Медична помилка як об’єктивний атрибут практичної діяльності медичного працівника
Професор Людмила Пасієшвілі, завідувачка кафедри загальної практики — сімейної медицини та внутрішніх хвороб Харківського національного медичного університету, у своїй доповіді торкнулася проблеми медичної помилки у практичній діяльності лікаря. Вона зазначила, що існує поняття ятрогенії, або ятрогенних захворювань, під яким лікарі зазвичай розуміють упущення, частіше за все пов’язані з призначенням лікарських засобів, які можуть давати побічні ефекти, а юристи — ненавмисне нанесення шкоди медичним працівником.
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, ятрогенії відзначаються у 20% хворих і становлять 10% у структурі госпітальної смертності. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) ятрогенія занесена в ранг основного захворювання, містить перелік діагнозів, які можуть призвести до ускладнень, наприклад хірургічні інфекції, лікування у стаціонарі, яке призвело до виникнення внутрішньолікарняної пневмонії, або тромбоемболічні ускладнення після хірургічного лікування. У цьому разі йдеться про те, що дії лікаря чи лікування призвели до ускладнень, які могли б бути причиною смерті хворого.
Л. Пасієшвілі зауважила, що виникнення ятрогенії пов’язують із декількома причинами. Вважається, що у людей літнього віку ймовірність їх виникнення в 3 рази вища, ніж у пацієнтів молодого віку. Люди похилого віку зазвичай мають декілька захворювань; чим старший пацієнт, тим більше супутніх захворювань він має, відповідно — більше можливостей виникнення ятрогенії. Слід пам’ятати, що ятрогенії також можуть виникати у підлітків (коли формується ендокринна та імунна система), жінок фертильного віку або при клімаксі.
Доповідачка звернула увагу слухачів на те, що ятрогенія може бути викликана не тільки діями або словами лікаря, а й іншими причинами, наприклад читанням медичної літератури, інформації про захворювання з інтернету, порадами родичів, друзів чи сусідів тощо. Виділяють об’єктивні (недосконалість медицини, невиліковні захворювання) та суб’єктивні (неправильно зібраний анамнез, неправильно встановлений діагноз) причини, які можуть призводити до розвитку цих станів.
Існує декілька класифікацій ятрогеній. Зокрема, відповідно до класифікації І.А. Кассирського, виділяють пряме травмування хворого невмілою поведінкою лікаря; непряме травмування, пов’язане із читанням медичної літератури; ятрогенії, зумовлені особистістю пацієнта, схильного до психопатичних, психастенічних і нав’язливих реакцій; неправильне проведення інструментальних досліджень, помилкове введення лікарських препаратів у навантажувальних пробах (особливо в кардіології); посилене лікування одного захворювання, що призвело до виникнення інших (нераціональні або неправильні призначення, поліпрагмазія, самолікування під впливом реклами).
Відповідно до класифікації П.Ф. Калитєєвського, виділяють:
- ятрогенії, спричинені лікуванням (лікувальні (зумовлені побічною дією ліків або їх індивідуальною непереносимістю, неадекватним або помилковим призначенням лікарських препаратів) та хірургічні (зумовлені ризиком і тяжкістю оперативного втручання або анестезії, похибкою техніки операції та анестезії або неправильно вибраним хірургічним методом і тактикою));
- ятрогенії, спричинені діагностичними дослідженнями (ризиком використання самого діагностичного методу і різних діагностичних способів, зумовлені помилками при проведенні маніпуляцій або несправністю апаратури, надмірними діагностичними дослідженнями);
- ятрогенії, спричинені застосуванням профілактичних методів, зокрема щепленнями (зумовлені ризиком побічної дії щеплення або помилками при його проведенні);
- інформаційні ятрогенії (пов’язані з впливом неправильних дій медичного працівника на психічний стан хворого, спричинені широкою медичною інформацією, самолікуванням);
- ятрогенні псевдозахворювання;
- інші ятрогенії.
Л. Пасієшвілі докладно зупинилася на кожному з цих видів ятрогеній, зазначивши, що у клінічній практиці найчастіше виникають ятрогенії, пов’язані із застосуванням лікарських препаратів, зокрема нестероїдних протизапальних засобів, а також одночасним призначенням великої кількості ліків різними спеціалістами (поліпрагмазією).
Лікарська помилка: правова кваліфікація
Яна Триньова, доцент, адвокат, засновник та голова Громадської організації «Регіональна організація в підтримку права людини на гідну смерть», голова секції правових основ біоетики Комітету медичного та фармацевтичного права та біоетики Національної асоціації адвокатів України, у своєму відеовиступі розповіла про правову кваліфікацію лікарської помилки з точки зору юриста. Вона підкреслила, що в юриспруденції поняття лікарської чи медичної помилки розглядають крізь призму наявності або відсутності вини у діях конкретної особи, зокрема медичного працівника. Поняття вини є більш значущим, ніж всі інші розуміння так званої лікарської помилки. Відповідно до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», особи, винні у порушенні законодавства про охорону здоров’я, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність.
Я. Триньова звернула увагу слухачів на те, що за будь-яку лікарську помилку може настати правовий наслідок у вигляді компенсування шкоди. Зокрема, Цивільний кодекс України передбачає, що майнова шкода, завдана неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю особистим немайновим правам фізичної чи юридичної особи, а також шкода, завдана майну фізичної чи юридичної особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала. Особа, яка завдала шкоди, звільняється від її відшкодування, якщо доведе, що шкоди завдано не з її вини. В разі компенсування шкоди її буде компенсовано або фізичною особою, яка її завдала (безпосередньо медичним працівником), або юридичною особою (наприклад лікувальним закладом) в разі настання шкоди, завданої їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків (у подальшому юридична особа може стягувати цю шкоду безпосередньо з працівника, який її завдав).
Доповідачка підкреслила, що юрист бачить медичну помилку в основному через призму двох складів злочину, передбачених ст. 139 (ненадання допомоги хворому медичним працівником) і ст. 140 (неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником) Кримінального кодексу України (ККУ). Так, ст. 139 ККУ передбачає кримінальну відповідальність за ненадання без поважних причин допомоги хворому медичним працівником, який зобов’язаний, згідно з установленими правилами, надати таку допомогу, якщо йому завідомо відомо, що це може мати тяжкі наслідки для хворого. Поважними причинами вважається випадок, коли медичний працівник перебуває у непритомному стані або при смерті (перелік не є вичерпним) і тому не може надати допомогу іншій особі. Зобов’язання надати медичну допомогу випливає з професійних, службових обов’язків медичного працівника, тобто вчинення дії відповідно до компетенції (наприклад стоматолог не зобов’язаний приймати пологи, відповідно, це може бути розцінено як відсутність взагалі складу злочину). Наступна підстава настання кримінальної відповідальності полягає у тому, що особа завідомо знала, що ненадання допомоги (випливає з фаху лікаря) може мати тяжкі наслідки для хворого (смерть особи або настання інших тяжких наслідків).
Я. Триньова зазначила, що лікарські або медичні помилки кваліфікуються за ст. 140 ККУ — невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов’язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого або тяжкі наслідки для неповнолітнього. Під невиконанням розуміють ненадання медичної допомоги взагалі або невиконання своїх обов’язків, під неналежним виконанням — виконання не повною мірою. Обсяг обов’язків, які має надати медичний чи фармацевтичний працівник, випливає з його професійних обов’язків, які передбачаються його посадою, протоколами лікування.
Обставинами, які виключають злочинність діяння, є крайня необхідність і обґрунтований ризик. У разі крайньої необхідності завдана шкода має бути меншою або рівною, ніж відвернена шкода. Наприклад, швидка допомога, єдина в районі, отримавши одночасно два виклики, на один може поїхати, на інший — ні, внаслідок чого один пацієнт, до якого не приїхала швидка, помирає. У цьому разі ненадання іншому пацієнтові медичної допомоги розглядається як стан крайньої необхідності (врятоване одне життя чи дії були спрямовані на його рятування). Але слід пам’ятати, що в кожному конкретному випадку обставини справи з’ясовуються окремо.
Діяння, пов’язане з ризиком — обставина, що виключає злочинність діяння, а, відповідно, і кримінальну відповідальність, це виняткова обставина, яка дозволяє виключити відповідальність лікаря за наявності певних умов (в умовах виправданого ризику для досягнення значної суспільно корисної мети). Відповідно до п. 2 ст. 42 ККУ, ризик визнається виправданим, якщо поставленої мети не можна було досягти за цих обставин дією (бездіяльністю), не поєднаною з ризиком, і особа, яка допустила ризик, обґрунтовано розраховувала, що вжиті нею заходи є достатніми для відвернення шкоди правоохоронюваним інтересам.
До лікарських помилок, викликаних суб’єктивними факторами, відносять помилки, яких припускаються медичні працівники, що необґрунтовано відступають від встановлених медичних стандартів, діють необережно, самовпевнено або допускають необґрунтований ризик при недостатності досвіду чи знань. Такі помилки можливі, наприклад, при неуважному обстеженні, неадекватній оцінці клінічних та лабораторних даних тощо. До помилок, викликаних об’єктивними факторами, відносять дії (бездіяльність) медичних працівників, що не порушують встановлені законом та підзаконними актами правила, але заподіяли шкоду здоров’ю пацієнта чи призвели до його смерті (наприклад несприятливі обставини чи умови здійснення медичного втручання, об’єктивні труднощі діагностики деяких захворювань тощо). На думку доповідачки, помилки медичних працівників, які сталися з об’єктивних причин (недосконалість медицини, відсутність необхідних лікарських засобів, діагностичного обладнання), доцільно визнати такими, що не несуть за собою відповідальності конкретних медичних працівників (відсутня вина конкретного лікаря у настанні наслідків). Перелічені негативні результати повинні розглядатися з позицій відповідальності лікувально-профілактичних закладів та їх керівників (здебільшого це не медичні злочини, а службові). Коли ж йдеться про медичні помилки, в основі яких лежать суб’єктивні причини (неправильна інтерпретація лабораторно-інструментальних досліджень, недостатній досвід), можливе покладання юридичної відповідальності (за наявності вини!).
Я. Триньова підкреслила, що лікарська чи медична помилка з юридичної точки зору визначається залежно від вини та її форм — казуса (відсутня юридична відповідальність), цивільного чи кримінального правопорушення (наявна вина). Зазвичай за наявності вини при вчиненні діяння особою настає цивільна та/чи кримінальна відповідальність. Відповідно до ККУ, виною є психічне ставлення особи до вчинюваної дії чи бездіяльності та її наслідків, виражене у формі умислу або необережності. Прямим є умисел, якщо особа усвідомлювала суспільно небезпечний характер свого діяння, передбачала його суспільно небезпечні наслідки і бажала їх настання. Непрямим є умисел, якщо особа усвідомлювала суспільно небезпечний характер свого діяння, передбачала його суспільно небезпечні наслідки і хоча не бажала, але свідомо припускала їх настання. Необережність може виражатися у формі злочинної самовпевненості (особа передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння, але легковажно розраховувала на їх відвернення) і злочинної недбалості (особа не передбачала можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння, хоча повинна була і могла їх передбачити).
Ятрогенії в практичній роботі гастроентеролога
Говорячи про захворювання шлунково-кишкового тракту і ятрогенії, професор Олексій Опарін, завідувач кафедри терапії, ревматології та клінічної фармакології Харківської медичної академії післядипломної освіти, зазначив, що багато гастроентерологічних захворювань, наприклад виразкова хвороба, синдром подразненого кишечнику, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, відносяться до категорії психосоматичних захворювань, у розвитку чи загостренні яких велику роль відіграє психоемоційне перенапруження. Тому, враховуючи їх психосоматичний генез, важливо розглядати лікаря не тільки як розумного спеціаліста, а й як особистість, з яким можна поговорити, який може вислухати хворого і дати йому поради.
Доповідач звернув увагу на те, що проблема ятрогенії в гастроентерології залишається досі актуальною, в більшості випадків вона пов’язана із застосуванням певних препаратів (нестероїдних протизапальних препаратів, статинів, відхаркувальних засобів тощо). Так, слід пам’ятати, що одним із побічних ефектів статинів є ураження підшлункової залози і печінки внаслідок їх тривалого прийому, а тому доцільність їх призначення пацієнтам із хронічним панкреатитом чи хронічним панкреатитом з рецидивуючим больовим перебігом залишається під питанням.
Ятрогенії також може викликати призначення пацієнтам із виразковою хворобою в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень відхаркувальних засобів (при загостренні бронхіту таке призначення повинно бути мінімізовано). Призначення і безконтрольний прийом (особливо під впливом реклами) препаратів, які діють на травлення, без зміни способу життя і харчування пацієнта, зокрема ферментів, інгібіторів протонної помпи, прокінетиків, призводять до порушення роботи підшлункової залози, жовчовидільної системи, гіпоацидності. Проблемним також залишається питання одночасного призначення хворому ≥5 препаратів.
О. Опарін підкреслив, що проблема ятрогенії складається з декількох аспектів, у хворих гастроентерологічного профілю вона може бути пов’язана, перш за все, з прийомом лікарських препаратів, а також зі стосунками між лікарем і пацієнтом.
Марина Колесник,
фото автора
