвердженим на КТ дивертикулярним абсцесом та отриманою схемою лікування зберігається клінічна симптоматика захворювання чи спостерігається погіршення загального стану, рекомендоване проведення повторної КТ-діагностики для розроблення стратегії менеджменту конкретного пацієнта.
Менеджмент пацієнтів із перфорацією кишечнику
- Рекомендовано пацієнтам із перфорацією кишечнику та генералізованим перитонітом запропонувати лапароскопічну санацію чи резекцію (див. Анастомоз та резекція кишечнику…) після обговорення з пацієнтом можливих ризиків та переваг цих варіантів лікування (табл. 3). При виявленні перитоніту під час операції рекомендоване виконання резекції кишечнику.
| Порівняння лапароскопічного промивання та резекційної операції | ||
|---|---|---|
| Показник | Лапароскопічна санація | Резекція |
| Що передує операції | Включає промивання черевної порожнини і товстої кишки за допомогою хірургічної операції | Хірургічне видалення ураженої кишки з подальшим повторним зшиванням решти сегментів товстої кишки або утворенням кінцевої стоми |
| Вплив на якість життя | Відсутня суттєва різниця в показниках якості життя | |
| Смертність | Хоча виявлено певну частку смертності від лапароскопічної санації, ці дані були дуже незначними | |
| Необхідність у стомі | Можливо, знадобиться | |
| Больовий синдром | Менш вірогідне зменшення вираженості больового синдрому | Більше шансів позбутися больового синдрому, оскільки уражену ділянку кишки було видалено |
| Рецидивуючий дивертикуліт | Менше людей мали рецидивуючий дивертикуліт після резекції, ніж після лапароскопічного промивання, оскільки уражену кишку видаляють. Однак докази були дуже незначними | |
| Необхідність у подальших операціях | Було визначено, що невелика частка людей потребує повторних операцій після резекції.
Було визначено, що невелика частка людей потребує повторних операцій після санації. Однак в обох випадках докази були дуже незначними |
|
| Післяопераційні ускладнення | Не було суттєвої різниці у приєднанні інфекцій або в необхідності подальшого втручання між санацією та резекцією. У людей, які перенесли резекцію, спостерігалася менша кількість розвитку післяопераційних абсцесів, ніж у осіб, які перенесли лапароскопічне промивання, але даних недостатньо | |
Анастомоз та резекція кишечнику у пацієнтів з ускладненим гострим дивертикулітом (планова чи екстрена операція)
- Рекомендовано запропонувати пацієнтам з ускладненим гострим дивертикулітом такі операції (планову чи екстрену):
− первинний анастомоз з/без виведенням стоми;
− операція Гартмана (резекція кишечнику з кінцевою стомою). Рекомендовано враховувати вік пацієнта та наявність поєднаних хронічних захворювань, які можуть вплинути на якість життя.
Планове хірургічне лікування після завершення ускладненого гострого дивертикуліту
- Рекомендовано розглянути відкриту чи лапароскопічну резекцію кишечнику в осіб, які мають стриктури або свищі внаслідок перенесеного ускладненого гострого дивертикуліту.
Лікування у разі рецидивуючого гострого дивертикуліту
- Не рекомендовано застосовувати аміносаліцилат або антибактеріальну терапію для запобігання рецидивам гострого дивертикуліту.
Додаток
Дивертикульоз
- Рекомендовано надавати пацієнтам із дивертикульозом, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дотримання дієти та спосіб життя;
− перебіг дивертикульозу та ймовірність прогресування захворювання;
− симптоми, які свідчать про ускладнення або прогресування захворювання до дивертикулярної хвороби.
Дивертикулярна хвороба
- Рекомендовано надавати пацієнтам із дивертикулярною хворобою, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дієту та спосіб життя;
− перебіг дивертикулярної хвороби та ймовірність прогресування захворювання;
− можливі симптоми захворювання та керування ними;
− випадки, коли необхідно звернутися до фахівців.
Гострий дивертикуліт
- Рекомендовано надавати пацієнтам із гострим дивертикулітом, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дієту і спосіб життя;
− перебіг гострого дивертикуліту та ймовірність виникнення ускладнень або періодичних загострень захворювання;
− можливі симптоми захворювання;
− випадки, коли необхідно звернутися до фахівців за подальшою медичною допомогою;
− можливі діагностичні дослідження та лікування;
− можливі ризики втручання та лікування, включаючи резистентність до антибіотиків і можливі ускладнення внаслідок антибактеріальної терапії;
− роль операції та вплив на перебіг захворювання (післяопераційна функція кишечнику та симптоми захворювання).
Терміни, використані у клінічній настанові
Гострий дивертикуліт
Раптове запалення чи приєднання інфекції, пов’язане з дивертикулами. Симптоми включають постійний больовий синдром, який локалізується в лівому нижньому квадранті живота. Також можуть бути наявні інші ознаки захворювання (включно з лихоманкою).
Коліт
Запалення кишечнику пов’язане із хворобою Крона, виразковим колітом, ішемією чи мікроскопічним колітом. Симптоми можуть включати больовий синдром та зміни характеру калових мас з наявним виділенням крові.
Ускладнений гострий дивертикуліт
Наявність ускладнень, пов’язаних із запаленням або приєднанням інфекції до дивертикулів. Ці ускладнення можуть бути представлені дивертикулярним абсцесом, свищем, стриктурою, перфорацією дивертикулу та сепсисом.
Дивертикулярна хвороба
Наявність дивертикулів кишечнику з невираженим больовим синдромом та відсутність системних симптомів.
Дивертикульоз
Наявність дивертикулів кишечнику та відсутність будь-яких симптомів.
Використана література
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Diverticular disease: diagnosis and management. NICE guideline, [NG147] Nov.
Анна Хиць
