Нецукровий діабет є гетерогенним клінічним синдромом, що виникає внаслідок порушення секреції антидіуретичного гормону (вазопресину), в результаті резистентності нирок до його дії чи надмірного споживання рідини. Захворювання проявляється полідипсією (обсяг спожитої рідини перевищує 2 л/м2 поверхні тіла на добу), гіпотонічною поліурією.
Етіологія
За етіологією виділяють декілька форм захворювання:
1. Центральна, або гіпоталамо-гіпофізарна (коли порушується синтез, транспорт або осморегульована секреція вазопресину):
1.1. Сімейні форми: генетичні дефекти синтезу біологічно активного препровазопресину в гіпоталамусі, дефекти процесингу і транспорту провазопресину; вроджений синдром Вольфрама (DIDMOAD-синдром, що також супроводжується цукровим діабетом, атрофією зорового нерва, глухотою).
1.2. Набуті:
- запальна (енцефаліт, менінгіт, абсцес мозку);
- аутоімунна (наявність антитіл до вазопресину чи до нейронів гіпоталамуса, що секретують вазопресин);
- судинна (синдром Шихана, церебральна аневризма, тромбоз або крововилив);
- інфільтративна (саркоїдоз, гістіоцитоз Х, сифіліс, гранулематоз);
- післятравматична (внаслідок нейрохірургічного втручання, травми головного мозку, пологової травми, перелому основи черепа, ураження електричним струмом);
- неопластична (пухлини гіпоталамо-гіпофізарної ділянки: гермінома, гліома, краніофарингіома, кісти, менінгіома, гамартома, пінеалома, метастази);
- ідіопатична (причину захворювання з’ясувати не вдається; приблизно ⅓ випадків).
2. Нефрогенна:
2.1. Спадковий нецукровий діабет, що пов’язаний із Х-хромосомою (мутації гена V2-рецептора вазопресину; 90% випадків), та не пов’язаний із Х-хромосомою (мутація гена аквапорину 2, порушується чутливість до вазопресину).
2.2. Набутий нецукровий діабет (внаслідок прийому ліків, таких як літій, осмотичні діуретики тощо; метаболічних розладів; хронічної патології нирок, зокрема на фоні пієлонефриту, амілоїдозу, хронічної ниркової недостатності у стадії поліурії; серповидноклітинної анемії).
3. Первинна полідипсія (як маніакальне споживання рідини з фізіологічним пригніченням секреції вазопресину чи дипсогенна полідипсія зі зниженням порогу чутливості осморецепторів).
4. Гестагенний нецукровий діабет, пов’язаний із руйнуванням ферментом плаценти аргінінамінопептидазою ендогенного вазопресину, що найчастіше виникає у III триместр вагітності й минає без лікування.
5. Функціональний нецукровий діабет (у дітей віком до 1 року підвищена активність фосфодіестерази-5 призводить до швидкої деактивації рецепторів до вазопресину, минає самостійно).
6. Ятрогенний нецукровий діабет, який виникає внаслідок неконтрольованого застосування ліків — діуретиків та ін.
Патогенез та клініка
В організмі здорової людини простежується чіткий зв’язок між осмоляльністю плазми крові, концентрацією вазопресину, осмоляльністю сечі та об’ємом сечі.
У фізіологічних умовах головним фактором, що регулює секрецію вазопресину і спрагу, є осмоляльність плазми крові. Осморецептори гіпоталамуса чутливі до коливань осмоляльності: її зміна всього на 1% помітно впливає на секрецію вазопресину. Коли осмоляльність плазми крові стає нижче порогового рівня (близько 280 мосмоль/кг), його секреція гальмується. Це призводить до виведення великого обсягу максимально розведеної сечі. При підвищенні осмоляльності плазми крові секреція антидіуретичного гормону посилюється. Коли осмоляльність досягає приблизно 295 мосмоль/кг, концентрація антидіуретичного гормону стає достатньою для забезпечення максимального антидіуретичного ефекту. Одночасно активується і механізм втамування спраги, що приводить до збільшення споживання води і перешкоджає дегідратації організму.
При нецукровому діабеті, за винятком первинної полідипсії, абсолютна (відсутність/зниження вмісту гормону в крові) або відносна (резистентність до дії гормону) недостатність вазопресину проявляється зменшенням реабсорбції води в нирках, виділенням великої кількості неконцентрованої сечі, що призводить до дефіциту внутрішньоклітинної та внутрішньосудинної рідини, розвитку гіперосмоляльності плазми крові, активації осморецепторів гіпоталамуса, виникнення спраги.
Нецукровий діабет характеризується вираженою спрагою, полідипсією (6–14 л/добу), частими сечовипусканнями, ніктурією, пригніченням апетиту. У разі обмеженого вживання рідини розвивається дегідратація, що проявляється сухістю шкіри та слизових оболонок, зменшенням пото- та слиновиділення. При неадекватному відновленні втрат рідини стан хворого погіршується: з’являються загальна слабкість, головний біль, нудота, блювання, лихоманка, судоми, тахікардія, згущення крові, колаптоїдний стан або психомоторне збудження.
Також нецукровий діабет супроводжується зниженням артеріального тиску, схильністю до закрепів та іншими порушеннями з боку травного тракту, перерозтягненням шлунка. При тривалій декомпенсації виникає розширення сечового міхура, сечоводів та мисок нирок. За наявності гіпоталамо-гіпофізарної патології може виникати дефіцит гормонів аденогіпофіза і неврологічні порушення як результат здавлення пухлиною структур головного мозку (наприклад звуження/випадання поля зору).
Діагностика
Дані, які потрібно враховувати при встановленні діагнозу нецукрового діабету:
- характерні скарги та клінічні ознаки (поліурія, полідипсія та ін.);
- обтяжений анамнез і сімейний анамнез;
- аналіз сечі за Зимницьким: гіпотонічна поліурія (гіпоосмоляльність сечі <300 мосмоль/кг, низька питома вага сечі <1005);
- осмоляльність плазми крові, осмоляльність сечі;
- біохімічне дослідження крові: гіперкальціємія, гіпокаліємія — при нефрогенному нецукровому діабеті, гіперглікемія — при цукровому діабеті, гіпернатріємія — на фоні центральної форми захворювання;
- симптоми згущення крові (підвищений рівень гемоглобіну, еритроцитоз, лейкоцитоз) при значній дегідратації організму;
- вміст вазопресину в крові на тлі осмоляльності плазми крові;
- комп’ютерна/магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку; офтальмологічне обстеження (поля зору, очне дно).
- тест з обмеженням рідини (проводять в умовах стаціонару, максимальна тривалість — 18 год), що дозволяє диференціювати центральну й психогенну форму, з десмопресином — допомагає розрізнити центральний і нефрогенний нецукровий діабет.
«Вміст вазопресину в крові визначають протягом ≥2 тиж. Його дані мають діагностичне значення за умови оцінки осмоляльності плазми крові», — наголосила Оксана Ярославівна.
Диференційна діагностика
Основні діагностичні критерії (таблиця) для центрального нецукрового діабету:
- гіпернатріємія;
- підвищена осмоляльність плазми крові;
- при призначенні десмопресину зменшується кількість сечі, збільшуються її питома вага та осмоляльність.
| Нозологічна форма | Питома вага сечі | Осмоляльність сечі, мосмоль/кг |
Осмоляльність плазми крові, мосмоль/кг |
Рівень натрію в крові |
Базальний рівень вазопресину |
|---|---|---|---|---|---|
| Центральний нецукровий діабет | <1005 | <200 | >290 | >145 | ↓ |
| Нефрогенний нецукровий діабет | <1005 | <200 | >290 | Норма | ↑ |
| Психогенна полідипсія | <1010 | <300 | <280 | ↓ | ↓ |
Лікування
Якщо можливо, слід усунути причину, яка спровокувала розвиток нецукрового діабету. Для лікування центральної форми нецукрового діабету застосовують синтетичний аналог антидіуретичного гормону (вазопресину) — десмопресин. Терапію проводять на фоні моніторингу об’єму та осмоляльності сечі. Про передозування десмопресином свідчать головний біль, нудота, гіперемія обличчя, набряки обличчя та кінцівок, зниження діурезу <1 л/добу, диспептичні явища. Найсерйозніші ускладнення — водна інтоксикація та гіпонатріємія.
У хворих із нефрогенною формою нецукрового діабету застосовують тіазидні діуретики та нестероїдні протизапальні препарати.
Лікування пацієнтів із психогенною полідипсією здійснюють разом із психоневрологом, психологом.
Доповідач презентувала аудиторії два випадки з практики, що ілюструють підходи до ведення пацієнтів із нецукровим діабетом, і виконала детальний їх розбір.
Клінічний випадок 1
Пацієнт Д., 16 років
Звернувся зі скаргами на спрагу (споживає 10–14 л рідини на добу), поліурію, головний біль, розлади сну, занепокоєність.
Анамнез: останні декілька років випивав по 7 л рідини протягом дня, за останній тиждень кількість спожитої води зросла до 14 л/добу. Сімейний анамнез, наявність травм, операцій, запальних процесів у мозку, хронічних хвороб нирок, тривалий прийом ліків заперечує.
Об’єктивне обстеження: зріст — 192 см, маса тіла — 92 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 25,3 кг/м2, артеріальний тиск — 116/67 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) — 89 уд./хв.
Інструментальне дослідження. МРТ головного мозку. Дані свідчили на користь утворення в проекції аденогіпофіза зліва (вірогідно за рахунок кістозної мікроаденоми?). Епідермоїд? Краніофарингіома (менш вірогідно)? Ділянка в проекції шишковидної залози, ймовірно, зумовлена інволютивними змінами.
Попередній діагноз. Аденома гіпофіза (соматотропінома?). Нецукровий діабет центрального генезу?
Дані лабораторних методів. Загальний аналіз крові: усі показники в межах норми. Біохімічний аналіз крові: натрій — 135 ммоль/л. Гормональний профіль: соматомедин — 513 нг/мл, соматотропний гормон — 0,14 нг/мл, пролактин — 12 нг/мл, адренокортикотропний гормон — 27,42 пг/мл, кортизол — 151 нмоль/л (пухлина гіпофіза гормонально неактивна). Аналіз сечі за Зимницьким: у 1-й день добовий діурез у хворого становив майже 11 л, а питома вага сечі — 1001–1004, була наявна ніктурія; на наступний день, після пробного лікування інтраназальним десмопресином 10 мкг одноразово, спостерігалася затримка сечовиділення. Через 30 хв після інтраназального введення десмопресину виникли виражені побічні явища: інтенсивний головний біль, нудота, блювання, гикавка, слабкість, хворий випив 2,5 л води.
«Така реакція на десмопресин може трактуватися як побічні ефекти, проте у пацієнтів із психогенною полідипсією застосування аналогів вазопресину також може викликати подібні явища. Тому наступного дня ми вирішили провести тест з обмеженням рідини, щоб диференціювати центральний нецукровий діабет і психогенну полідипсію, — зауважила спікер. — Тест з обмеженням рідини тривав 8 год, за цей час діурез становив майже 4,5 л. Осмоляльність крові зросла з 275 до 296 мосмоль/кг, це достатній рівень для того, щоб почав виділятися власний вазопресин. Питома вага сечі не збільшилася, залишилася на рівні 1001. Пацієнт важко переніс першу годину дослідження, згодом самопочуття поступово покращувалося, симптоми дегідратації не спостерігалися, артеріальний тиск і ЧСС залишалися в нормі протягом усього тесту. Пацієнт втратив 5% своєї маси тіла, що стало показанням для припинення тесту. Виконавши в умовах стаціонару всі можливі дослідження, встановити діагноз нам так і не вдалося».
Пацієнт був виписаний з лікарні за бажанням батьків з діагнозом. Дисфункція гіпоталамуса. Синдром нецукрового діабету, генез якого потребує уточнення. Високорослість спадково-конституціонального генезу. Мікроаденома гіпофіза?
Рекомендації: контроль за споживанням рідини, консультація психоневролога.
Згодом було отримано результати тесту на вимірювання рівня вазопресину: вазопресин — 0,6 пг/мл (фізіологічно пригнічений), осмоляльність плазми крові — 273 мосмоль/кг (низька).
Хворий відвідав психоневролога і отримав призначення; на фоні лікування діурез скоротився до 3 л/добу.
Остаточний діагноз. Дисфункція гіпоталамуса, первинна полідипсія. Високорослість сімейно-конституціонального генезу. Мікроаденома гіпофіза?
«У хворого з первинною полідипсією класичні показники тесту з обмеженням рідини такі: в середньому через 3–4 год осмоляльність крові підвищується до 290–293 мосмоль/кг, діурез зменшується, а питома вага сечі зростає», — уточнила Оксана Ярославівна.
Клінічний випадок 2
Пацієнт Б., 22 роки
Вперше звернувся за допомогою у 2011 р. зі скаргами на поліурію, полідипсію, головний біль, запаморочення, збільшення маси тіла, смуги розтягу на животі, у ділянці попереку.
Анамнез: випивав до 10 л води за день протягом останніх декількох років, перебував під наглядом невропатолога з приводу вродженої вади розвитку головного мозку — ретроцеребелярної кісти.
Об’єктивне обстеження: зріст — 175 см, маса тіла — 91 кг, ІМТ — 30,3 кг/м2, артеріальний тиск — 117/78 мм рт. ст., ЧСС — 73 уд./хв. Яскраві рожеві стриї на животі, у ділянці попереку.
Попередній діагноз. Нецукровий діабет центрального генезу. Гіперкортицизм?
Дані лабораторних методів. Загальний аналіз крові: усі показники в нормі. Біохімічний аналіз крові: натрій — 145,6 ммоль/л, калій — 4,71 ммоль/л, сечовина — 3,4 ммоль/л, глюкоза у крові — 5,43 ммоль/л, індекс НОМА — 4,08, інсулін — 16,9 мкОд/мл, осмоляльність плазми крові — 309 мосмоль/кг, осмоляльність сечі — 66,6 мосмоль/кг. Гормональний профіль: адренокортикотропний гормон — 13,28 пг/мл, кортизол — 306 нмоль/л (у межах норми).
Аналіз сечі за Зимницьким: у 1-й день добовий діурез становив 11,5 л, питома вага сечі — 1001–1002, ніктурія. Проведення пробного лікування з десмопресином 0,1 мг тричі на добу сприяло зниженню добового діурезу до 2,6 л, збільшенню питомої ваги сечі до 1012–1015 та появі проміжку часу без сечовиділення тривалістю 3 год.
Інструментальне дослідження. Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки: додаткових утворень в ділянці надниркових залоз не виявлено, УЗД-ознаки жирового гепатозу.
МРТ головного мозку: патологічних змін в головному мозку не виявлено. Нижня ретроцеребелярна кіста (33×13×24 мм), кісти синуса основної кістки і правого верхньощелепного синуса, невеликий поліп правого верхньощелепного синуса, з огляду на це пацієнта направили на консультацію до нейрохірурга.
«Була підтверджена вроджена вада розвитку головного мозку — ретроцеребелярна кіста (33×13×24 мм), виявлений синдром ліквородинамічних порушень і нецукровий діабет з вираженими нейроендокринними порушеннями. За висновком лікаря, показань до нейрохірургічного лікування хворий не мав», — пояснила доповідач.
Тест на вимірювання рівня вазопресину: вазопресин — 1,4 пг/мл, осмоляльність плазми крові — 298 мосмоль/кг.
Заключний діагноз. Нецукровий діабет центрального генезу (вроджена вада розвитку головного мозку — ретроцеребелярна кіста), стадія компенсації. Дисфункція гіпоталамуса. Нейроендокринна форма ожиріння II ступеня. Синдром ліквородинамічних порушень.
Лікування: дієта з калорійністю до 2000 ккал/добу, десмопресин — по 0,1 мг тричі на добу постійно.
«Хворий отримує терапію десмопресином на постійній основі. Доза препарату поступово підвищувалася (зараз — по 0,3 мг 3 рази на добу). Добовий діурез становить 3,5–4 л сечі, питома вага — 1015–1018. Самопочуття пацієнта задовільне», — підсумувала О. Самсон.
Науково-освітній проект «Школа ендокринолога» започаткований за ініціативи Української асоціації клінічних ендокринологів та ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» (Київ). У наступних матеріалах ми продовжимо знайомити вас з останніми новинами ендокринології, що обговорювалися під час проведення останньої Школи.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото Сергія Бека
