Менеджмент пацієнтів з ожирінням: рекомендації Європейського товариства ендокринології (European Society of Endocrinology — ESE) 2020

Актуальність

Ожиріння є однією з найскладніших медико-соціальних проб­лем сучасності. За останні роки у багатьох країнах світу захворюваність на ожиріння підвищилася в десятки разів, а фактична поширеність у більшості європейських країн на сьогодні становить близько 20%. Водночас сама по собі маса тіла є недостатнім орієнтиром для встановлення діагнозу. Орієнтуватися необхідно також на індекс маси тіла (ІМТ) і співвідношення окружності талії до окружності стегон. Хоча просте визначення ІМТ, швидше за все, є спрощеним підходом до діагностики ожиріння, однак ІМТ легко підраховується, і наразі немає даних, які б показували, що складніші методи діагностики мають більші переваги для встановлення діагнозу «ожиріння». Підвищений ІМТ призводить до ряду гормональних змін. Крім того, при ожирінні наявні супутні ендокринні захворювання, які потребують правильної діагностики та лікування. Тому ESE випустило оновлені рекомендації з менеджменту пацієнтів з ожирінням.

Ожиріння — це стан, який відіграє центральну роль у розвитку неінфекційних захворювань, таких як цукровий діабет (ЦД), гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія (АГ), серцево‑судинні захворювання та рак. У зв’язку з тісним взаємозв’язком із ЦД 2‑го типу (ЦД2) було створено неологізм diabesity (diabetes + obesity), що вводить поняття «ЦД, спричинений надмірною масою тіла», тобто стан людини із наявними ЦД та надмірною масою тіла. Після цього проблема ожиріння стала невід’ємною частиною медицини і були випущені мультидисциплінарні європейські рекомендації з ведення пацієнтів із ожирінням.

ESE розробило рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ожирінням. Цей документ створений для медичних працівників. Мета настанов полягає у наданні клініцистам практичних рекомендацій щодо терапевтичної допомоги пацієнтам із ожирінням. Настанови у цьому документі сформульовані як настійна (рекомендуємо) та слабка (пропонуємо) рекомендації. Якість доказів класифікуються як дуже низька (+000), низька (++00), помірна (+++0) та сильна (++++).

Основні положення:

• Запропоновано всім пацієнтам вимірювати масу тіла і зріст для визначення ІМТ. Для рутинної діагностики ожиріння достатньо визначення ІМТ >30 кг/м². Рекомендовано вимірювання окружності талії як додатковий діагностичний тест, особливо якщо ІМТ <30 кг/м².
• Не всіх пацієнтів із ожирінням рекомендовано направляти на консультацію до ендокринолога.
• Рекомендовано використовувати зменшення маси тіла як основний терапевтичний шлях у лікуванні.
• Рекомендовано враховувати, що всі призначені ліки і біодобавки можуть впливати на тести гормонів.

Коментар. Окрім лікарських препаратів, що застосовуються для боротьби з ожиріння, пацієнти зазвичай приймають кілька дієтичних добавок з метою полегшення схуднення чи самопочуття, контролю метаболізму глюкози або запобігання серцево-­судинним подіям. Деякі з цих препаратів можуть перешкоджати нормальному лікуванню та впливати на рівні гормонів.

• Рекомендовано всім пацієнтам із ожирінням проводити тестування тиреоїдної функції (+++0).

Коментар. Функція щитовидної залози зазвичай оцінюється незалежно від наявності ожиріння, оскільки гіпотиреоз є одним з найпоширеніших ендокринних захворювань світу. В Європі поширеність на гіпотиреоз коливається в межах 0,2–5,3%, а субклінічний гіпотиреоз — 4–10%, поширеність недіагностованого гіпотиреозу оцінюється у приблизно 5%.

Симптоми гіпотиреозу, такі як втома, депресія, судоми, порушення менструального циклу та збільшення маси тіла, є неспецифічними і можуть бути сприйняті як симптоми ожиріння. Також статистично показано, що більша поширеність субклінічного гіпотиреозу наявна саме при ожирінні. Тож оскільки гіпотиреоз досить поширений у популяції і може потенціювати збільшення маси тіла та погіршувати супутні захворювання при ожирінні, рекомендовано оцінювати функцію щитовидної залози.

• Рекомендовано, щоб тестування на гіпотиреоз базувалося на рівні тиреотропного гормону (ТТГ). У разі якщо рівень ТТГ підвищений, рекомендовано виконувати аналіз на вільний тироксин (Т4) і антитіла до тиреопероксидази (анти-ТПО) (++00).

Коментар. Згідно з Американськими рекомендаціями, ТТГ є найкращим скринінговим тестом на дисфункцію щитовидної залози для більшості клінічних ситуацій, в яких нормального рівня ТТГ достатньо для виключення первинного гіпотиреозу. Центральний гіпотиреоз з низькою концентрацією ТТГ та непропорційно низькою Т4 є рідкістю — 1% випадків гіпотиреозу. Тому визначення Т4 слід проводити лише у разі підвищеного рівня ТТГ.

Найпоширенішою причиною гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит. Підвищені концентрації тиреоїдних антитіл виявляються у 11% загальної популяції. Профілі антитіл до щитовидної залози рекомендовано для діагностики аутоімунного гіпотиреозу та для визначення пацієнтів, у яких в майбутньому можливий розвиток гіпотиреозу. У пацієнтів із підвищеним ТТГ анти-ТПО можуть передбачати прогресування до гіпотиреозу, при цьому рівень анти-ТПО >500 МО/мл свідчить про підвищений ризик прогресування захворювання. Таким чином, анти-ТПО рекомендується оцінювати у разі наявного у пацієнта субклінічного гіпотиреозу.

• Не рекомендується рутинне тестування на тиреотропін (Т3) для пацієнтів, які мають підвищений рівень ТТГ.

Коментар. Вимірювання рівня Т3 не є діагностично цінним, оскільки його рівні в більшості випадків є нормальними внаслідок гіперстимуляції решти функціонуючої тканини щитовидної залози підвищеними рівнями ТТГ. Окрім того, рівень Т3 важко інтерпретувати, оскільки багато гострих та хронічних позатиреоїдних станів можуть знизити конверсію Т4 у Т3 — «нетиреоїдна хвороба» («синдром еутиреоїдної хвороби», або «синдром низького рівня Т3»).

• Для пацієнтів з ожирінням рекомендованими рівнями гормонів є ті ж самі, що й для здорових осіб без ожиріння (+000).
• Рекомендовано при явному гіпотиреозі у пацієнтів з ожирінням (підвищений ТТГ та знижений вільний Т4) проводити лікування, незалежно від рівнів антитіл (++00).
• Не рекомендовано використовувати гормони щитовидної залози для лікування ожиріння, якщо наявна нормальна функція щитовидної залози (++00).

Коментар. Препарати гормонів щитовидної залози та їх похідні широко застосовувались у минулому столітті як препарати для лікування у разі ожиріння. Однак ця терапевтична тактика застаріла, оскільки виявлено недостатній вплив гормонів щитовидної залози на зменшення маси тіла і можливий розвиток ятрогенного тиреотоксикозу.

• У пацієнтів із гіпертиреотропінемією (підвищений ТТГ і нормальний вільний Т4) не рекомендується проведення лікування з метою зменшення маси тіла (++00).
• Рекомендовано при прийнятті рішення щодо лікування гіпертиреотропінемії брати до уваги рівень ТТГ, тиреоїдних антитіл і вік пацієнта.
• Не рекомендується проведення рутинної ультразвукової діагностики (УЗД) щитовидної залози.

Коментар. Аутоімунний тиреоїдит у більшості випадків характеризується гіпоехогенним малюнком на УЗД щитовидної залози. Особливості тиреоїдиту на УЗД мають те саме прогностичне значення, що і анти-ТПО для прогресування від субклінічного до явного гіпотиреозу. Зазвичай за відсутності додаткових клінічних показань, таких як аномальна пальпація щитовидної залози, УЗД не потрібно ні при явній, ні при субклінічній формі гіпотиреозу. Крім того, враховуючи високу частоту вузликів щитовидної залози, систематична УЗД може призвести до зайвих інвазивних втручань.

• Не рекомендується пацієнтам з ожирінням проводити рутинний скринінг на гіперкортицизм (++00).

Коментар. Ожиріння зазвичай є супутнім станом більшості так званих псевдостанів Кушинга (pseudo-Cushing state). За наявності центрального ожиріння, яке супроводжується специфічними ознаками та супутніми серцево-судинними факторами ризику (АГ, ЦД2), слід виключити діагноз «синдром Кушинга» (СК). Також наявні дані, які свідчать, що субклінічний СК частіше виникає у пацієнтів з ожирінням порівняно із загальною популяцією. Тож робоча група ESE рекомендує проводити скринінг на гіперкортицизм пацієнтам, у яких, окрім ожиріння, наявні інші специфічні симптоми гіперкотицизму.

• При клінічній підозрі на гіперкортицизм рекомендовано проведення біохімічного дослідження крові (++00).

Коментар. Скринінг на СК у пацієнтів з ожирінням рекомендовано проводити за наявності специфічних симптомів гіперкортицизму. До таких катаболічних ознак відносяться атрофія шкіри, остеопороз, спонтанні екхімози, проксимальна міопатія, фіолетові смуги розтягу, які підвищують імовірність виникнення СК. Інші ознаки, такі як центральне ожиріння, ЦД2, АГ, депресія, характерні як для СК, так і для ожиріння (таблиця).

Рекомендовано перед баріатричною операцією проводити скринінг на гіперкортицизм.

Коментар. Пацієнти з ожирінням, яким показана баріатрична операція, зазвичай мають супутні захворювання, такі як АГ, метаболічний синдром (МС) та ЦД2, які також часто виникають при СК. Деякі пацієнти з СК, яким показана баріатрична хірургія, можуть мати ендогенний гіперкортицизм, який здатен призвести до серйозних побічних ефектів після операції, якщо його вчасно не діагностують. Такі фактори, як гіперкоагуляція, катаболічний стан, підвищений ризик серцево-судинних захворювань, можуть стати причиною тяжких післяопераційних ускладнень. Тому особливу увагу рекомендовано приділяти пацієнтам, яким показана баріатрична операція, для виключення діагнозу СК, зокрема за наявності специфічних клінічних симптомів.

• Не рекомендується виконання тестів на гіперкортицизм у пацієнтів, які приймають кортикостероїди.

Коментар. Екзогенна терапія глюкокортикостероїдами перешкоджає оцінці захворювання, індукуючи клінічні симптоми СК та пригнічуючи ендогенну активність надниркових залоз. Рекомендації наголошують, що необхідно визначити, чи приймає пацієнт глюкокортикостероїди, перш ніж починати діагностику на гіперкортицизм.

• Рекомендованим початковим тестом на гіперкортицизм є проведення нічного супресивного тесту з 1 мг дексаметазону.

Коментар. Нічний супресивний тест із застосуванням дексаметазону в дозі 1 мг є простим, добре стандартизованим методом. Ризик хибнопозитивних результатів у пацієнтів із сильним ожирінням підвищується, але специфічність все ще відносно висока навіть у осіб із вираженим ожирінням (92%).

• Якщо нічний супресивний тест позитивний, рекомендується проведення біохімічного дослідження з визначенням 24-­годинного кортизолу в сечі або кортизолу в слині.

Коментар. На позитивний результат нічного супресивного тесту може впливати наявність інших супутніх захворювань, таких як депресія, алкоголізм та обструктивне апное під час сну, які часто трапляються у пацієнтів з ожирінням.

• Рекомендовано всім пацієнтам із підтвердженим гіперкортицизмом, виконувати визначення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) та подальших візуалізуючих методів дослідження для визначення причини/джерела гіперкортицизму.

Коментар. Ці подальші вимірювання та обстеження допоможуть встановити точні причини гіперкортицизму та спрямувати правильний терапевтичний підхід.

• Не рекомендовано чоловікам з ожирінням проводити рутинне тестування на гіпогонадизм. Запропоновано визначати ключові клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму (++00).

Коментар. Статистичні дані свідчать, що у пацієнтів з ожирінням та супутньою патологією (МС, ЦД2) більша поширеність гіпогонадизму. Крім того, ожиріння погіршує концентрацію, рухливість та морфологію сім’яної рідини. Таким чином, супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, зазвичай супроводжуються низькими значеннями тестостерону, а з іншого боку, низькі значення тесто­стерону у плазмі крові пов’язані з ожирінням, МС та ЦД2.

Рекомендовано регулярно досліджувати ключові клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму у всіх чоловіків з ожирінням, включаючи правильну оцінку розміру яєчок. Відповідно, запропоновано, щоб пацієнти з ожирінням, МС, інсулінорезистентністю та/чи ЦД2 тестувалися на наявність гіпогонадизму, особливо за наявності специфічних ознак.

Клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму:

• У пацієнтів з ожирінням та клінічними ознаками гіпогонадизму рекомендовано визначення загального і вільного тестостерону; глобуліну, що зв’язує статеві гормони; фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ).

Коментар. Після встановлення клінічної підозри на гіпогонадизм початковим тестом є визначення загальної концентрації тестостерону у плазмі крові. Оскільки існує циркадний ритм секреції тестостерону, аналіз слід брати вранці о 7–11-й годині або протягом 3 год після пробудження. Низькі концентрації тестостерону слід підтвердити, взявши зразки вранці за два окремі дні натще, оскільки прийом їжі пригнічує рівень тестостерону. Рекомендовано проводити визначення вільного тестостерону у тому разі, коли рівень загального тестостерону біля нижньої межі норми. У таких ситуаціях концентрація глобуліну, що зв’язує статеві гормони, та вільного тестостерону визначають біохімічну основу діагностики гіпогонадизму у чоловіків.

Після того як були визначені низькі концентрації тестостерону, вимірювання ФСГ та ЛГ необхідні для відокремлення первинного та вторинного гіпогонадизму. Чоловічий вторинний гіпогонадизм пов’язаний із низькими концентраціями гонадотропінів у плазмі крові, а в деяких випадках — із переважанням ФСГ над ЛГ, на відміну від первинного — підвищений рівень гонадотропінів. Перед тим як віднести гіпогонадизм до ожиріння, рекомендовано виключити інші причини, особливо гіперпролактинемію, аномалії лептину, синдромне чи гіпоталамічне ожиріння. За необхідності можливе проведення магнітно-резонансної томографії для морфологічного дослідження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

• Рекомендовано для пацієнтів з ожирінням використовувати вікспецифічні референтні значення тестостерону (+000).

Коментар. Нормальні рівні тестостерону: Ендокринне товариство (Endocrine Society) пропонує 9,2−31,8 нмоль/л у дорослих чоловіків віком 19–39 років; Ендокринне товариство Австралії (Endocrine Society of Australia) — 10,4–30,1 нмоль/л для чоловіків віком 21 рік–35 років та 6,4–25,7 нмоль/л — для чоловіків віком 70–89 років; в Європейському дослідженні старіння чоловіків (The European Male Aging Study) запропонували граничне значення загального тестостерону 11 нмоль/л (3,2 нг/мл) для визначення гіпогонадизму, пов’язаного з наявністю трьох статевих симптомів, що, ймовірно, застосовується для загального європейського населення, включаючи хворих на ожиріння.

• Якщо неможливо досягти зменшення маси тіла і якщо клінічний і біохімічний гіпогонадизм зберігається, рекомендовано розглянути лікування тестостероном в індивідуальних випадках (+000).

Протипоказання до терапії тестостероном:

• Якщо клінічне покращення відсутнє 6–12 міс, рекомендовано припинити терапію тестостероном (+000).

Коментар. Терапія тестостероном пов’язана з багатьма побічними реакціями, такими як еритроцитоз, облисіння, акне, гіперплазія передміхурової залози, зміна концентрації та властивостей сім’яної рідини, прогресування апное, гінекомастія, зростання ризику раку молочної залози. При появі будь-якої з цих ознак рекомендовано зниження дози тестостерону або припинення терапії.

• Рекомендовано дослідження функції гонад у жінок з ожирінням, порушенням менструального циклу та ановуляцією/безпліддям.

Коментар. Ожиріння пов’язане з порушенням фертильності та підвищеним ризиком викиднів, навіть за відсутності діагнозу СПКЯ. При наявному порушенні менструального циклу, безплідді рекомендовані подальші дослідження для підтвердження/виключення гіперандрогенії, ановуляції, СПКЯ.

У разі надмірної кількості андрогенів рекомендовано виключити інші можливі діагнози, такі як гіперплазія надниркових залоз, інсулінорезистентність, дисфункція надниркових залоз та ятрогенні фактори, а за наявності порушень менструального циклу або безпліддя — оцінка повинна включати гіперпролактинемію, дисфункцію щитовидної залози та гіперкортицизм.

• Рекомендованим тестом для оцінки функції гонад є визначення ЛГ, ФСГ, загального тестостерону; глобуліну, що зв’язує статеві гормони; андростендіону, естрадіолу, 17-гідропрогестерону та пролактину.

Коментар. Рекомендовано проводити визначення гормонів у ранній фолікулярній фазі менструального циклу (1–5-й день менструального циклу). За наявності аменореї та непередбачуваних менструальних циклів визначення можна проводити в будь-який час.

• Для діагностики ановуляції рекомендовано визначення ЛГ,ФСГ, естрадіолу, прогестерону та пролактину.

Коментар. Ці дослідження допоможуть відрізнити первинну недостатність яєчників від центрального гіпогонадизму.

• У жінок із СПКЯ та супутнім МС рекомендовано призначення терапії метформіном (++00).

Коментар. СПКЯ часто асоціюється з інсулінорезистентністю та підвищеним ризиком розвитку ЦД2. Тому рекомендовано проводити визначення глюкози натще та глюкозотолерантний тест усім пацієнтам з ожирінням.

Метформін використовується для керування резистентністю до інсуліну, адже він підвищує чутливість до інсуліну в печінці, м’язах, жировій тканині, покращуючи таким чином кардіометаболічні фактори ризику, порушення менструального циклу та фертильність. За умови, що резистентність до інсуліну відіграє важливу роль у гіперандрогенії, метформін може бути використаний у терапевтичному підході для відновлення гормонального дисбалансу у пацієнтів з ожирінням та порушенням функції гонад, з додатковим ефектом покращення метаболічного профілю пацієнта. Тому, крім модифікації способу життя, метформін є одним із можливих варіантів лікування пацієнтів із СПКЯ з наявною інсулінорезистентністю.

• Не рекомендовано призначення метформіну як препарату для зменшення маси тіла (+000).

Коментар. Не рекомендовано використовувати метформін з єдиною метою — зменшення маси тіла.

• Не рекомендовано пацієнтам з ожирінням проведення рутинного скринінгу на інсуліноподібний фактор росту-1 та соматотропний гормон (+000).
• При підозрі на гіпопітуїтаризм рекомендовано визначення інсуліноподібного фактора росту-1 та соматотропного гормону (+000).
• Не рекомендовано проводити рутинне тестування на грелін та лептин.
• Пацієнтам з ожирінням не рекомендовано проводити рутинний тест на дефіцит вітаміну D (+000).

Коментар. Дефіцит вітаміну D є частою (55–97%) супутньою проб­лемою у пацієнтів з ожирінням. Зв’язок дефіциту вітаміну D з ожирінням, ЦД, резистентністю до інсуліну та МС вважається імовірним, оскільки рецептори вітаміну D поширені в усіх тканинах, що свідчить про безліч функцій вітаміну D. Тож вітамін D відіграє непряму, але важливу роль у вуглеводному та ліпідному обміні. Однак на сьогодні бракує переконливих доказів, які підтверджують, що оптимізація рівнів вітаміну D здатна запобігти цим ускладненням. Тому фахівці ESE не рекомендують призначати добавки вітаміну D з єдиною метою — сприяти зменшенню маси тіла та зниженню ризику виникнення супутніх захворювань.

Список використаної літератури

• Pasquali R., Casanueva F., Haluzik M. et al. (2019) European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur. J. Endocrinol., 182(Iss. 1) (https://doi.org/10.1530/EJE-19-0893).

Анна Хиць