Фетальний алкогольний синдром: огляд літератури

Фетальний алкогольний спектр порушень (ФАСП) відноситься до групи станів, які є результатом впливу алкоголю на плід.

Типи ФАСП (Centers for Disease Control and Prevention, 2019):

• Фетальний алкогольний синдром (ФАС) є найбільш поширеним типом ФАСП. Крайнім результатом цього стану є внутрішньоутробна загибель плода. Люди з ФАС мають можуть мати специфічні риси обличчя, порушення розвитку та проблеми з центральною нервовою системою (ЦНС). Також люди з ФАС можуть мати проблеми з навчанням, пам’яттю, концентрацією уваги, соціальними навичками тощо.
• Неврологічні порушення, пов’язані з алкоголем — цей стан характеризується інтелектуальними вадами розвитку та проблемами з поведінкою і навчанням. Особи з неврологічними порушеннями, пов’язаними з алкоголем, можуть мати труднощі з навчанням, погану пам’ять, проблеми з концентрацією уваги та контролем поведінки.
• Вроджені дефекти, пов’язані з алкоголем, характеризуються наявністю вроджених проблем розвитку з боку серця, нирок, очей, органа слуху та аномалій з боку опорно-рухової системи.

ФАС — стан, який характеризується анте- та постнатальною затримкою росту, специфічною дисморфологією обличчя, структурними і/або функціональними порушеннями з боку ЦНС, спричиненими вживанням алкоголю у період вагітності.

Епідеміологія

ФАСП може зачіпати всі етнічні групи, однак рівні впливу залежать від рівня розвитку країн та їх економічного рівня. Оцінка поширеності ФАСП у США становить 10 на 1 тис. новонароджених, а для ФАС — від 0,5 до 2 на 100 новонароджених (May P.A., Gossage J.P., 2001). За оцінками поширеності ФАСП серед першокласників у США (2010–2016 рр.) становила від 1,1 до 5,0% з використанням консервативного підходу. Ці дані можуть оцінювати поширеність ФАСП у США більш точно, ніж попередні дослідження, однак вони не можуть бути універсальними (May P.A. et al., 2018). Найбільші показники ФАСП у США становлять серед корінних американців південно-західних рівнин (9,8 на 1000 народжених) і найнижчі — серед азіатських американців (0,03 на 1000 народжених).

В інших країнах рівень захворюваності на ФАС становить 40–89 на 1 тис. дітей першого класу в Південній Африці, 7,2 на 1 тис. живонароджених у Манітобі, від 0,06 до 0,68 на 1 тис. живонароджених в Австралії і від 3,7 до 7,4 на 1 тис. дітей першого класу в Італії. Захворюваність в Австралії становить 1,14 на рік на 100 тис. дітей віком <5 років.

Етіологія

ФАС спричинений пошкодженням головного мозку плода при потраплянні алкоголю з материнського організму (Preedy V., Watson R. (Eds), 2005). Алкоголь є тератогенною речовиною, яка легко проникає через трансплацентарний бар’єр і може спричинити широкий спектр структурних вроджених вад із залученням ЦНС.

Уражаються не всі плоди, які піддаються впливу алкоголю. Так, ризик для плода залежить від кількості, частоти та режиму споживання матір’ю алкогольних напоїв і тривалістю споживання в період вагітності. «Безпечного» рівня споживання алкоголю у період вагітності не встановлено. Очікується, що піковий рівень алкоголю в крові плода визначає його пошкодження. Рівні алкоголю в крові плода схожі на рівні алкоголю в крові матері, які, у свою чергу, визначаються кількістю та режимом споживання алкоголю та іншими факторами з боку матері, включаючи генотип алкогольдегідрогенази. Час впливу у І триместр вагітності має вирішальне значення для визначення характерної картини вроджених вад. Пошкодження мозку, що призводить до неврологічної дисфункції, може виникнути при впливі на будь-якому етапі вагітності. Ризик для окремого плода можна модифікувати факторами з боку плода і матері, включаючи вік матері, харчовий статус, стан здоров’я, кількість пологів, тілобудову, генотип алкогольдегідрогенази та споживання алкоголю в минулому.

Патофізіологія

Алкоголь впливає на всі стадії розвитку ЦНС плода, а функціональні проблеми, які спостерігаються у подальшому житті, можуть асоціюватися з комбінацією індукованих алкоголем дефектів на будь-яких стадіях розвитку ЦНС. Особливо чутливими структурами до дії алкогольних напоїв є неокортекс, гіпокамп та мозочок. Також алкоголь має несприятливий вплив на розвиток глії, що як наслідок може бути причиною гліальних гетеротопій, агенезу мозолистого тіла та попередньої комісури тощо (Guerri C., 1998).

Медіаторні системи, які впливають на розвиток ЦНС, уражаються алкоголем антенатально, що призводить до зменшення кількості нейронів, зниження рівнів серотоніну, дофаміну, нор­адреналіну, гліцину та гістаміну, а також зменшується кількість місць захоплення нейромедіаторів та деяких нейротрансмітерних рецепторів. Антенатальний вплив алкоголю також має вплив на гормони, які впливають на ЦНС (такі як тироксин) та регуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі.

Алкоголь може спричиняти ураження безпосередньо через зміни функції гліальних клітин, зниження нейротрофічних факторів і рецепторів та зменшення кількості молекул клітинної адгезії. Зниження нейротрофічної підтримки впливає на виживання та диференціювання нейронів. Висока концентрація алкоголю в крові також може спричинити гіпоксію та ішемію в таких місцях, як гіпокамп, і призвести до структурного пошкодження мозку. Також алкоголь може індукувати пошкоджень клітин та мембран внаслідок утворення вільних радикалів та перекисного окиснення ліпідів.

Вплив на розвиток фронтального мозку спричиняє формуванню оптичних пухирців, що впливає на розмір та/чи розміщення очних щілин і розміщення нюхових плакод. Недорозвиненість медіального носового відростка призводить до утворення довгого, гладкого підносового жолобка і тонкої межі червоної кайми верхньої губи. Виявлені скелетні аномалії можуть відображати порушення розвитку мозку (тобто нормальний розвиток суглобів залежить від активності плода).

Первинна профілактика

Для запобігання ФАСП необхідний масштабний підхід від загальних програм до цілеспрямованих заходів для осіб з високим ступенем ризику. Так, профілактика ФАСП повинна передбачати взаємодії між різними соціальними, політичними, екологічними та генетичними чинниками ризику.

Національні стратегії включають розроблення національних рекомендацій щодо споживання алкоголю у період вагітності, громадських освітніх програм та кампаній з охорони та поліпшення громадського здоров’я. Законодавчі акти повинні включати оподаткування, маркування алкогольних напоїв, обов’язкові попередження у приміщеннях, де дозволений продаж алкоголю, про тератогенний вплив алкогольних напоїв та законодавчі акти, які забороняють продаж алкоголю в суспільстві, або абсолютне запровадження «сухого закону» у громадах. Законодавчі заходи відрізняються між країнами та всередині кожної з них.

Систематичний огляд психологічних та навчальних втручань щодо зменшення споживання алкоголю у вагітних та жінок, які планують вагітність, продемонстрував, що навчальні та консультативні втручання можуть заохочувати вагітних зменшувати або припиняти споживання алкоголю. Короткочасне втручання та мотиваційні опитування є терапевтичними підходами, які можуть бути використані для зменшення споживання алкоголю вагітними. Так, короткочасне втручання передбачає виявлення споживання алкогольних напоїв, оцінку рівня ризику, інформування жінки про можливі ризики та наслідки споживання алкоголю у період вагітності та використання методу, який сприяє та контролює зміни поведінки.

Короткочасне втручання має включати огляд:

• Загального стану здоров’я.
• Перебігу вагітності.
• Змін способу життя з моменту зачаття.
• Рівня мотивації для зміни поведінки щодо випивки.
• Постановки цілей.
• Ситуацій, в яких жінка, швидше за все, буде випивати.

Мотиваційні інтерв’ю є технікою, яку можна використовувати як короткочасне терапевтичне втручання. Метою цієї техніки є збільшення готовності жінки до змін, допомагаючи їй вирішити неоднозначність щодо змін поведінки.

Ключові навички, використані в мотиваційних інтерв’ю (Ministry of Health, 2010):

• Відкрите опитування.
• Підтвердження.
• Заохочення до дискусії щодо зміни поведінки.
• Підсумки.
• Рефлексивне слухання.

Існують рандомізовані контрольовані дослідження, які свідчать про те, що сеанси мотиваційного інтерв’ю є більш ефективними у зменшенні кількості вживання алкоголю за день та відсутності ризику впливу алкоголю у період вагітності через 6 міс після втручання (у дослідження було включено 217 жінок за наявності ризику вживання алкоголю у період вагітності). Варто зазначити, що ефект від мотиваційного інтерв’ю вищий при множинних сеансах. Також короткочасні інтерв’ю телефоном настільки ж ефективні, як особисті інтерв’ю, та можуть бути більш економічно вигідними.

Скринінг

Рекомендовано під час першого антенатального візиту всіх жінок опитувати щодо споживання алкоголю, включаючи кількість, частоту прийому, а також режим споживання протягом 3 міс до та після зачаття. Так, скринінг допоможе лікарям визначати вагітних жінок (та ненароджених дітей), які перебувають у групі підвищеного ризику розвитку ФАСП. Також це дасть шанс оцінити необхідність у лікуванні вагітних.

Скринінг безсимптомних дітей є недоцільним щодо економічних витрат, однак скринінг вагітних із високим ризиком допоможе виявляти дітей з ФАСП. Рання діагностика ФАСП пов’язана зі зниженням ризику розвитку вторинної інвалідності та проблем у підлітковому та дорослому віці, включно з перериванням освіти, наркотичною залежністю, зловживанням алкоголем, розладами психічного здоров’я, проблемами зі законом та високим рівнем безробіття.

Скринінгові тести щодо вживання алкоголю вагітними

Рекомендовано всіх вагітних опитувати щодо вживання алкогольних напоїв. Необхідно рутинно опитувати про частоту та кількість спожитого алкоголю та ретельно задокументувати цю інформацію.

Нині доступно чимало інструментів для скринінгу вагітних на вживання алкоголю (TWEAK, T-ACE та AUDIT), ці тести представлені короткою анкетою опитування. Однак більшість цих тестів були розроблені для визначення зловживання алкоголем, а не низьким рівнем споживання.

Біомаркери

Етилові ефіри жирних кислот можна виявити у материнському волоссі та меконії (Goh Y.I. et al., 2008). Аналіз материнського волосся є новим інструментом скринінгу, який визначає вживання алкоголю за 6 міс до отримання зразків. Аналіз меконію (>2 нмоль/г) виявляє надмірний вплив алкоголю на плід. Меконій необхідно збирати протягом 72 год після народження дитини. Негативним є те, що цей тест не фіксує споживання алкоголю в І триместр вагітності.

Ультразвукова діагностика (УЗД)

Антенатальну УЗД можна використати у вагітних, які зловживають алкоголем, щоб оцінити параметри росту плода та виявити вади розвитку.

Фотографія обличчя

Цифрову фотографію обличчя застосовували для скринінгу прийомних дітей у сім’ях, які направляли для детальної оцінки в діагностичну клініку ФАСП, якщо вони мали риси обличчя, що свідчать про ФАС (Astley S.J. et al., 2002). Зіставлення стереозображень було використано для аналізу 3-мірних (3-D)-зображень, які допомагають у скринінгу ФАС. У майбутньому 3-D-зображення може стати ще ціннішим для скринінгу та діагностики.

Діагностичний підхід

Діагностика ФАСП повинна ґрунтуватися на ретельно зібраному анамнезі та обстеженні вагітної; ніякі специфічні діагностичні тести не підтверджують діагноз ФАСП, однак існує ряд діагностичних критеріїв ФАСП.

Діагностика дітей з ФАСП має важливе значення, оскільки:

• Для батьків та опікунів діагноз часто встановлюється після років невизначеності стану дитини. Це дає пояснення проблем їхньої дитини та можливість визначення слабких та сильних сторін дитини, а також розвитку сильних.
• Рання діагностика дає змогу проводити раннє втручання: наявні докази, що рання діагностика знижує ризик вторинної інвалідності у підлітків та дорослих.
• Встановлення діагнозу може мати практичні переваги: наприклад, надає право опікунам на «допомогу з приводу інвалідності» чи іншу державну фінансову підтримку та підтримку щодо медичних втручань.
• Важливо зазначити, що виявлення дитини з ФАСП дасть змогу ідентифікувати жінок, які мають ризик виникнення уражень внаслідок дії алкоголю, і дозволить спрямовувати їх на консультацію та лікування. Це, у свою чергу, може запобігти народженню наступної дитини з вадами розвитку.

Діагностичні критерії ФАСП/ФАС Центру контролю та профілактики захворювань США(Centers for Disease Control and Prevention — CDC) (Centers for Disease Control and Prevention, 2019):

1. Підтверджений/не підтверджений анамнез вживання алкоголю у період вагітності.

2. Наявність специфічних рис обличчя (наявність 3 критеріїв):

• Підносовий жолобок, ступінь 4–5.
• Верхня губа, ступінь 4–5.
• Очна щілина, довжина ≤10 перцентиля.

3. Затримка росту: антенатальний або постнатальний зріст або маса тіла ≤10 перцентиля.

4. Наявність одного з критеріїв ЦНС:

• Структурні аномалії: окружність голови ≤10 перцентиля (або ≤3 перцентиля для дітей, у кого вік і маса тіла ≤10 перцентиля) або клінічно значущі аномалії мозку при нейровізуалізації.
• Неврологічні аномалії: судоми, не пов’язані з постнатальними причинами або слабкими неврологічними ознаками.
• Функціональні аномалії: глобальний когнітивний дефіцит або значна затримка у розвитку (оцінка IQ ≤2 стандартного відхилення) або дефіцит у ≥3 специфічних функціональних зонах (≤16 перцентиля, або 1 стандартне відхилення). Ділянки включають когнітивні дефіцити або суттєві невідповідності у розвитку, виконавче функціонування, затримку чи дефіцит моторного функціонування, проблеми уваги тагіперактивності, проблеми соціальних навичок, сенсорні проблеми, дефіцит пам’яті або прагматичні мовні проблеми.

Діагностичні критерії ФАСП/ФАС Вашингтонського інституту медицини, Національні академії наук, техніки та медицини США (Institute of Medicine, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, USA) (Stratton K. et al., 1996):

ФАС (діагноз встановлюється за наявності всіх 4 критеріїв):

1. Підтверджений/не підтверджений анамнез вживання алкоголю у період вагітності.

2. Аномалії обличчя: короткі очні щілини, аномалії міжщелепної ділянки (плоска верхня губа, згладжений підносовий жолобок, плоска середня частина).

3. Затримка росту (для підтвердження діагнозу, необхідна наявність одного з наступних 3 критеріїв):

• Недостатня маса тіла при народженні.
• Недобір у масі тіла, який не пов’язаний із харчуванням.
• Диспропорція між недостатньою масою тіла та зростом.

4. Аномалії нервово-психічного розвитку (для підтвердження діагнозу необхідна наявність одного з нижченаведених критеріїв):

• Зменшені розміри черепа при народженні.
• Структурні аномалії головного мозку.
• Наявність неврологічних ознак.

Частковий ФАС (діагноз встановлюється на основі 1, 2 та будь-якого іншого критерію):

1. Підтверджений анамнез вживання алкоголю у період вагітності.

2. Наявність аномалій обличчя.

3. Затримка росту (для підтвердження діагнозу, необхідна наявність одного з 3 критеріїв):

• Недостатня маса тіла при народженні.
• Недобір у масі тіла, який не пов’язаний із харчуванням.
• Диспропорція між недостатньою масою тіла та зростом.

4. Аномалії нервово-психічного розвитку (для підтвердження діагнозу, необхідна наявність одного з критеріїв):

• Зменшений розмір черепа при народженні.
• Структурні аномалії головного мозку.
• Наявність неврологічних ознак.

5. Наявність доказів порушення поведінки або когнітивних аномалій, які не відповідають рівню розвитку особи та не пояснюються соціальним оточенням.

Розлад порушення нервово-психічного розвитку, пов’язаний з алкоголем (діагноз встановлюється на основі 1 та будь-якого іншого критерію):

1. Підтверджений анамнез вживання алкоголю у період вагітності.

2. Аномалії нервово-психічного розвитку (для підтвердження діагнозу необхідна наявність одного з критеріїв):

• Зменшений розмір черепа при народженні.
• Структурні аномалії головного мозку.
• Наявність неврологічних ознак.

3. Наявність доказів порушення поведінки або когнітивних аномалій, які не відповідають рівню розвитку особи, та не пояснюються соціальним оточенням.

Порушення нервово-психічного розвитку, пов’язані з алкоголем:

1. Підтверджений анамнез вживання алкоголю у період вагітності та ≥1 з нижченаведених вроджених вад розвитку:

2. Серцеві аномалії:

• Дефект міжпередсердної перегородки.
• Дефект міжшлуночкової перегородки.
• Аномалії великих судин.
• Тетрада Фалло.

3. Аномалії скелетно-м’язової системи включають:

• Гіпопластичні нігті.
• Вкорочені мізинці.
• Променеліктьовий синостоз.
• Згинальні контрактури.
• Камптодактилію.
• Клинодактилію мізинця.
• Лійкоподібну чи клиноподібну деформацію грудної клітки.
• Синдром Кліпеля — Фейля.
• Сколіоз.
• Косопоперечні складки долоні.

4. Ниркові аномалії включають:

• Апластичні, диспластичні або гіпопластичні нирки.
• Дуплікацію сечоводу.
• Гідронефроз.
• Підковоподібні нирки.

5. Очні аномалії включають:

• Косоокість.
• Аномалії судин сітківки.
• Порушення рефракції.

6. Аномалії слуху:

• Кондуктивна втрата слуху.
• Сенсоневральна втрата слуху.

Анамнез

Збір анамнезу вагітної повинен включати питання щодо споживання алкоголю (кількість, частота) в період вагітності, можливі медикаментозні/тератогенні впливи та наявність інших захворювань. Необхідно опитати вагітну про минулі вагітності (затримку внутрішньоутробного розвитку плода, масу тіла при народженні, порядок народження та наявність вроджених вад).

Середній вік встановлення діагнозу ФАС коливається від 3,3 до 10 років. Тільки 7% хворих дітей діагноз встановлюють при народженні, а 63% — діагноз встановлюють у віці до 5 років. Перешкодою до ранньої діагностики є те, що діагностичні критерії ФАСП щодо нервово-психічного розвитку не можна оцінити в дитинстві. Встановлення діагнозу ФАСП у дорослому віці викликає ще більші труднощі в отриманні достовірної інформації про антенатальний вплив алкоголю та можливе згасання характерних рис обличчя з віком.

За відсутності характерної клінічної картини ФАС необхідно спиратись на анамнез розвитку дитини, в тому числі на наявність затримки у розвитку:

• Немовлята: незадовільне харчування, затримка росту, розвитку.
• Діти: затримка росту, проблеми з мовленням, слухом, зором, проблеми з навчанням, поведінкою.
• Підлітки: вживання наркотичних речовин, алкоголю, проблеми з навчанням, погані соціальні навички тощо.

Обстеження

Наявність характерних діагностичних критеріїв визначає підтвердження діагнозу ФАСП. За більшістю критеріїв граничними точками для встановлення діагнозу ФАС є визначення маси тіла та зросту <10 перцентиля для віку та <3 перцентиля для окружності голови.

Характерна дисморфологія обличчя включає такі особливості: коротка очна щілина, тонка верхня губа або червоний край губи (ступінь 4 або 5 за рекомендаціями, губно-підносовий жолобок) та гладкий підносовий жолобок (ступінь 4 або 5 за рекомендаціями, губа-підносовий жолобок) (Hemingway S., 2014).

Для вимірювання губно-підносового жолобка може використовуватись ілюстрована 5-точкова масштабна лінійка, яка точно вимірює гладкість підносового жолобка і товщину верхньої губи.

Також необхідно проводити огляд обличчя на наявність таких критеріїв: плоска середня ділянка обличчя, аномально великі вуха, епікантні складки, гіпертелоризм (широко розставлені очі), птоз (слабкість повік), мікрогнатія (недорозвинена щелепа), мікрофтальмія (маленькі очі) і розщеплення губи і/або піднебіння.

Серцеві аномалії включають:

• Дефект міжпередсердної перегородки.
• Дефект міжшлуночкової перегородки.
• Аномалії великих судин.
• Тетрада Фалло.
• Конусоподібна грудна клітка.

Аномалії скелетно-м’язової системи включають:

• Гіпопластичні нігті.
• Вкорочені мізинці.
• Променеліктьовий синостоз.
• Згинальні контрактури.
• Камптодактилію.
• Клинодактилію мізинця.
• Лійкоподібну або клиноподібну деформацію грудної клітки.
• Синдром Кліпеля — Фейля.
• Сколіоз.
• Косопоперечні складки долоні.

Ниркові аномалії включають:

• Апластичні, диспластичні або гіпопластичні нирки.
• Дуплікацію сечоводу.
• Гідронефроз.
• Підковоподібні нирки.

Очні аномалії включають:

• Косоокість.
• Аномалії судин сітківки.
• Порушення рефракції.

Рекомендовано провести ретельне неврологічне обстеження, включаючи силу, тонус, рефлекси, координацію та функції черепних нервів. Оцінка ЦНС повинна включати специфічні дисфункції, які характерні для ФАСП: проблеми з пізнанням (IQ), абстрактним мисленням, моторною функцією, концентрацією уваги, гіперактивністю, пам’яттю, соціальними навичками, прагматичною мовою тощо.

Діагностика

Для діагностики ФАСП відсутні спеціальні діагностичні тести. Однак у дитини, яка має аномальні особливості обличчя, можна використовувати цифрову фотографію разом зі спеціальним програмним забезпеченням для діагностики характерних особливостей для ФАС. Фотодіагностичне програмне забезпечення ФАС допомагає клініцисту аналізувати форму обличчя у двох вимірах (2-D), даючи можливість вимірювання довжини очної щілини, циркулярність верхньої губи для визначення тяжкості аномалії верхньої губи та підносового жолобка (Astley S.J. et al., 2002).

Генетичне тестування (хромосомний мікроматричний аналіз) показане всім дітям для виключення синдрому ламкої Х-хромосоми як потенційної причини порушень нервово-психічного розвитку.

Інші спеціальні дослідження необхідно проводити за наявності симптомів ураження систем. Так, електрокардіограму та ехокардіографію серця необхідно призначати дитині з підозрою на ваду серця, магнітно-резонансну томографію або комп’ютерну томографію голови — за наявності мікроцефалії, УЗД органів черевної порожнини у дитини з утвореннями, що відчувається пальпаторно, електроенцефалограму у дитини із судомами та рентгенографію у дитини з підозрою на аномалії опорно-рухового апарату.

Антенатальне УЗД можна розглядати у разі надмірного споживання вагітною алкоголю для виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку, недостатнього росту голови та/або специфічних вроджених вад.

Лікування

У лікуванні ФАСП рекомендовано використовувати індивідуальний підхід, адже прояви цього синдрому різні й можуть варіювати у кожної дитини по-різному.

Індивідуальна оцінка

Більшість дітей із ФАСП формально не проходять діагностику. Таким чином, першим кроком у лікуванні є діагностика та повна клінічна і психологічна оцінка для визначення специфічних симптомів ФАСП. Після цього рекомендовано проводити втручання.

Освіта

Для дітей, які мають труднощі під час навчання, рекомендовано використовувати різні когнітивні стратегії. Так, поєднання мовної терапії, фонологічного усвідомлення та навчання грамотності суттєво покращують навички читання та письма.

Виконавчі функції

У деяких рандомізованих клінічних дослідженнях групові ней­рокогнітивні втручання покращили виконавчі функції та навички у дітей з ФАС та неврологічними порушеннями, пов’язаними з алкоголем (Wells A.M. et al., 2012).

Дефіцит соціальних навичок

Тренування соціальних навичок може бути корисним для дітей із ФАС. Тренування із заохочуванням дружби між дітьми, засноване на теорії соціального навчання, показало значне покращення знань про соціальні навички у дітей з ФАС/частковим ФАС/ФАСП, які мають дефіцит соціальних навичок та рівень IQ ≥70.

Вроджені дефекти, пов’язані з алкоголем

За наявності вроджених вад у осіб із ФАСП може знадобитися хірургічне лікування залежно від конкретної проблеми.

Список використаної літератури

• Astley S.J., Stachowiak J., Clarren S.K. et al. (2002) Application of the fetal alcohol syndrome facial photographic screening tool in a foster care population. J. Pediatr., 141(5): 712–717.
• Centers for Disease Control and Prevention (2019) Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASDs). CDC, March 29.
• Goh Y.I., Chudley A.E., Clarren S.K. et al. (2008) Development of Canadian screening tools for fetal alcohol spectrum disorder. Can. J. Clin. Pharmacol., 15(2): e344–e366.
• Guerri C. (1998) Neuroanatomical and neurophysiological mechanisms involved in central nervous system dysfunctions induced by prenatal alcohol exposure. Alcohol. Clin. Exp. Res., 22: 304–312.
• Hemingway S. (2014) Lip-Philtrum Guides. FAS Diagnostic and Prevention Network.
• May P.A., Chambers C.D., Kalberg W.O. et al. (2018) Prevalence of fetal alcohol spectrum disorders in 4 US communities. JAMA, 319(5): 474–482.
• May P.A., Gossage J.P. (2001) Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome. A summary. Alcohol. Res. Health., 25(3): 159–167.
• Ministry of Health (2010) Alcohol and Pregnancy: A practical guide for health professionals. Wellington: Ministry of Health. Published in September by the Ministry of Health.
• Preedy V., Watson R. (Eds) (2005) Comprehensive handbook of alcohol related pathology. Elsevier, London, р. 349–360.
• Stratton K., Howe C., Battaglia F. et al. (1996) Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment. Washington DC: Institute of Medicine, National Academy Press, р. 63–81.
• Wells A.M., Chasno I.J., Schmidt C.A. et al. (2012) Neurocognitive habilitation therapy for children with fetal alcohol spectrum disorders: an adaptation of the Alert Program. Am. J. Occup. Ther., 66(1): 24–34.

Анна Хиць