Актуальність
Офіційно «золота ера антибіотиків» починається із 1930-х років, і приблизно до 1980-х років ніхто серйозно не замислювався про розвиток резистентності до антибіотиків. За останні роки не запроваджено жодного нового антибактеріального препарату нового класу для лікування інфекцій, зокрема тому, що розроблення нових антибіотиків залишається малопривабливим для інвестицій внаслідок складності наукових досліджень, скорочення термінів застосування нового засобу у зв’язку зі швидким розвитком резистентності мікроорганізмів до нього.
Поширення антибіотикорезистентності та відсутність нових ефективних антибактеріальних лікарських засобів визначають загальнодержавне значення цієї проблеми, що потребує невідкладних заходів.
II Міжнародний конгрес «Раціональне використання антибіотиків у сучасному світі. Antibiotic resistance STOP!» відбувся 15–16 листопада 2019 р. під час Всесвітнього тижня правильного застосування антибіотиків.
Програмні питання:
- Причини і формування антибіотикорезистентності.
- Особливості антибактеріальної резистентності.
- Роль антибіотиків у лікуванні при інфекційних захворюваннях, що виникають повторно.
- Розвиток мікробіологічних досліджень у XXI ст.
- Антибіотики та імунітет.
- Антибіотики у практиці лікаря тощо.
Учасників Конгресу привітала заступник міністра охорони здоров’я Младена Качурець.
Далі до присутніх через онлайн-міст звернувся президент Всесвітнього альянсу проти антибіотикорезистентності (World Alliance Against Antibiotic Resistance — WAAAR) Жан Карлет. Він зазначив, що розвитку резистентності сприяють багато факторів, серед яких досить висока пристосованість мікроорганізмів до дії антибіотиків, поширення патогенних мікроорганізмів від хворих при прямому контакті, особливо у лікувальних закладах, поширення у довкіллі, використання продуктів, які містять антибіотики, нераціональне застосування антибактеріальних препаратів, зокрема при вірусних інфекціях. Завершуючи промову, президент WAAAR підкреслив, що антибіотикорезистентність є глобальною проблемою, нині існує реальний ризик повернутися в антибактеріальну еру. Тому головним завданням перед органами охорони здоров’я та міжнародними організаціями має бути зниження частоти й вираженості розвитку антибактеріальної резистентності, яка наразі, попри всі вжиті заходи, не знижується, а навпаки — збільшується.
Спондилодисцити та остеомієліти: проблеми діагностики й антибактеріальної терапії
Ігор Карпов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету, у своїй доповіді розкрив тему діагностики (табл. 1) та антибактеріального лікування при спондилодисциті (табл. 2, 3). Професор зазначає, що при появі больового синдрому у спині та шиї (що раптово виник і посилився), наявності лихоманки, високої швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або підвищення С-реактивного білка, наявності інфекції в крові або інфекційного ендокардиту — слід запідозрити у пацієнта спондилодисцит.
І. Карпов підкреслив, що згідно з результатами рандомізованого контрольованого дослідження, в якому порівнювали лікування антибіотиками протягом 6 та 12 тиж у пацієнтів із піогенним вертебральним остеомієлітом, антибактеріальну терапію потрібно призначати не менше ніж на 6 тиж. Також у доповіді представлено результати обсерваційного нерандомізованого дослідження. Ступінчасту пероральну терапію антибіотиком порівнювали із внутрішньовенною (в/в) терапією у пацієнтів з остеомієлітом, збудником якого був золотистий стафілокок. У виконаному аналізі виокремлено дві групи пацієнтів: особи, які проходили лікування з раннім переходом на пероральний антибіотик (медіана тривалості в/в терапії — 12 днів, з подальшим переходом на пероральну терапію тривалістю 42 дні), і пацієнти, які приймали подовжену парентеральну терапію (медіана тривалості в/в терапії — 42 дні, пероральної — 21 день). Результати: частота успішного лікування становила 69% — у групі з подовженою парентеральною терапією та 78% — у групі з раннім переходом на пероральний антибіотик.
| Критерії діагностики спондиліту | |
|---|---|
| туберкульозного | грибкового |
|
|
| Показання до емпіричної антибактеріальної терапії |
|---|
|
| Лікування при грибковому спондиліті | ||
|---|---|---|
| Збудник | Стартова терапія | Альтернатива |
| Метицилінчутливий золотистий стафілокок (MSSA) |
|
|
| Метицилінрезистентний золотистий стафілокок (MRSA) |
|
|
| Enterococcus spp. (пеніцилінчутливий) |
|
|
| Enterococcus spp. (пеніцилінрезистентний) |
|
|
| Pseudomonas aerugonosa |
|
|
| Enterobacteriaceae spp. |
|
|
| Streptococcus spp. |
|
|
| Salmonella spp. |
|
|
Наприкінці доповіді професор зупинився на питанні пероральної антибактеріальної терапії у пацієнтів зі спондилітом (табл. 4).
| Антибактеріальні препарати, призначені для прийому per os |
|---|
|
Ендокардит: антибактеріальна терапія
Проблему лікування ендокардиту озвучив Юрій Горбич, завідувач кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету, член Міжрегіональної асоціації з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапії, Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань, Міжнародного товариства з хіміотерапії інфекційних захворювань та раку. Доповідач зазначив, що діагностика інфекційного ендокардиту дуже складна.
В етіології інфекційного ендокардиту немає нічого складного, адже це абсолютне «царство» грампозитивної мікрофлори. Єдина різниця з минулими роками в тому, що на сьогодні стрептококи поступилися місцем стафілококам. Далі Ю. Горбич підняв тему діагностики та антибактеріальної терапії інфекційного ендокардиту залежно від виду збудника (табл. 5) та зупинився на групі грамнегативних збудників HACEK (Haemophilus (Н.) parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kinella kingae, Kinella denitrificans) (табл. 6).
| Антибактеріальна терапія при інфекційному ендокардиті | ||
|---|---|---|
| Емпірична терапія | Природні клапани | Штучні клапани |
| Ампіцилін + цефазолін + гентаміцин
Ванкоміцин (тейкопланін) + гентаміцин |
Ванкоміцин (тейкопланін) + рифампіцин + гентаміцин | |
| Streptococcus spp. | Пеніцилінчутливий | Пеніцилінрезистентний |
| Амоксицилін або пеніцилін, або цефтріаксон | Амоксицилін або ампіцилін, або пеніцилін, або цефтріасон + гентаміцин | |
| Ванкоміцин (тейкопланін) — при алергії на β-лактами | Ванкоміцин (тейкопланін) + гентаміцин — при алергії на β-лактами | |
| Enterococcus spp. | Ампіцилін + гентаміцин (Enterococcus faecalis) | |
| Ампіцилін + цефтріаксон (Enterococcus faecalis) | ||
| Ванкоміцин (тейкопланін) + гентаміцин (Enterococcus faecalis) | ||
| Даптоміцин (мінімальна доза повинна становити 10–12 мг/кг/доба) | ||
| HACEK (грамнегативні) | Цефтріаксон або цефтріаксим, або цефепім, або ампіцилін/сульбактам
Ципрофлоксацин |
|
| не-HACEK | Раннє хірургічне втручання | |
| Підбір антибіотика залежить від збудника | ||
| Тривалість терапії — 6 тиж | ||
| Гриби | Амфотерицин В або ехінокандини ± азоли
Оперативне втручання |
|
| HACEK |
|---|
|
На завершення доповіді Ю. Горбач підкреслив, що проблема лікування у разі інфекційного ендокардиту полягає в недолікованості пацієнтів. Адже через 2 тиж лікування, після нормалізації стану, пацієнти здебільшого завчасно припиняють лікування. Тому питання про пероральну антибактеріальну терапію стоїть дуже гостро. Тривалий час у терапії при інфекційному ендокардиті існувала лише одна схема пероральної антибіотикотерапії: ципрофлоксацин + рифампіцин, яка нині вважається застарілою.
Спікер навів результати дослідження датських вчених щодо нових схем пероральної антибактеріальної терапії при інфекційному ендокардиті. За результатами цього аналізу виявилося, що відсутня різниця між чистим парентеральним лікуванням та парентеральним лікуванням з подальшим переходом на пероральну форму. Ю. Горбач, коментуючи результати дослідження, зазначив, що вчені рекомендують при наявному інфекційному ендокардиті зі стрептококовою або стафілококовою флорою або тільки Enterococcus faecalis або S. еpidermidis — адекватна терапія повинна продовжуватись мінімум 10 днів, після чого можливий перехід на пероральну терапію (рис. 1).
Позалікарняний бактеріальний менінгіт (ПБМ): проблеми діагностики та лікування
Гарячу дискусію викликала доповідь Микити Солов’я, доцента кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету, члена Міжрегіональної асоціації з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапії, Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань, який висвітлив тему діагностики та лікування бактеріального менінгіту. Доповідач зазначає, що проблема гнійного менінгіту дуже актуальна, адже пізня діагностика та неадекватна тактика лікування супроводжуються високою летальністю (10–25% у розвинених країнах, 54–70% — у країнах з обмеженими ресурсами) та серйозними неврологічними і психоорганічними наслідками аж до інвалідизації (5–40% пацієнтів).
Етіологія ПБМ різна, вона включає бактерії, віруси та рикетсії (табл. 7). Збудник бактеріальної природи має класичну клінічну картину гнійного менінгіту, з характерними змінами в цереброспінальній рідині (ЦСР), на відміну від збудників спірохет і рикетсій, які викликають стерту клініку та асептичний характер ЦСР, симулюючи вірусний менінгіт. Залежно від віку пацієнта можливе визначення збудників, які характерні для певної вікової групи, за відсутності значущої імуносупресії (табл. 8).
| Етіологія ПБМ | ||
|---|---|---|
| Бактерії | Спірохети | Рикетсії |
| Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis |
B. burgdorfefi sensu lato
Treponema pallidum |
Anaplasma phagocytophilium
Rickettsia rickettsia |
| Listeria monocytogenes
Esherichia coli |
Leptispira spp. | Rickettsia conorii |
| Haemophilius influenzae | Rickettsia prowacheki | |
| Mycobacterium tuberculosis | Erlichia spp. | |
| Streptococcus agalactiae | ||
| Cutibacterium acnes | ||
| Staphylococcus epidermidis | ||
| Pseudomonas aerugonosa | ||
| Klebsiella pneumoniae | ||
| Streptococcus pyogenes | ||
| Acinetobacter spp. | ||
| Вік пацієнта | Етіологія бактеріального менінгіту |
|---|---|
| 0–1 міс |
|
| 1–3 міс |
|
| 3 міс–5 років |
|
| 5–50 років |
|
| >50 років |
|
М. Соловей зазначив, що раніше не було вакцин від менінгокока групи В, відповідно, він переважав як головний збудник. Однак ситуація змінилася з часу створення та впровадження вакцини. На сьогодні у вакцинованих регіонах ситуація така: менше випадків бактеріального менінгіту, викликаного штамами, які входять до складу вакцини та, відповідно, підвищена частота випадків, викликаних штамами, які не входять до вакцини.
Спікер зупинився на діагностиці ПБМ, для якої характерна тріада симптомів: головний біль, нудота/блювання та лихоманка, в тяжких випадках можливе приєднання порушення свідомості. В діагностиці цього захворювання менінгеальні симптоми можуть бути негативні. Адже, як свідчать результати клінічних досліджень (Brouwer M., 2012; van de Beek D., 2016), ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга та Брудзинського мають низьку діагностичну точність. Однак М. Соловей наголосив, що відсутність об’єктивних менінгеальних симптомів не дозволяє виключити ймовірність цього захворювання, для уточнення рекомендовано виконання люмбальної пункції (рис. 2), яка є ключовим методом діагностики. Доповідач акцентував увагу на те, що для цього методу наявні протипоказання (табл. 9), при яких рекомендовано проведення нейровізуалізаційного дослідження перед процедурою.
| Протипоказання до виконання люмбальної пункції | |
|---|---|
| Клас А |
|
| Відносні протипоказання |
|
Звертаючи увагу присутніх до лабораторної діагностики ПБМ, М. Соловей зазначив, що обов’язковими методами діагностики ПБМ є:
- Бактеріоскопія ЦСР зі забарвленням за Грамом.
- Бактеріологічний посів ЦСР.
- Бактеріологічний посів крові.
До додаткових методів відносяться:
- Полімеразна ланцюгова реакція ЦСР.
- Визначення антигену ЦСР (імунохімічний метод аналізу та ін.).
- +/-Визначення біомаркерів (лактат ЦСР, прокальцитонін крові).
Завершив свою доповідь М. Соловей темою лікування ПБМ. Він зазначає, що при тяжкому менінгіті життєво важливим є час першого введення антибіотика. Відстрочка адекватної терапії на годину підвищує летальність одразу на 12%. Щодо принципу раціональної терапії — це правило чотирьох D: right drug — правильний антибіотик, right dose — правильна доза, right delivery — правильний режим введення та duration — тривалість терапії. Вибір емпіричної терапії визначається віком пацієнта, епідеміологією антибіотикорезистентності ключових збудників ПБМ у регіоні та супутньою патологією (імуносупресивним станом або іншими факторами, які потенційно змінюють етіологію ПБМ) (табл. 10).
| Емпірична антибактеріальна терапія ПБМ | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Група пацієнтів (вік) | Стандартна терапія | Режим дозування | |||
| S. pneumoniae зі зниженою чутливістю до пеніциліну | S. pneumoniae чутливий до пеніциліну | Цефтріаксон 2 г кожні 12 год
Цефотаксим 2 г кожні 4–6 год Ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8 год Рифампіцин 300 мг кожні 12 год Ампіцилін 2 г кожні 4 год |
|||
| 18–50 років | Цефотаксим або цефтріаксон + ванкоміцин або рифампіцин | Цефотаксим або цефтріаксон | |||
| >50 років або 18–50 років + фактори ризику L. monocytogenes | Цефотаксим або цефтріаксон + ванкоміцин або рифампіцин + ампіцилін або пеніцилін | Цефотаксим або цефтріаксон + ампіцилін або пеніцилін | |||
| Варіанти антибактеріальної терапії ПБМ при невідомій етіології | |||||
| Ризик L. monocytogenes відсутній | Наявний ризик L. monocytogenes | ||||
| Цефтріаксон 2 г кожні 12 год в/в або цефотаксим 2 г кожні 4 год в/в
+ рифампіцин 300 мг кожні 12 год в/в або ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8 год в/в |
Цефтріаксон 2 г кожні 12 год в/в або цефотаксим 2 г кожні 4 год в/в
+ рифампіцин 300 мг кожні 12 год в/в або ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8 год в/в + ампіцилін 2 г кожні 4 год в/в або ко-тримоксазол 5 мг/кг кожні 6–8 год per os |
||||
| Етіотропна терапія при ПБМ пневмококової етіології | |||||
| Чутливість | Терапія вибору | Альтернативна терапія | Тривалість терапії | ||
| Чутливий до пеніциліну | Пеніцилін або амоксицилін/ампіцилін | Цефтріаксон або цефотаксим або хлорамфенікол | 10–14 днів | ||
| Резистентний до пеніциліну, чутливий до цефалоспоринів III покоління | Цефтріаксон або цефотаксим | Цефепім або меропенем або моксифлокацин | |||
| Резистентний до цефалоспоринів III покоління | Ванкоміцин + рифампіцин
або ванкоміцин + цефтріаксон/цефотаксим або рифампіцин + цефтріаксон/цефотаксим |
Ванкоміцин + моксифлоксацин, лінезолід | |||
| Дозування антибактеріальних препаратів при ПБМ | |||||
| Препарат | Добова доза, в/в | Інтервал між введенням, год | |||
| Бензилпеніцилін | 24 млн ОД | 4 | |||
| Ампіцилін | 12 г | 4 | |||
| Цефотаксим | 12 г | 6 | |||
| Цефтріаксон | 4 г | 12 | |||
| Меропенем | 6 г | 8 | |||
| Хлорамфенікол | 4 г | 6 | |||
| Ванкоміцин | 15–20 мг/кг | 8 | |||
| Ко-тримоксазол | 15–20 мг/кг | 6–12 | |||
Інфекційний контроль
Євгеній Гречуха, лікар-педіатр, член асоціацій ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease), ISID (International Society of Infectious Diseases), експерт з вакцинопрофілактики та інфекційного контролю ГО «Інфекційний контроль в Україні», голова молодіжної секції «Українська академія педіатричних спеціальностей», та Катерина Соак, лікар-епідеміолог, керівник відділення оцінки ризиків та інфекційного контролю НДСЛ «Охматдит», експерт з інфекційного контролю ГО «Інфекційний контроль в Україні», секції інфекційного контролю, розкрили тему епідеміологічного нагляду. У доповіді зазначено, що мета системи епідеміологічного нагляду — недопущення активізації епідемічного процесу за рахунок профілактичних заходів.
Спікери детально зупинилися на темі резистентних інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги (ІПМД). Як відомо, ІПМД залежить від контингенту і мікробіологічних умов кожного конкретного відділення лікувально-профілактичного закладу. Епіднагляд ІПМД спрямований на контроль основних нозологій, а саме: катетерасоційовані інфекції кровотоку, вентиляторасоційовані пневмонії, катетерасоційовані інфекції сечової системи та інфекції ділянки хірургічного втручання. У стислій формі змістовно й на високому професійному рівні було розглянуто суть проблеми епіднагляду в Україні та світі.
Анна Хиць,
фото організаторів
