Фармакоінвазивна та інфузійна стратегія лікування при гострих ускладненнях серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань
Професор Василь Нетяженко, президент ВГО «Асоціація лікарів-інтерністів», член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ознайомив слухачів із фармакоінвазивною та інфузійною стратегією лікування ускладнень серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2019 р. Так, згідно з оновленими рекомендаціями ESC, у пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) при встановленні діагнозу тест на D-димер із адаптуванням до віку, клінічної імовірності слід розглядати як альтернативу фіксованим значенням. При венозному тромбоемболізмі та встановленні джерела емболізації використовується позитивна проксимальна компресійна ультрасонографія. Вентиляційно-перфузійна однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (КТ) може враховуватися для діагностики ТЕЛА, проте цей метод в нашій країні, на жаль, поки відсутній.
При підозрі на ТЕЛА у гемодинамічно стабільних пацієнтів необхідно провести оцінку клінічної імовірності ТЕЛА і факторів ризику. При позитивному тесті на D-димері вирішується питання щодо проведення КТ з ангіографією легеневої артерії та призначення подальшого лікування.
В. Нетяженко зазначив, що ця проблема є надзвичайно важливою, адже в Україні нараховується близько 50 тис. пацієнтів із ТЕЛА (більше ніж з інфарктом міокарда), летальність при цьому захворюванні становить близько 30%. Водночас міжнародні данні свідчать про те, що лікарня на 1 тис. ліжок повинна мати біля 1 тис. хворих із ТЕЛА. У нашій країні ситуація зовсім інша, що, можливо, пов’язано з низькою верифікацією цього захворювання і встановленням інших діагнозів цим пацієнтам (наприклад пневмонії).
Існує декілька підходів до лікування пацієнтів із невисоким ризиком ТЕЛА, які мають абсолютно повну валідність. Зокрема, цим хворим показані низькомолекулярні гепарини (НМГ) в лікувальній дозі з поєднаним призначенням варфарину (тривалість терапії НМГ визначається перебігом захворювання). Другий підхід передбачає призначення НМГ упродовж 5 днів із подальшим переводом хворого на дабігатран або едоксабан. Однією із найчастіших помилок лікарів, на думку доповідача, є призначення ривароксабану в низьких дозах (у зв’язку з боязню ризику кровотеч) 1 раз на добу. Водночас, відповідно до рекомендацій ESC, ривароксабан слід призначати в дозі 15 мг двічі на добу впродовж 3 тиж, з подальшим переходом на 20 мг 1 раз на добу під час прийому їжі. Апіксабан рекомендований у дозі 10 мг 2 рази на добу впродовж 1 тиж з подальшим переходом на дозу 5 мг 2 рази на добу впродовж 3 міс. Слід пам’ятати, що антикоагулянтну терапію у пацієнтів похилого віку необхідно проводити в такому ж дозуванні, як і у осіб середнього віку. Нові пероральні антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан або ривароксабан) є рекомендованою формою антикоагулянтної терапії, окрім випадків антифосфоліпідного синдрому і ТЕЛА.
Відповідно до рекомендацій ESC, слід розглянути можливість створення міждисциплінарних груп для ведення пацієнтів із високим ступенем ризику й особливих випадків помірного ризику, залежно від ресурсів і досвіду, наявних у кожній лікарні. При лікуванні пацієнтів із ТЕЛА обов’язково потрібно враховувати ступінь ризику (при низькому ризику показана рання виписка та лікування вдома).
Доповідач підкреслив, що особлива увага в нових рекомендаціях прикута до лікування хворих онкологічного профілю з ТЕЛА. Зокрема, едоксабан або ривароксабан слід розглядати як альтернативу НМГ, за винятком пацієнтів із раком шлунково-кишкового тракту, яким рекомендований виключно НМГ. При ТЕЛА у хворих онкологічного профілю НМГ призначають щонайменше 6 міс.
Відповідно до рекомендацій ESC, пацієнтам з інфарктом міокарда оксигенотерапія показана лише при насиченні гемоглобіну артеріальної крові киснем ≤90%. Для зменшення вираженості болю при гострому коронарному синдромі рекомендовані внутрішньовенно опіоїди (морфін 0,5–1,0 мл), при тривозі — транквілізатори (зазвичай бензодіазепін); нітрати не рекомендується застосовувати як діагностичний маневр. Інгібітори P2Y12 (прасугрель, клопідогрель) або тікагрелор рекомендовані перед проведенням черезшкірного коронарного втручання і призначаються до 12 міс (за відсутності таких протипоказань, як ризик кровотечі). Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) рекомендовано призначати так швидко, наскільки це можливо, для всіх пацієнтів без протипоказань.рівароксабан
Говорячи про терапевтичні опції у вторинній профілактиці, В. Нетяженко зазначив, що перспективним є зниження рівня ліпопротеїдів низької щільності (високоінтенсивна статинотерапія, езетиміб + статини, інгібітори PCSK9), модифікація запалення (метотрексат) і ризику тромбозу (антитромбоцитарні опції (селатогрель), антагоністи рецепторів тромбіну (ворапаксар)).
При гострому коронарному синдромі та фібриляції передсердь рекомендована потрійна терапія (пероральні антикоагулянти + АСК + клопідогрель) впродовж 3 міс; при високому ризику кровотеч — протягом 1 міс. При гострому коронарному синдромі, фібриляції передсердь і тромбі в лівому шлуночку єдиним рекомендованим препаратом є варфарин із застосуванням упродовж 3 міс.
АСК рекомендована при гострому ішемічному інсульті протягом 24–48 год після його настання. Довенний тромболізис алтеплазою при ішемічному інсульті після КТ-візуалізації і за відсутності геморагічної трансформації проводиться у терапевтичному вікні до 4,5 год. При внутрішньовенному застосуванні алтеплази прийом АСК відкладається до 24 год, але може бути розглянутий за наявності супутніх станів, при яких вона необхідна, а відмова від неї спричиняє істотний ризик. Подвійна антитромбоцитарна терапія після перенесеного малого інсульту, розпочата в перші 24 год, протягом 3 тиж може бути корисною для ранньої профілактики повторного інсульту впродовж 90 днів. Тікагрелор не рекомендований при невідкладній терапії хворих з малим інсультом разом з АСК. За наявності у хворого малого інсульту або транзиторної ішемічної атаки нові пероральні антикоагулянти (це так зване правило Dinara) за необхідності (зокрема, при неклапанній фібриляції передсердь і т.д.) призначають через 1 добу, початкової стадії інсульту — через 3 доби, інсульту середньої тяжкості — через 6 діб, тяжкого інсульту — через 12 діб; за наявності геморагічного інсульту — через 4–8 тиж.
Продовжуючи виступ, В. Нетяженко зупинився на особливостях призначення інфузійної терапії, зазначивши, що 0,9% розчин натрію хлориду (в об’ємі до 500 мл) є препаратом вибору для реанімації. Розчин глюкози 5% не слід використовувати як енергетичний субстрат, він показаний при гіпоглікемії, гіпернатріємії, гіпертермії тощо. Водночас ксилітол як комбінований препарат (5-атомний спирт) чинить антикетогенну дію більшу, ніж глюкоза (його гемодинамічна і протишокова дія зумовлена тривалістю знаходження розчину у судинному руслі). Шестиатомні спирти мають протишокову, реологічну, дезінтоксикаційну, залужувальну дію, декстрани — антиагрегантну, гемодинамічну, дезінтоксикаційну дію, але разом з тим, потрібно пам’ятати, що при їх використанні відзначається високий ризик розвитку ниркової недостатності (декстринова нирка). Ефект желатину пов’язаний з тим, що він не змінює показників згортальної системи крові, його можна використовувати при гіповолемічному щоці та внутрішньочерепних крововиливах. Показаннями до призначення гідроксіетилкрохмалю є гіповолемічний шок внаслідок крововтрати; інфекції, травми, операції; протипоказаннями — септичний шок, гіперчутливість до крохмалів; опіки, порушення функції нирок, печінки, набряк легень, тяжка серцева недостатність тощо.
Результати останніх досліджень продемонстрували, що перспективними напрямами у веденні пацієнтів із кардіологічною патологію є застосування мелатоніну, вітаміну D, статинів, ворапаксару, селатогрелю, блокаторів інтерлейкіну-1, дапагліфлозину. Доповідач зазначив, що у пацієнтів зі STEMI тактика лікування полягає у ранньому виявленні, швидкій госпіталізації, сучасній реперфузії та агресивному антитромботичному лікуванні. Показано, що прасугрель має переваги перед тікагрелором, виправдана повна поетапна реваскуляризація (при багатосудинному ураженні), доведено виправдане застосування статинів у високих дозах перед первинною черезшкірною васкуляризацією, використання генотипування для вибору блокатора P2Y12.
Багаторівневий підхід у терапії при артеріальній гіпертензії (АГ): місце фіксованих комбінацій
Тетяна Мальчевська, професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, приділила увагу сучасним можливостям терапії у пацієнтів із АГ, зазначивши, що при стратифікації ризику обов’язково слід враховувати стадії АГ: I стадія — неускладнена АГ (фактори ризику можуть бути як наявні, так і відсутні), II стадія — безсимптомна АГ (простежується ураження органів-мішеней, може бути наявний цукровий діабет (ЦД), урикемія), III стадія — симптомна АГ (наявні симптоми кардіоваскулярних захворювань). Згідно з рекомендаціями ESC/Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH), цільовим рівнем артеріального тиску вважається рівень <140/90 мм рт. ст.; у пацієнтів молодше 65 років — <130–120/80–70 мм рт. ст. Значення офісного артеріального тиску для ініціації антигіпертензивної терапії має становити ≥140/90 мм рт. ст. незалежно від віку, окрім пацієнтів віком ≥80 років (для них цей рівень становить ≥ 160/90 мм рт. ст.). Ініціація антигіпертензивної терапії не залежить від супутнього ЦД, хронічної хвороби нирок, перенесеного інсульту, ішемічної хвороби серця.
Т. Мальчевська зазначила, що на відміну від попередніх рекомендацій, в сучасних рекомендаціях комбінована антигіпертензивна терапія ініціюється у пацієнтів з АГ II стадії. У пацієнтів з АГ I стадії високого ризику рекомендована негайна антигіпертензивна монотерапія, у пацієнтів з АГ I стадії низького і середнього ризику — модифікація способу життя впродовж 3–6 міс, при недосягненні цільового рівня артеріального тиску — монотерапія. Монотерапія призначається у 25% хворих і показана: людям похилого віку, зі старечою астенією, особам загалом навіть із високим нормальним тиском і факторами ризику, при оптимальному тиску і ураженні органів-мішеней.
Водночас результати метааналізу 42 досліджень за участю 11 тис. пацієнтів свідчать, що додаткове зниження артеріального тиску в 5 разів швидше при додаванні другого антигіпертензивного препарату, ніж при підвищенні дозування монотерапії. Це сприяє досягненню швидшого гіпотензивного ефекту і ранньому контролю артеріального тиску. Застосування фіксованих комбінацій у терапії при АГ дозволяє впливати на різні ланки патогенезу захворювання, нейтралізує контррегуляторні механізми, підвищує відношення ефективність/переносимість, сприяє кращій прихильності до терапії, швидшому досягненню цільового артеріального тиску, збільшенню кількості респондерів, які відповідають на цю терапію. Зазвичай очікується перевага у зниженні серцево-судинних ускладнень і смертності.
Доповідачка зазначила, що у рекомендаціях ESC/ESH (2018) червоною лінією проходить нова концепція фіксованих комбінацій або «стратегія однієї таблетки», яка передбачає покроковий підхід у лікуванні пацієнта з АГ: 1-й крок — призначення двокомпонентної фіксованої комбінації для первинного лікування; 2-й крок — трикомпонентної фіксованої комбінації впродовж 3 міс.
Ключові стратегії медикаментозного лікування пацієнтів із неускладненою АГ включають:
- 1-й крок — початкова терапію (подвійна комбінація) — інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатор ренін-ангіотензину (БРА) + антагоніст кальцієвих каналів (АКК) або діуретик;
- 2-й крок (потрійна комбінація) — іАПФ або БРА + АКК + діуретик;
- 3-й крок (потрійна комбінація + спіронолактон або інший препарат) — при резистентній АГ додати спіронолактон (25–50 мг/добу) або інший діуретик, блокатор α-/β-адренорецепторів.
Додавання блокатора β-адренорецепторів розглядається на будь-якому етапі за наявності специфічних показань (серцева недостатність, інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, стенокардія).
На думку Т. Мальчевської, найефективнішою в лікуванні пацієнтів з АГ II і III стадії є трикомпонентна фіксована комбінація (амлодипін + валсартан + гідрохлоротіазид), яка дозволяє знизити ризик розвитку інсульту і серцево-судинних ускладнень.
Менеджмент хворого на ЦД
Олександр Галушко, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, звернув увагу на те, що згідно з даними офіційної статистики, у 3% населення України діагностовано ЦД, водночас фактичний показник захворюваності на ЦД є принаймні удвічі вищим від офіційних даних за рахунок недіагностованих випадків захворювання.
Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA), у всіх пацієнтів із ЦД і гіперглікемією (глюкоза крові — 140 мг/дл), які поступають до лікарні, необхідно провести дослідження глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), якщо цей аналіз не був проведений протягом попередніх 3 міс. Інсулінотерапію необхідно розпочати для лікування, спрямованого на стійку гіперглікемію, починаючи з порога ≥180 мг/дл (≥10,0 ммоль/л). Після початку інсулінотерапії цільовий діапазон глюкози 140–180 мг/дл (7,7–9,9 ммоль/л) рекомендований для більшості критично та некритично хворих пацієнтів.
О. Галушко нагадав, що гіперглікемія у госпіталізованих хворих визначається як рівень глюкози у крові >140 мг/дл (>7,8 ммоль/л), небезпека гіпоглікемії — ≤70 мг/дл (≤3,9 ммоль/л). Що стосується антигіперглікемічного лікування у госпіталізованих пацієнтів, то відповідно до рекомендацій, доза базального (пролонгованого) інсуліну + коригуюча болюсна доза інсуліну перед їжею у пацієнтів, які мають нормальне харчування, є переважним лікуванням для некритично хворих. Застосування тільки пролонгованого інсуліну (1 раз на добу) у госпіталізованих пацієнтів не рекомендується.
Стан судинного русла та ефективність лікування пацієнтів з ангіопатією покращуються при усуненні факторів ризику атеросклерозу (нормалізація глікемії, артеріального тиску та холестерину, зменшення маси тіла, відмова від тютюнопаління). Цілі терапії декомпенсації ЦД включають відновлення обсягу кровообігу та тканинної перфузії, купірування гіперглікемії; корекцію електролітного дисбалансу, кетозу; симптоматичне лікування).
Говорячи про інфузійну терапію, доповідач зазначив, що відповідно до настанов DUODECIM, зменшилися об’єми інфузій (близько 500 мл/год), слід ширше використовувати збалансовані розчини кристалоїдів. При введенні інсулінотерапії швидко знижувати рівень глікемії не рекомендовано. За потреби швидкість інфузії може бути скоригована для забезпечення зниження концентрації глюкози в плазмі крові зі швидкістю 3 ммоль/л/год. Корекція метаболічного ацидозу передбачає застосування інсулінотерапії та регідратаційної терапії. Для терапії при кетоацидозі рекомендовано застосовувати ксиліт, який має найбільшу антикетогенну дію серед усіх відомих речовин.
О. Галушко звернув увагу слухачів на те, що досить частим ускладненням при ЦД є синдром діабетичної стопи. При цьому захворюванні відзначають розлади центрального й регіонарного кровообігу (декомпенсація ЦД, ішемія), зміни в’язкості крові (підвищена агрегація та аглютинація формених елементів крові, гіперглікемія), порушення функції ендотелію (запалення). На думку доповідача, на всі ці три ланки патогенезу можна вплинути консервативно, застосувавши комплексний підхід до усунення порушень мікроциркуляції при синдромі діабетичної стопи, який включає застосування шестиатомного спирту (200–400 мл/добу 7–10 днів), розчину пентоксифіліну (200 мл/добу 7–10 днів), розчину аргініну гідрохлориду (100 мл/добу 7–10 днів). Завдяки цій схемі лікування вдається врятувати пацієнтів від ампутації кінцівок.
Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП): мультидисциплінарний підхід
Олена Колеснікова, старший науковий співробітник, заступник директора з наукової роботи Національного інституту терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», зазначила, що на сьогодні НАЖХП потребує мультидисциплінарного підходу, оскільки у цих пацієнтів зазвичай виявляють ще серцево-судинні захворювання, ЦД, АГ, онкологічну патологію. 38% пацієнтів з НАЖХП помирають внаслідок серцево-судинних подій. Доведено, що інсулінорезистентність на рівні печінки достатня для розвитку дисліпідемії та раннього атеросклерозу. Пацієнтам з НАЖХП притаманні не тільки ранні ознаки атеросклеротичних змін судин, а й вища частота наявності у них АГ, розвитку серцевої недостатності, порушення ритму серця, які роблять свій внесок у підвищення частоти серцево-судинних подій.
О. Колеснікова підкреслила, що у пацієнтів із НАЖХП необхідно якомога раніше діагностувати зміни об’єму і функцій серця, товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій (виявити ранні атеросклеротичні пошкодження, прогнозний ризик серцево-судинних захворювань), індекс кальцію коронарних артерій, ендотеліальну й автономну дисфункцію. Відповідно до міжнародних рекомендацій, всі пацієнти з НАЖХП повинні бути обстежені на наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань та пройти стратифікацію кардіоваскулярного ризику. Пацієнти з доведеним значущим захворюванням (неалкогольний стеатогепатит та/чи стадія фіброзу >F2) повинні пройти подальше дослідження з використанням електрокардіографії, ехокардіографії, ергоспірометрії, одного неінвазивного тесту на субклінічні серцево-судинні захворювання відповідно до локальних протоколів. Пацієнта з відкладенням жиру в тканині печінки обов’язково потрібно розглядати як пацієнта з високим кардіоваскулярним ризиком.
Дані метааналізу свідчать про те, що, дійсно, НАЖХП підвищує ризик випадків серцево-судинних захворювань (як смертельних, так і несмертельних серцево-судинних подій); при тяжчому ступені захворювання відзначали тяжчий ризик виникнення фатальних і нефатальних подій. Відомо, що НАЖХП досить часто трапляється при ЦД 2-го типу, який, у свою чергу, є важливим фактором ризику серцево-судинних захворювань. Результати проведених досліджень свідчать про безпосередній вплив НАЖХП на ризик розвитку ЦД, який залежить від тривалості захворювання. З одного боку, накопичення жиру в тканині печінки є індукцією для метаболічного синдрому, ЦД, які посилюють частоту виявлення серцево-судинних подій, з іншого боку, НАЖХП сьогодні — незалежний фактор ризику кардіоваскулярних подій.
Відповідно до рекомендацій Американського коледжу кардіологів (American College of Cardiology — ACC), схваленими препаратами, які довели позитивний вплив на серцево-судинні захворювання (навіть за наявності НАЖХП) у пацієнтів без метаболічного синдрому та з дисліпідемією, є статини, з ЦД — аналоги глюкагоноподібного пептиду-1, АГ — БРА. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver — EASL), Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (European Association For The Study of Diabetes — EASD), Європейської асоціації з вивчення ожиріння (European Association for the Study of Obesity — EASO), статини можуть бути впевнено застосовані для зниження холестерину ліпопротеїдів низької щільності і запобігання серцево-судинним ризикам без впливу на захворювання печінки. Доповідач підкреслила, що хронічні захворювання печінки не є протипоказаннями для терапії статинами. Наявність хронічних захворювань печінки і цирозу типу A і B за Чайлдом — П’ю не слід вважати протипоказанням до застосування статинів. Базальне підвищення проб печінки не означає, що пацієнти мають вищий ризик гепатотоксичності.
О. Колеснікова звернула увагу на те, що сьогодні порушення кишкової мікробіоти розглядають як новий кардіометаболічний фактор ризику і нову мішень для терапевтичних стратегій запобігання прогресуванню серцево-судинних захворювань. У пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки спостерігаються зміни кишкового мікробіому, зменшення кишкового різноманіття, розвиток поліорганної недостатності.
Слід пам’ятати, що онкологічні захворювання у пацієнтів з НАЖХП займають друге місце за частотою смертності. Найпоширенішими онкологічними захворюваннями серед пацієнтів з НАЖХП є рак молочної залози, передміхурової залози та кишечнику. Отримані дані свідчать про те, що НАЖХП асоціювалася з підвищеним ризиком раку, особливо шлунково-кишкової локалізації. Водночас показано, що введення селективного модулятора рецепторів естрогену пацієнтам із раком молочної залози пов’язане з ураженням печінки та розвитком НАЖХП.
Доповідачка підкреслила, що підходи до терапії НАЖХП не змінилися. У рекомендаціях DUODECIM представлені лише модифікація способу життя та фізична активність, тоді як різноманіття метаболічних змін у цих пацієнтів потребує мультидисциплінарного підходу до зазначеної проблеми. Зокрема, на думку доповідачки, у пацієнтів з НАЖХП перспективним є застосування комплексного препарату, до складу якого входять L-карнітин, бетаїн та аргінін.
Під час роботи Науково-практичної конференції до уваги слухачів О. Галушко представив доповідь, присвячену інфузійній терапії при гострому порушенні мозкового кровообігу, а Т. Мальчевська у своїй доповіді приділила увагу інфузійній терапії у практиці лікаря-інтерніста, а також на прикладі клінічного випадку розповіла про особливості діагностики та лікування жінки молодого віку з ТЕЛА у, згідно з міжнародними рекомендаціями. Проведений захід викликав значну увагу терапевтів, сімейних лікарів, неврологів, кардіологів, підтвердивши необхідність проведення подібних навчальних конференцій у подальшому.
Марина Колесник,
фото автора
