Диагностика и терапия дислипидемий с позиций Европейского общества кардиологов и Украинской ассоциации кардиологов
Открыла работу Украинской липидной школы профессор Елена Митченко, сопредседатель Украинского общества атеросклероза, руководитель отдела дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины». Она обратила внимание слушателей на то, что в этом году на Конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) в Париже будут приняты новые Европейские рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий. В будущем году планируется принятие украинских рекомендаций.
Е. Митченко напомнила, что в Рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий Украинской ассоциации кардиологов была добавлена таблица перерасчета липидных фракций ммоль/л в мг/дл, пирамида влияния на состояние здоровья, целевые уровни общего холестерина (ХС) в соответствии с уровнем сердечно-сосудистого риска и др.
В новых Рекомендациях ESC/Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS) по-прежнему рекомендуется оценивать кардиоваскулярный риск пациента по шкале SCORE; сердечно-сосудистый риск также зависит от уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Сама стратегия гиполипидемической терапии зависит от сердечно-сосудистого риска и уровней ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В рекомендациях изъяты интервалы в целевых уровнях ХС ЛПНП, пересмотрена категория «очень высокий риск» и предложено введение категории больных с экстремально высоким риском (при рецидиве сердечно-сосудистых событий на фоне применения статинов).
ESC/EAS предлагают новые цели:
- для пациентов с экстремально высоким риском снижение ХС ЛПНП на 60% до целевого уровня <1,0 ммоль/л;
- для больных с очень высоким риском снижение ХС ЛПНП на 60% до целевого уровня <1,4 ммоль/л;
- для больных с высоким риском снижение ХС ЛПНП на 50% до целевого уровня <2,6 ммоль/л;
- для пациентов с низким риском снижение ХС ЛПНП до целевого уровня <3,0 ммоль/л.
В то же время результаты исследования EUROASPIRE V продемонстрировали, что в 2018 г. около 71% пациентов с ишемической болезнью сердца в Европе не достигли целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л. По мнению Украинского общества атеросклероза, целевые уровни ХС ЛПНП должны соответствовать таковым в Рекомендациях по реваскуляризации миокарда (2018), Рекомендациям по диагностике и лечению гиперхолестеринемий (2018), Рекомендациям по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (2019), Рекомендациям по лечению стабильной ишемической болезни сердца (2019). Во всех этих документах целевой уровень у пациентов с очень высоким риском должен быть не ниже 1,8 ммоль/л.
Говоря о проблеме семейной гиперхолестеринемии (СГХ), Е. Митченко напомнила, что это наиболее распространенное аутосомно-доминантное наследственное заболевание чаще всего вызывается доминантной мутацией — потерей функции гена, влияющего на рецепторы ЛПНП. Распространенность гетерозиготной СГХ составляет 1 случай на 250 человек, гомозиготной — 1 на 250 тыс. человек. СГХ обусловливает раннее начало атеросклероза и ишемической болезни сердца. Для данного заболевания характерно наличие ранней кальцификации аортального митрального клапана. Ишемическая болезнь сердца на фоне гомозиготной СГХ может манифестировать в среднем в возрасте 12 лет, гетерозиготной — в 30–40 лет. Следует помнить, что клинические проявления и генетические мутации при СГХ могут не совпадать (могут быть клинические проявления без мутации и мутация без клинических проявлений).
Терапия при СГХ предусматривает назначение статинов. Однако необходимо помнить, что низкой эффективности гиполипидемической терапии могут способствовать сопутствующая патология, неэффективная титрация доз, плохая всасываемость гиполипидемических препаратов и т.д. Докладчик обратила внимание на то, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, хронические панкреатиты, заболевания желчного пузыря и желчевыделительных путей влияют на всасываемость розувастатина. Показано, что розувастатин с меглюмином лучше обеспечивает стабильность препарата, чем розувастатин с кальция фосфатом.
Следующей ступенью после статинотерапии является назначение эзетимиба, далее — ингибиторов PCSK9 (пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 — PCSK9).
Е. Митченко подчеркнула, что лечение пациентов с гетеро- и гомозиготной СГХ начинают с рождения (диета, борьба с факторами риска), с возраста 5 лет рекомендован, а с 10 — обязателен аферез. Гиполипидемические препараты назначают с 10-летнего возраста (статины, эзетимиб в низких дозах, с 18 лет — в высоких дозах), с 12 лет — эволокумаб, с 18 лет — алирокумаб.
Неалкогольная жировая болезнь печени и дислипидемии: что выбрать для профилактики?
Елена Колесникова, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметила, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) выходит на лидирующие позиции среди всех заболеваний печени: в странах Восточной Европы насчитывается 25–27% таких больных, в странах Западной Европы — до 30%, в Азии — 27%. Примечательно, что у 57–60% пациентов с сахарным диабетом (СД) отмечают НАЖБП. Данное заболевание ассоциировано с ранним атеросклерозом, изменениями со стороны сосудов, бронхолегочной системы, щитовидной железы и др.
Докладчик обратила внимание на то, что НАЖБП имеет динамический процесс. Если раньше считалось, что стадии стеатогепатита и фиброза печени необратимы, то в настоящее время можно направить болезнь вспять. Однако следует помнить, что при стеатозе печени ответ на статинотерапию у пациентов будет эффективным, а при стеатогепатите и фиброзе статинотерапия может оказывать побочные эффекты.
Причинами формирования НАЖБП, помимо генетической предрасположенности, которая, несомненно, имеет существенное значение, является чрезмерное поступление и аннуляция свободных жирных кислот в печень. Последние данные свидетельствуют о том, что частота выявляемости субклинического гипотиреоза при НАЖБП повысилась в 3 раза. Это свидетельствует о том, что именно стеатоз печени ассоциирован с развитием данного заболевания, основанием этому является периферический цитолиз, способствующий накоплению жира в ткани печени.
Согласно рекомендациям экспертов, выявлять случаи НАЖБП необходимо на ранних стадиях заболевания, до того, как у пациентов разовьются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. К сожалению, до сих пор нет никаких клинических предикторов, которые могли бы стратифицировать пациентов на группы риска (инвазивные биомаркеры — дорогие, неинвазивные — необходимы для мониторирования за лечением). По мнению докладчика, проблемы выявления случаев заболевания связаны с отсутствием знаний о жировой болезни печени, наличием у пациентов сопутствующей патологии, частым бессимптомным течением неалкогольного стеатогепатита и фиброза, плохим определением групп высокого риска неинвазивными методами и т.д. Все это приводит к увеличению количества случаев сердечно-сосудистой смертности, связанной с заболеванием печени.
Е. Колесникова обратила внимание на то, что метаболический синдром и СД 2-го типа являются факторами риска ССЗ, в свою очередь, старение и мужской пол — триггерные факторы, усугубляющие частоту возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов с НАЖБП. Результаты метаанализа демонстрируют повышение частоты возникновения у пациентов с НАЖБП фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, ассоциированных с более тяжелыми стадиями жировой болезни печени.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL), к группам высокого риска развития НАЖБП следует относить пациентов с малоподвижным образом жизни, избыточной массой тела, ожирением, СД 2-го типа, дислипидемией, синдромом поликистоза яичников, эндокринопатией, обструктивным апноэ во сне. Возраст старше 50 лет и наличие СД 2-го типа и/или проявления жировой болезни/цирроза печени I степени являются клиническими предикторами НАЖБП с явлениями фиброза печени.
Сердечно-сосудистые осложнения влияют на течение НАЖБП и обусловливают обязательный скрининг ССЗ у всех пациентов для оценки факторов риска. Статины могут быть уверенно использованы для снижения ХС ЛПНП и предотвращения сердечно-сосудистых рисков. Наличие хронических заболеваний печени и цирроза Child’s A не следует считать противопоказанием для применения статинов. Базальное повышение проб печени не означает, что у пациентов более высокий риск гепатотоксичности.
Е. Колесникова подчеркнула, что пациенты с НАЖБП могут использовать статины, поскольку высокий кардиоваскулярный риск является важной целью терапии у них. Проведенные исследования по изучению влияния правастатина, аторвастатина и розувастатина на состояние печени продемонстрировали улучшение показателей липидов в сыворотке крови, проб печени, но не гистологической картины печени (за исключением розувастатина). Показано, что розувастатин проявляет дозозависимые плейотропные эффекты через снижение толерантности к глюкозе, чувствительность к инсулину и НАЖБП, изменяет перераспределение жира из висцерального к подкожному жировому депо. Его профиль безопасности по влиянию на функцию печени превосходит другие статины.
Докладчик обратила внимание на то, что пациенты в возрасте старше 50 лет с фамильной историей СД, ожирением, признаками метаболического синдрома, СД и синдромом обструктивного апноэ нуждаются в применении статинотерапии и цитопротекторов. Так, на стадии стеатоза печени необходимо проводить профилактику кардиометаболических рисков с помощью цитопротекторов, на стадии стеатогепатита — наряду с модификацией образа жизни для профилактики сердечно-сосудистых осложнений важным является назначение статинов и цитопротекторов.
Применение препаратов полипилл — основа повышения эффективности терапии в кардиологии
Профессор Вера Целуйко, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, отметила, что неправильная диагностика заболеваний, невыполнение стандартов лечения, назначение препарата не в оптимальной форме, дозе или кратности, которая могла бы помочь пациенту максимально, необоснованное назначение препаратов, не доказавших своей эффективности, рассматривается как врачебная ошибка. Именно поэтому в клинической практике необходимо четко следовать рекомендациям.
В. Целуйко обратила внимание на низкую приверженность пациентов лечению. Так, из 100 пациентов, которым был назначен препарат, 50–70% — не доходят до аптеки, 48–66% — покидают аптеку с препаратом, 25–30% — лечатся, как назначено, 15–20% — продолжают лечение длительно. Показано, что 24% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, прекращают терапию через 7 дней после выписки, в первый месяц после выписки все три препарата принимают только 12% пациентов. Такая низкая приверженность обусловливает ухудшение прогноза и развитие осложнений: до 3 раз повышается риск сердечно-сосудистых осложнений, в 5,4 раза увеличивается риск первичной и повторной госпитализации или преждевременной смерти. В то же время хорошая приверженность к приему сердечно-сосудистых препаратов на 20% снижает риск ССЗ, на 35% — риск от всех причин. Доказано, что использование комбинированных препаратов с фиксированными дозами достоверно повышает приверженность пациентов лечению.
Говоря о концепции «полипилл», В. Целуйко отметила, что идея создания одной таблетки, включающей препараты, обладающие доказательной базой относительно профилактики ССЗ, появилась еще много лет назад. В настоящее время концепция «полипилл» присутствует во всех европейских руководствах. Первые исследования, проведенные на трехкомпонентных полипиллах, продемонстрировали улучшение приверженности на 58%.
На сегодняшний день в Украине есть полипиллы для первичной (без ацетилсалициловой кислоты) и вторичной (статин + ацетилсалициловая кислота + рамиприл) профилактики. Для первичной профилактики наиболее оптимальной является комбинация антигипертензивного и гиполипидемического препарата. В частности, комбинация валсартана и розувастатина оказывает аддитивный эффект на снижение артериального давления (АД) и является удачным подходом в лечении пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и гиперлипидемией. Синергический эффект этих двух молекул приводит к дополнительному снижению уровней АД и ХС ЛПНП, более эффективному уменьшению сердечно-сосудистого риска благодаря одновременному контролю уровней ХС и АД, возможности контролировать применение статина без измерения уровня ХС по уровню АД, лучшей приверженности лечению статином благодаря комбинации с антигипертензивным препаратом.
Для вторичной профилактики единственным полипиллом является ацетилсалициловая кислота + аторвастатин + рамиприл. Каждый из препаратов доказал свое позитивное влияние на выживаемость пациентов. Показано, что применение полипилла (ацетилсалициловая кислота + аторвастатин + рамиприл) у больных с инфарктом миокарда на 20% увеличивает количество полностью приверженных пациентов и в течение 10 лет может снизить на 15% количество нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий.
В. Целуйко подчеркнула, что полипиллы способствуют увеличению приверженности лечению пациентов, что влечет за собой улучшение прогноза и, следовательно, уменьшение трат на терапию при инсультах и инфарктах. Кроме того, применение полипиллов является экономически выгодным, поскольку их стоимость ниже, чем отдельных компонентов.
Дислипидемия и сахарный диабет
Сергей Серик, доктор медицинских наук, заведующий отделом ишемической болезни сердца и метаболических нарушений ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», напомнил, что СД значительно повышает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. В исследовании EPIC-Norfolk показано, что риск сердечно-сосудистых событий или смерти возрастает с повышением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c): у пациентов с уровнем HbA1c >6,5% риск коронарных событий в 3 раза выше, чем при уровне HbA1c <5,5%.
Наиболее значимыми факторами риска развития ишемической болезни сердца, согласно исследованию UKPDS, являются ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, HbA1c, систолическое АД, курение; нефатального или фатального инфаркта миокарда — ХС ЛПНП, диастолическое АД, курение, ХС ЛПВП, HbA1c. Следует помнить, что снижение липидов — ключевой механизм уменьшения сердечно-сосудистого риска при СД 1-го и 2-го типа.
С. Серик отметил, что для СД характерно формирование диабетической дислипидемии, при которой наблюдается повышение триглицеридов (ТГ), снижение ХС ЛПВП, увеличение процентного содержания особо атерогенных малых, плотных ЛПНП, концентрации аполипопротеина В, снижение концентрации аполипопротеина А1. В то же время уровни ХС ЛПНП при СД существенно не повышаются.
Согласно европейским рекомендациям, гиполипидемические препараты (преимущественно статины) рекомендуются для снижения риска ССЗ у всех пациентов с СД 2-го или 1-го типа в возрасте старше 40 лет, а также у более молодых пациентов с повышенным риском ССЗ (протеинурия, хроническая болезнь почек, АГ, курение, выраженная гиперхолестеринемия, семейный анамнез ранних ССЗ). Первичной целью терапии является ХС ЛПНП. У больных СД с документированными ССЗ, протеинурией, хронической болезнью почек или ≥1 фактором сердечно-сосудистого риска и/или поражением органов-мишеней рекомендован целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение его как минимум на 50%. При СД без какого-либо другого фактора риска развития ССЗ и без поражения органов-мишеней рекомендован целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л или снижение его как минимум на 50%. Вторичной целью может быть уровень ХС не-ЛПВП <2,6 ммоль/л у пациентов с СД очень высокого риска и <3,3 ммоль/л — при высоком риске.
В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA), снизить ХС ЛПНП на ≥50% могут аторвастатин 40–80 мг и розувастатин 20–40 мг. В исследовании CARDS применение аторвастатина снижало риск больших коронарных событий на 37%, в исследовании TNT аторвастатин в дозе 80 мг по сравнению с дозой 10 мг на 25% снижал риск первичной комбинированной точки.
С. Серик обратил внимание на то, что для аторвастатина нет ограничения доз при нарушении функции почек. При умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) рекомендованная доза розувастатина составляет 5 мг (доза 40 мг противопоказана), для симвастатина 10–40 мг отсутствуют ограничения дозы. При тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) все дозы розувастатина противопоказаны, дозы симвастатина свыше 10 мг следует назначать осторожно. Аторвастатин имеет наиболее убедительную доказательную базу по профилактике ССЗ у больных СД.
Что касается других гиполипидемических препаратов, то использование эзетимиба, фибратов, секвестрантов желчных кислот, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в качестве монотерапии для профилактики ССЗ в рутинной практике не рекомендуется. Если целевые уровни ХС ЛПНП не достигаются на максимально переносимых дозах статинов, необходимо рассматривать комбинацию статинов с другими гиполипидемическими препаратами (эзетимибом, секвестрантами желчных кислот, ингибиторами PCSK9). В частности, в исследовании IMPROVEIT применение эзетимиба в комбинации с симвастатином приводило к снижению кардиоваскулярного риска на протяжении 7 лет на 32,7%. У больных СД наблюдалось достоверное снижение частоты возникновения инфаркта миокарда, ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смерти. Результаты исследования FOURIER продемонстрировали снижение ХС ЛПНП на 59% (с 2,4 до 0,8 ммоль/л); эволокумаб у пациентов с СД позволил снизить сердечно-сосудистый риск на 17%.
Говоря о терапии гипертриглицеридемии, докладчик отметил, что лекарственную коррекцию следует проводить пациентам высокого риска с ТГ >2,3 ммоль/л; статины можно рассматривать как препараты 1-го выбора для снижения риска ССЗ. Для пациентов с уровнем ТГ натощак >5,7 ммоль/л следует оценить вторичные причины гипертриглицеридемии и рассмотреть возможность медикаментозной терапии (фибраты, омега-3-жирные кислоты) для снижения риска развития панкреатита.
Современная стратегия статинотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Юрий Рудик, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметил, что Украина по темпам смертности находится на уровне слаборазвитых стран и занимает 150-е место по средней продолжительности жизни. Он привел неутешительные цифры статистики, свидетельствующие о том, что из 100 тыс. родившихся украинцев 790 не доживут до 1 года, 10 тыс. — до 35 лет, 25 тыс. — до 60 лет. Из 10 тыс. умерших украинцев 70% умерли вследствие ССЗ. Большинство из этих смертей можно предотвратить путем влияния на основные факторы риска — курение, питание, физическую активность, контроль массы тела и уровня липидов.
Ю. Рудик подчеркнул, что повышенный уровень ХС и ХС ЛПНП — один из главных факторов риска ССЗ. Снижение этих показателей — главная задача в профилактике сердечно-сосудистой патологии. Статины должны быть использованы в качестве препаратов 1-й линии у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией. Данный класс препаратов вносит наибольший вклад в снижение сердечно-сосудистого риска.
Согласно тактике терапии дислипидемии (7 шагов назначения статинов), необходимо:
- Определить сердечно-сосудистый риск пациента.
- Рекомендовать пациенту его модифицировать.
- Определить целевой уровень ХС ЛПНП.
- Рассчитать необходимый процент снижения ХС ЛПНП.
- Выбрать статин, который позволит его достичь.
- Титровать дозу статина.
- При неэффективности — назначить комбинированное лечение.
Основными целями и задачами лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска является модификация образа жизни (отказ от курения, физические нагрузки, уменьшение массы тела, рациональное питание), контроль АД (целевой АД <140/90 мм рт. ст.), гликемии, коррекция дислипидемии (целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л).
Докладчик отметил, что всем пациентам высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска обязательно необходимо назначать статины в стандартных дозировках при отсутствии противопоказаний. В выборе препаратов предпочтение следует отдавать статину, который позволит достичь целевых уровней ХС и снизить риск кардиоваскулярных осложнений. Так, в исследовании JUPITER розувастатин в дозе 20 мг снизил риск кардиоваскулярных событий на 44%, смерти — на 20%, инсульта — на 48%, коронарной дестабилизации — на 54%, нестабильной стенокардии — на 47%, общего сердечно-сосудистого риска — на 7%. Результаты исследования НОРЕ3 продемонстрировали снижение сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта на 25% при приеме розувастатина в дозе 10 мг.
В исследовании ROSU-PATH, в котором сравнивали две стратегии терапии (розувастатин 10 и 15 мг), установлено, что доза 15 мг обеспечила значительно лучшее снижение ХС ЛПНП уже в начале лечения. При использовании альтернативной схемы лечения розувастатина 15 и 30 мг большее количество пациентов достигли целевых уровней липидов в сравнении с получавшими лечение стандартными дозами 10 и 20 мг. Преимуществом данного препарата также является максимально возможное повышение уровня ХС ЛПВП — дополнительное независимое снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Фармакокинетический вектор эффективности и безопасности розувастатина
Александра Клекот, доцент кафедры клинической фармации и клинической фармакологии Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, в своем выступлении подробно остановилась на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах розувастатина. Она отметила, что розувастатин имеет дозозависимый эффект снижения уровня ТГ и повышения уровня ХС ЛПВП, обладает минимальной токсичностью, низкой частотой значимых взаимодействий с другими лекарственными препаратами. Результаты исследования STELLAR подтверждают высокую эффективность розувастатина в терапии при гиперхолестеринемии и достижении конечных точек практически у 82% пациентов.
В настоящее время расширяется спектр показаний к применению данного препарата у пациентов с сопутствующей коморбидной патологией, в частности НАЖБП, хронической обструктивной болезнью легких, ревматоидным артритом и др. В исследовании ASCO продемонстрировано снижение смертности от рака предстательной железы на 40% у мужчин с ожирением и метаболическим синдромом.
А. Клекот представила результаты исследования, свидетельствующие о том, что у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с патологией желудочно-кишечного тракта прием розувастатина был эффективен только в 50% случаев. Пациенты с гастропатией, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами, с пептической язвой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были наиболее резистентны к терапии розувастатином в достижении целевых уровней ХС ЛПНП. Результаты повторного исследования по оценке эффективности розувастатина с кальцием фосфатом и розувастатина с меглюмином продемонстрировали преимущества последнего у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Первичная профилактика нарушений липидного обмена: влияние генов и окружающей среды
Говоря о первичной профилактике нарушений липидного обмена, Анна Исаева, доктор медицинских наук, заведующая отделом комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметила, что в условиях реальной клинической практики довольно сложно повлиять на факторы риска. Результаты исследования у больных СД 2-го типа, принимавших участие в обучающих программах по здоровому образу жизни, подтвердили низкий комплаенс пациентов к рекомендациям по коррекции образа жизни.
Эксперты ESC рекомендуют расширить умеренную аэробную физическую активность до 150 мин/нед или тяжелую аэробную физическую активность — до 75 мин/нед. Для контроля массы тела или уровня липидов крови могут быть рекомендованы более длительные занятия — 40–90 мин.
Существуют данные, свидетельствующие о том, что расширенная физическая активность умеренно влияет на уровень ХС. Так, аэробная физическая нагрузка приводит к незначительному повышению ХС ЛПВП, практически не изменяет ХС ЛПНП, силовая нагрузка способствует снижению общего ХС и ХС ЛПНП. В то же время доказано, что физическая нагрузка снижает риск развития ишемической болезни сердца.
А. Исаева подчеркнула, что в беседе с пациентами о расширении физической активности выясняется, что они, как правило, нацелены на уменьшение массы тела, однако данные рекомендации им в этом не помогут (для похудения нагрузка должна быть более тяжелой и частой), а, наоборот, могут поспособствовать потере веры в себя. Наряду с расширением физической нагрузки важно соблюдать диетические рекомендации, поскольку элементарное нарушение диеты может полностью нивелировать полученный эффект от физической активности.
В настоящее время среди биологов популярна «теория экономных генов». Так, в процессе эволюции человека, когда люди испытывали длительные периоды голода, появились мутации расхода энергии, адаптирующие организм к этому состоянию и позволяющие экономно расходовать энергию. В условиях избытка питания и отсутствия длительных периодов голода эти гены начали обусловливать развитие дислипидемии, СД и ожирения. Выявлены разнообразные гены, среди которых — гены, кодирующие β2-адренорецептор (ADRB2 — Gln27Glu, Agr16Gly) и кодирующие β3-адренорецептор (ADRB3 — Trp64Agr). Показано, что при ходьбе <5 тыс. шагов показатели ХС не зависят от носительства полиморфизмов «экономных генов», при ходьбе >5 тыс. шагов — разницы между «хорошим» и «плохим» геном не было. То есть хороший генотип способствует хорошей физической форме, однако в условиях окружающей среды он может «спать»; при расширении физической нагрузки благоприятные гены начинают «работать». Наличие «плохих» генов может быть нивелировано избыточной физической нагрузкой, в то же время и самый «хороший» ген может быть «спящим» при недостаточной физической активности.
А. Исаева отметила, что важной частью советов специалиста по здоровому образу жизни являются диетические рекомендации. На сегодняшний день несколько изменились подходы относительно питания: акцент делается не на полном ограничении жиров, а на изменении состава жиров. Насыщенные жирные кислоты должны составлять не более 10% общей энергетической ценности и заменены на ненасыщенные. Трансжиры должны быть в минимальном количестве, не из готовой продукции, только натурального происхождения и не более 1% общей энергетической ценности. Поскольку показано, что трансжир в составе 2% общей энергетической ценности в сутки повышает риск ишемической болезни сердца на 23%.
Отказ от курения также является важной составляющей первичной профилактики. Доказано, что курение имеет генетическую предрасположенность; выделены генетические полиморфизмы, вызывающие не только зависимость от курения, но и полиморфизмы для риска закурить, тяжести курения, риска развития онкологических заболеваний на фоне курения. Эти гены имеют перекрестную ассоциацию с депрессией, что свидетельствует о том, что одного посыла бросить курить недостаточно.
А. Исаева обратила внимание на то, что в ходе проведенного исследования в Школе здоровья команде специалистов путем профилактических бесед не удалось изменить поведенческие факторы — повлиять на антропометрические показатели пациентов, расширить их физическую активность, увеличить количество потребляемых овощей и фруктов в рационе. АД и ХС были теми факторами риска, в контроле которых удалось достичь наибольшего эффекта. По мнению докладчика, в настоящее время оба эти фактора можно успешно контролировать, применяя комбинацию валсартана и розувастатина, оказывающих синергическое антигипертензивное и гиполипидемическое действие.
Применение комбинированной антигипертензивной терапии у больных высокого сердечно-сосудистого риска
Вадим Романов, старший научный сотрудник отдела дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», отметил, что наиболее частой патологией у пациентов с АГ является нарушение липидного обмена. У более чем половины пациентов с высоким уровнем АД отмечают нарушения липидного обмена, у больных с дислипидемией в каждом третьем случае выявляют повышение АД. Между данными патологиями существует определенная патогенетическая связь. Показано, что патогенетическими механизмами развития АГ у лиц с дислипидемией являются развитие эндотелиальной дисфункции, снижение чувствительности барорецепторов, нарушение эластичности сосудистой стенки крупных артерий.
Важно влиять на модифицируемые факторы риска, в частности гиперхолестеринемию. Результаты исследования, проведенного в Японии, с участием 14 тыс. мужчин без анамнеза АГ (медиана наблюдения — 4 года до первого зафиксированного случая АГ или назначения антигипертензивной терапии), продемонстрировали, что у пациентов с уровнем ХС ≥5,77 ммоль/л отмечали более высокий риск развития АГ по сравнению с уровнем ХС ≤4,3 ммоль/л.
В. Романов подчеркнул, что пациентам с АГ и дислипидемией необходимо назначать эффективное лечение, поскольку отсутствие эффективности — одна из причин низкого комплаенса. Им следует объяснять, что снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется со снижением смертности от ишемической болезни сердца на 30%, от инсульта — на 40%. Лечение пациентов должно основываться на современных Европейских и Американских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии и дислипидемии.
Медикаментозная стратегия терапии при неосложненной АГ предусматривает пошаговый алгоритм:
- 1-й шаг (двойная комбинация) — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) + блокаторы кальциевых каналов (БКК) или диуретик;
- 2-й шаг (тройная комбинация) — иАПФ или БРА + БКК + диуретик;
- 3-й шаг (тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат) — добавить спиронолактон (25–50 мг) или другой диуретик, блокаторы α- или β-адренорецепторов.
Выбирая антигипертензивный препарат, необходимо учитывать наличие у пациента коморбидной патологии (ишемическая болезнь сердца, СД, ожирение) и свойства самой антигипертензивной молекулы. В частности, у таких пациентов перспективно применение комбинации антагонистов кальция (амлодипин) с иАПФ (лизиноприл). Амлодипин обладает высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью, оказывает вазодилатирующий, нейропротекторный и антиатерогенный эффект, стимулирует выработку и высвобождение NO, уменьшает жесткость артерий. Лизиноприл (гидрофильный иАПФ, выделяемый почками) особенно позиционируется в лечении АГ у пациентов с паренхиматозными поражениями печени и/или ожирением.
В. Романов обратил внимание, что через год 50% пациентов снижают дозу или самостоятельно отменяют назначенную им терапию, вследствие чего уменьшается комплаенс и повышается риск госпитализации от сердечно-сосудистых осложнений. Приверженность лечению антигипертензивными препаратами отличается; наименьшая частота отмены препаратов наблюдается при применении БРА и БРА + диуретиков.
Следует помнить, что гипертрофия левого желудочка является фактором сердечно-сосудистого риска, ассоциированного с поражением органов-мишеней при АГ. У всех пациентов с гипертрофией левого желудочка рекомендована терапия БРА в комбинации с антагонистами кальция или диуретиками; систолическое АД должно быть в пределах 120–130 мм рт. ст.
В исследовании SILVHIA по оценке влияния сартана на гипертрофию левого желудочка при сопоставимом антигипертензивном эффекте препаратов влияние ирбесартана на уменьшение гипертрофии левого желудочка ассоциировалось с достоверным снижением индекса миокарда левого желудочка (на 16%) по сравнению с атенололом, где отмечалось снижение на 9%.
У большинства пациентов отмечают сочетание нескольких факторов сердечно-сосудистого риска: АГ выявляют у 82% пациентов с хроническими заболеваниями почек и 77% — с СД. Согласно Рекомендациям ESC/ESH, терапевтическая стратегия лечения АГ у пациентов с СД предусматривает в качестве начальной терапии комбинацию блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) с БКК или тиазидными/тиазидоподобными диуретиками; комбинация двух блокаторов РАС не рекомендована. У пациентов с хроническими заболеваниями почек блокаторы РАС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и рекомендуются как часть терапевтической стратегии у больных АГ и микроальбуминурией или протеинурией. Комбинация блокаторов РАС с БКК или диуретиками рекомендована как начальная терапия. Так, в исследовании IRMA2 прием ирбесартана в дозе 300 мг ассоциировался с 70% снижением риска развития диабетической нефропатии у пациентов с СД 2-го типа, независимо от влияния на АД. В исследовании IDNT ирбесартан достоверно снижал риск развития терминальной стадии почечной недостаточности и смерти по сравнению с плацебо на 20 и 23% — по сравнению с амлодипином.
Украинская липидная школа вызвала большой интерес среди врачей практического здравоохранения. Организаторы мероприятия заверили, что проведение таких образовательных конференций станет традиционным.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
