Инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом: современные рекомендации

26 червня 2019
2217
Резюме

Согласно международным рекомендациям, у пациентов с сахарным диабетом при неэффективности пероральных антигипергликемических препаратов рекомендовано проведение инсулинотерапии. При назначении предпочтение следует отдавать современным инсулинам, обязательно необходимо учитывать их безопасность. К выбору препарата у каждого пациента необходимо подходить индивидуально. Об этом шла речь во время 63-й Научно-практической конференции «Украинская школа эндокринологии», прошедшей 30–31 мая 2019 г. в Харькове. В рамках мероприятия ведущие специалисты в области эндокринологии рассказали об особенностях применения современных инсулинов, уделив внимание возможностям инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, а также в сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

Инсулинотерапия у больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа в сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы (ЩЖ)

Профессор Владимир Панькив, заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского центра эндокринной хирургии, трансплантации органов и тканей Министерства здравоохранения Украины, обратил внимание на то, что каждый пятый пациент с СД 1-го типа страдает от сопутствующей эндокринопатии аутоиммунного генеза. В недавно проведенном в Финляндии исследовании сравнили частоту аутоиммунного гипо- и гипертиреоза, болезни Аддисона у взрослых с/без СД 1-го типа. Установлено, что 21,6% больных СД 1-го типа имели как минимум еще одну дополнительную патологию иммунного генеза, 2,9% — еще две патологии. В группе контроля установлено 7,3% лиц с одним аутоиммунным заболеванием, 0,6% — с двумя. Чаще всего из сопутствующих аутоиммунных заболеваний отмечали гипотиреоз, причем в 3 раза чаще у пациентов с СД 1-го типа по сравнению с контрольной группой. Болезнь Аддисона выявляли в 24 раза чаще у пациентов с СД 1-го типа. У женщин был выше риск возникновения всех аутоиммунных заболеваний, чем у мужчин. Полученные данные подчеркивают важность скрининга людей с СД 1-го типа на выявление других аутоиммунных заболеваний даже при минимальной симптоматике.

В. Панькив подчеркнул, что дисфункция ЩЖ и СД — две самые распространенные эндокринопатии в клинической практике. СД 1-го типа и первичный гипотиреоз имеют общий аутоиммунный генез и ассоциируются с другими аутоиммунными компонентами как эндокринных, так и неэндокринных органов, что требует настороженности эндокринологов. Невыявленная дисфункция ЩЖ может нарушить гликемический контроль у пациентов с СД и усилить существующий риск сердечно-сосудистых заболеваний и поздних осложнений СД. Следует помнить, что частота дисфункции ЩЖ повышается с возрастом (патология чаще возникает у женщин), нарушение функции ЩЖ при СД 1-го типа отмечается чаще, чем при СД 2-го типа. У пациентов с СД сниженная функция ЩЖ влияет на гликемический контроль через уменьшение глюконеогенеза, а также изменение периферической утилизации глюкозы, в результате чего часто возникает гипогликемия. Даже субклинический гипотиреоз может быть причиной ухудшения углеводного обмена. В мировой литературе четких механизмов развития гипогликемии при субклиническом гипотиреозе не описано, имеются только отдельные данные, показывающие закономерность более частого возникновения гипогликемии при развитии субклинического гипотиреоза у детей и подростков.

В. Панькив отметил, что высокая частота заболеваний ЩЖ у пациентов с СД 1-го типа обусловлена влиянием многих факторов, в том числе и генетических. В частности, некоторые генные мутации, ассоциированные с развитием СД, с высокой частотой выявляют и у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Изучение патогенетических механизмов развития АИТ и других дисфункций ЩЖ у пациентов с СД, а также поиск эффективных путей терапии при заболеваниях ЩЖ, развивающихся при СД, по мнению докладчика, является актуальным вопросом современной эндокринологии.

Повышение уровня тиреоидных гормонов при условии ассоциированного с СД 1-го типа тиреотоксикоза приводит к усилению всасываемости глюкозы в кишечнике, интенсификации гликогенолиза и глюконеогенеза, повышению выброса глюкозы печенью, ослаблению функциональной активности инсулиновой сигнальной системы, что в конечном итоге еще больше повышает уровень гликемии. Вследствие этого у больных СД с повышенным уровнем тироксина (Т4) значительно ухудшается гликемический контроль и развивается кетоацидоз. При гипотиреоидном состоянии, в частности при АИТ, наоборот, происходит угнетение выброса глюкозы печенью, снижение глюконеогенеза, уровня глюкозы в крови с возникновением эпизодов гипогликемии.

У пациентов с СД 1-го типа чаще отмечается субклинический гипотиреоз (6% — среди мужчин, 17% — среди женщин), гипотиреоидные состояния, в частности частота АИТ в среднем в 2–5 раз была выше, чем в общей популяции. Выделено самостоятельное заболевание — аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа, представляющий собой сочетание СД 1-го типа и АИТ.

В одном из масштабных исследований по изучению синдрома гипотиреоза у пациентов с СД 1-го типа, проведенном O. Kordonouri и соавторами, установили, что 21,6% пациентов имели позитивную реакцию на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреотропному гормону (ТТГ). Частота повышенного титра антител к ТПО и ТТГ росла с увеличением возраста и длительности заболевания, и была достоверно выше у лиц женского пола. У пациентов с СД 1-го типа с наличием антител к ТПО и ТТГ было достоверно повышенное содержание ТТГ. Через 6 лет после установления диагноза СД 1-го типа частота наличия антител среди лиц женского и мужского пола составляла 30 и 15% соответственно, что свидетельствует о повышении заболеваемости АИТ при увеличении длительности СД 1-го типа. У 8,1% больных СД 1-го типа был диагностирован клинический гипотиреоз, причем все они имели позитивную реакцию на антитела к ТПО и ТТГ. Средний интервал между установлением диагноза СД 1-го типа и выявлением антител к ТПО и ТТГ составлял 1,7 года, между началом СД 1-го типа и развитием клинически выраженного гипотиреоза — 3,3 года.

Поскольку причинами СД 1-го типа и АИТ являются аутоиммунные реакции, в которые вовлечены Т-лимфоциты, то не удивительно, что значительную роль в этиологии и патогенезе этих заболеваний отводят генетическим факторам. Их важность в развитии тиреоидной патологии при СД 1-го типа доказана исследованиями тиреоидного статуса у родственников пациентов с СД первой степени родства. Полученные данные свидетельствуют, что дисфункция ЩЖ тесно связана с повышенным риском развития СД 1-го типа, а механизмы патогенеза АИТ и СД 1-го типа имеют схожие признаки. Исходя из результатов клинических исследований, можно сделать вывод о необходимости детального обследования функционального состояния ЩЖ у родственников больных СД первой степени родства, а в случае выявления у них тиреоидной патологии таких пациентов следует относить к группе повышенного риска развития СД 1-го типа.

В. Панькив отметил, что при менеджменте СД 1-го типа необходимо избегать гипогликемии. Важно обучить пациента распознавать гипогликемические состояния и научить его полноценно жить с СД. При выборе базального инсулина необходимо учитывать его безопасность, следует выбирать препарат с низким риском гипогликемии. Согласно результатам исследования CONFIRM, инсулин деглудек обеспечивает достоверно большее снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в сравнении с инсулином гларгин 300 Ед, при его применении на 30% ниже риск развития гипогликемии.

Выбор базального инсулина: современные рекомендации

Мирослава Микитюк, профессор кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о современных рекомендациях по применению базального инсулина. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/EASD), при неэффективности пероральной антигипергликемической терапии рекомендовано добавление агониста глюкагоноподобного пептида-1, базального инсулина, пошаговая интенсификация инсулинотерапии, переход на базис-болюсную терапию или болюсная инсулинотерапия.

При старте терапии с базального инсулина важно учитывать риск гипогликемических состояний, который возможен у пациентов с СД 2-го типа. Предпочтение следует отдавать современным инсулинам, в частности инсулину деглудек или инсулину гларгин с концентрацией 300 Ед/мин.

Результаты исследования NN1250–4227, в котором сравнивали фармакокинетику инсулинов деглудек и гларгин 300 Ед, указывают на то, что вариабельность антигипергликемического эффекта инсулина деглудек на протяжении суток была на 40% ниже вариабельности инсулина гларгин, отмечалась на 30% выше эффективность инсулина деглудек. Показано, что инсулин гларгин оказывает максимальный антигипергликемический эффект через 8–18 ч после подкожного введения.

М. Микитюк ознакомила слушателей с результатами исследования COMFIRM (данные реальной клинической практики сравнения эффективности применения инсулина деглудек и гларгин 300 Ед у пациентов с СД 2-го типа, которые ранее не применяли инсулин). Показано, что инсулин деглудек достоверно лучше снижает уровень HbA1c по сравнению с инсулином гларгин через 6 мес терапии, риск гипогликемии был на 30% ниже у пациентов, применяющих инсулин деглудек. Что касается приверженности терапии, то на 27% меньше пациентов отказывались от применения инсулина деглудек по сравнению с инсулином гларгин 300 Ед. Немаловажным также является то, что на 9,3% ниже доза инсулина деглудек обеспечивала лучший контроль гликемии.

В исследовании DEVOTE доказана безопасность применения инсулина деглудек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На 53% ниже отмечался риск ночной тяжелой гипогликемии, на 40% — риск тяжелой гипогликемии, на 27% меньше пациентов перенесли тяжелую гипогликемию.

М. Микитюк подчеркнула, что данные реальной клинической практики свидетельствуют о том, что достоверного улучшения контроля гликемии можно достигнуть, если начинать старт инсулинотерапии с применения инсулина деглудек. Кроме того, инсулин деглудек демонстрирует достоверное снижение риска гипогликемических состояний, что немаловажно для пациентов с СД 2-го типа, а также достоверное снижение дозы инсулина.

Инсулинотерапия СД 2-го типа

Профессор Оксана Хижняк, заведующая отделом клинической эндокринологии Государственного учреждения «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук Украины», отметила, что терапия СД 2-го типа должна быть направлена на пациента. Алгоритм выбора антигипергликемической терапии при СД 2-го типа, согласно рекомендациям ADA/EASD, основан на пациенто-ориентированном подходе с учетом следующих специфических характеристик больного:

  • наличие клинических признаков атеросклероза, сердечной недостаточности или хронической болезни почек;
  • необходимость минимизировать риск гипогликемии;
  • необходимость способствовать уменьшению массы тела и риска развития заболеваний, сопряженных с избыточной массой тела/ожирением.

О. Хижняк отметила, что при добавлении базального инсулина в качестве интенсификации антигипергликемической терапии и недостижении адекватного уровня HbA1c (сохраняется хроническая постпрандиальная гипергликемия), несмотря на хорошую титрацию инсулина, необходим постепенный перевод на базис-болюсную инсулинотерапию с применением современных препаратов.

Докладчик подчеркнула, что у пациентов с СД 2-го типа необходимо контролировать постпрандиальную гипергликемию. В исследовании DECODE установлено, что постпрандиальная гипергликемия >8,0 ммоль/л повышает риск сердечно-сосудистой летальности в более чем 2 раза. Пациенты с уровнем гликемии натощак ≤5,6 ммоль/л и уровнем гликемии после приема пищи ≤7,8 ммоль/л могут достичь оптимального уровня HbA1c ≤7,0% (компенсации СД).

При выборе инсулинотерапии важен индивидуальный подход. Так, у пациентов с СД 2-го типа, с уровнем HbA1c >7,5 и <8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль/л, гликемии после еды на протяжении дня <9,0 ммоль/л к пероральным антигипертензивным препаратам рекомендовано добавление базального инсулина в одной инъекции перед сном. У пациентов с уровнем HbA1c >8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль, гликемии после еды на протяжении дня >9,0 ммоль/л рекомендованная схема терапии — пер­оральные антигипергликемические препараты + современный базальный инсулин + инсулин в 1 инъекции перед наибольшим приемом пищи.

О. Хижняк подчеркнула, что выбор базального инсулина должен основываться на его безопасности. Перспективно применение базального (инсулин деглудек) и болюсного (инсулин аспарт) инсулина в одной шприц-ручке. Так, преимуществами инсулина деглудек являются длительность действия >42 ч, низкий риск гипогликемии, введение в удобное время для пациента, возможность применять у детей с возраста 1 года, 6-летний международный опыт применения. Длительность действия инсулина аспарт в 2 раза быстрее и короче, чем человеческого инсулина, отмечен более низкий риск гипогликемии, возможно его введение перед или после приема пищи, он разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, международный опыт применения составляет 19 лет.

Дозу инсулин деглудек + инсулин аспарт необходимо подбирать индивидуально. Стартовая доза — 10 Ед под наибольший прием пищи (пища, содержащая наибольшее количество углеводов), с дальнейшей индивидуальной коррекцией 1 раз в неделю, по уровню трех последовательных измерений глюкозы в крови натощак. При этом необходимо выяснить у пациента, что он понимает под наибольшим приемом пищи. Следует учитывать, что время основного приема пищи может отличаться в разные дни: пациент может изменять время введения инсулина в зависимости от того, какой прием пищи наибольший именно в этот день.

О. Хижняк отметила, что интенсификация базальной инсулинотерапии с добавлением болюсной (в одной инъекции) имеет ряд преимуществ. В частности, снижение на 25% дозы инсулина с эффективной компенсацией постпрандиальной гликемии, одновременный контроль гликемии натощак и после приема пищи, нормализация гликемического профиля, отсутствие гипогликемий, удобство и простота использования (введение перед наибольшим приемом пищи, возможность менять время инъекции), уменьшение количества применяемых препаратов при улучшении общего самочувствия, снижение уровня HbA1c.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора