Гарна жіноча посмішка: про що не здогадуються гінеколог і стоматолог? Різні точки зору на здоров’я жінки у форматі відкритого діалогу презентували Ірина Мазур, доктор медичних наук, професор кафедри стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика (Київ), президент ГО «Асоціація стоматологів України», та Тетяна Татарчук, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктор медичних наук, професор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» (Київ).
Взаємозв’язок гормонального гомеостазу жінки та стоматологічного здоров’я
― Чи пов’язані стоматологічне й репродуктивне здоров’я?
Ірина Мазур (І.М.). Безумовно. У 2013 р. у журналі «Periodontology 2000» була опублікована стаття, присвячена пародонтологічній репродуктивній ендокринології — напряму, що вивчає взаємозв’язок і вплив ендокринної системи на тканини пародонта і можливу дію пародонта на ендокринну систему. Вже виявлені рецептори до естрогенів, прогестерону в тканинах ясен (до речі, у порожнині рота чоловіків міститься більше рецепторів до естрогену).
Міжнародна класифікація хвороб пародонта містить розділ захворювань, пов’язаних із впливом жіночих статевих гормонів: пубертатний гінгівіт; гінгівіт, асоційований із менструальним циклом; гінгівіт, піогенна гранульома, пов’язана з вагітністю.
Про тісний зв’язок здоров’я порожнини рота й гормонального балансу свідчить і практичний досвід. Нерідко траплялися випадки, коли після стоматологічного лікування жінкам, які мали проблеми із заплідненням, вдавалося завагітніти. І навпаки: професійні призначення гінеколога щодо корекції гормонального фону допомагали хворому позбутися проблем із зубами чи яснами, які турбували його роками.
― У чому унікальність жіночої репродуктивної системи?
Тетяна Татарчук (Т.Т.). У цьому контексті я завжди цитую вислів Вергілія: «Жінка — істота завжди непостійна й мінлива». Усі процеси у жіночому організмі мають циклічність і характеризуються значною варіабельністю.
Регулюється менструальний цикл складною 5-рівневою системою. Перша ланка у ній — кора головного мозку, 2-га — гіпоталамус, 3-я — гіпофіз, 4-та — яєчники, 5-та — органи-мішені (молочна залоза, матка та ін.).
Метафорично цю систему управління можна порівняти з такою у державі. Кора — це «Верховна Рада», що «видає закони» (генерує команди). Гіпоталамус — «Кабінет Міністрів». Він сприймає команди, які дає кора, не диференціюючи їх. Припустімо, якщо жінку мучить зубний біль або вона у стані стресу після сварки з чоловіком, гіпоталамус реагує однаково. Він сприймає ці реакції як сигнал «Війна!» і блокує репродуктивну функцію. Гіпофіз — окремі «міністерства» (ті, що керують наднирковими залозами, щитовидною залозою, яєчниками). Ну а яєчники — «департаменти, управління». Фактично ці органи керують усіма іншими органами й системами, включаючи стоматологічне здоров’я. Свідченням того, що 5-рівнева система функціонує нормально, є регулярний менструальний цикл.
З Іриною Петрівною ми познайомилися в Інституті геронтології: я вивчала репродуктивне здоров’я жінок 50+, вона — стоматологічне. Академік цього Інституту В.В. Фролькіс любив повторювати, що «гіпоталамус — великий біологічний годинник в організмі». Так от: в організмі чоловіка є один біологічний годинник — гіпоталамус, а в організмі жінки — два: гіпоталамус і яєчники.
― Гармонія гормонів: наскільки вона важлива? І як практично можна застосувати ці знання?
Т.Т. Найважливішими в аспекті репродуктивного здоров’я є естрогени, прогестерон, пролактин, фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон. Лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормон діють на тека-клітини і гранульозні клітини яєчників. А ті, у свою чергу, виробляють естрогени, прогестерон, тестостерон.
Змінюється співвідношення гормонів залежно від фази менструального циклу: у I фазу більше естрогенів, у II — прогестерону.
Базуючись на цих знаннях, ми можемо припустити, що в I фазу циклу кращий мікробний пейзаж і нижчий ризик ускладнень. Тоді як у ІІ фазу циклу більша вираженість болю та набряку. Будь-яке втручання краще здійснювати у період між датою завершення менструації та 14–15-м днем циклу: набряк, інтенсивність болю, ризики ускладнень та інфекцій значно менші. Здавалося б, це дрібниці. Але саме вони допомагають нам займатися не «рукоділлям», а медичною творчістю.
Водночас хочу зауважити, що немає «хороших» і «поганих» гормонів, головне — баланс. Якщо, наприклад, у I фазу спостерігатиметься гіперестрогенія (слід запідозрити цей стан, коли менструації інтенсивні), то це теж негативно впливатиме на результати медичних втручань, посилить вираженість запальних реакцій.
― Чи впливають естрогени та прогестерон на тканини пародонта?
І.М. Як вже зазначалося, в І фазу циклу (перші 14 днів) підвищується рівень естрогенів. На клітинному рівні відбуваються такі зміни: збільшується клітинна проліферація у кровоносних судинах, знижуються процеси кератинізації, збільшується накопичення глікогену в епітелії. Доведено, що в цей період нижчий ризик ускладнень хірургічних втручань, незначна вираженість болю і набряку (за винятком гіперестрогенії).
У II фазу зростає рівень прогестерону: посилюється вазодилатація, підвищується проникність судин, формуються нові капіляри, збільшується об’єм тканинної рідини, змінюється швидкість утворення колагену. Тому зондування та інші маніпуляції можуть супроводжуватися посиленою кровоточивістю, набряком. Направляючи жінку на оцінку гормонального спектра, обов’язково потрібно враховувати, в яку фазу проводиться дослідження.
Як впливають гормони на клітини ясен? Тестостерон зменшує проліферацію і продукцію прозапальних цитокінів; дигідротестостерон — зменшує продукцію прозапальних цитокінів, однак посилює проліферацію; прогестерон — знижує обидва показники; естрадіол — прискорює проліферацію, синтез прозапальних цитокінів і факторів росту, гальмує продукцію колагену, білків, неколагенових білків.
Окрім клітинних і судинних змін, гормони (зокрема естрогени) здатні впливати на мікробний пейзаж ясен (викликати превалювання анаеробної флори — Prevotella intermedia), змінювати реакцію імунної системи, посилювати кісткову резорбцію. Статеві гормони впливають на клінічний фенотип тканин пародонта (Mariotti A., Mawhinney M., 2013).
― Яку роль відіграє гормон пролактин?
Т.Т. Пролактин виробляється під час стресу й має величезне значення. На фоні гіперпролактинемії вищий ризик запальних ускладнень, втрати кісткової тканини (пролактин посилює резорбцію). До речі, у чоловіків теж часто виявляється гіперпролактинемія. Вона асоціюється із втратою зору, виразкою шлунка, надмірною масою тіла.
Патологія пубертату й тканини пародонта
― Коли починається й завершується пубертатний період? Які особливості для нього характерні?
Т.Т. Початок пубертату залежить від багатьох чинників: генетичних, пренатальних, географічних факторів, освітлення, харчування і маси тіла, вродженої патології, ендокринних порушень, стресу, захворювань центральної нервової системи, етнічної належності. Під час пубертату відбувається формування позитивного зворотного зв’язку естрогени — гіпоталамо-гіпофізарний комплекс. Це забезпечує пік лютеїнізуючого гормону й овуляцію.
У нормі 7–9 років — препубертатний період, 10–14 років — перша фаза пубертату, 14–17 років — друга фаза пубертату. Зазвичай діти досягають статевої зрілості тоді, коли настає зрілість кісткової тканини. Вважається, що пубертат більше співвідноситься з формуванням кістки, ніж із паспортним віком. Початок розвитку молочної залози зазвичай припадає на кістковий вік ≈10 років, а менархе — на кістковий вік ≈12,5 року (незалежно від паспортного віку дитини, 9 чи 14 років). Пік щільності кісткової тканини реєструють у 11–15 років. Її формування триває до 25 років.
Об’єктивною ознакою пубертату є початок менархе. Нормальна послідовність статевого розвитку дівчинки виглядає так: телархе (збільшення розмірів молочних залоз) → пубархе (статеве оволосіння) → менархе (початок менструацій).
Відсутність менструацій у віці до 15 років — не патологія. Також слід враховувати, що ановуляторні цикли спостерігаються у перші 12–18 міс після менархе. Протягом 4 років після менархе у 25–50% підлітків переважають ановуляторні цикли.
Якщо пубархе й телархе помінялися місцями, це означає, що у дівчинки наявний ризик розвитку синдрому полікістозних яєчників. Такий стан ще називають інвертованим пубертатом. Він не потребує специфічного лікування: варто обмежитися усуненням стресу, шкідливих факторів, вогнищ запалення (зокрема в порожнині рота), фітотерапією.
Часто нормальному становленню пубертату заважає хронічне вогнище інфекції у порожнині рота. Несанована порожнина рота у дітей віком 10–14 років може бути причиною проблем із репродуктивним здоров’ям і в періоді пубертату, і на все подальше життя.
На цьому етапі життя підлітка стоматолог, гінеколог-ендокринолог і оториноларинголог повинні стати найкращими друзями і діяти злагоджено.
Цікаво знати
|
До речі, на сьогодні більш актуальною є проблема передчасного статевого дозрівання (з гіперестрогенемією, гінгівітами, підвищеною схильністю до кандидозу порожнини рота й піхви), ніж його затримки.
У дівчаток із надмірною масою тіла спостерігається переважно ранній пубертат, у виснажених дієтами чи навантаженнями (балерини, спортсменки) — пізній. Якщо на жирову тканину припадає більше 30% або менше 19% маси тіла, виникають ендокринні порушення.
― Як диференціювати затримку статевого дозрівання у дівчаток?
Т.Т. Якщо дівчинка віком старше 15 років, варто оцінити рівень фолікулостимулюючого гормону. Коли він нижче або у межах норми, то це гіпогонадотропна аменорея. Іншими словами, вищі відділи системи регуляції не надають сигнал продукувати фолікулостимулюючий гормон. Це може трапитися через стрес, аденому гіпофізу, нейроінфекцію, гіперпролактинемію, інфекцію щелепно-лицевої ділянки та ін.
Необхідно усунути вплив стресогенних чинників, розпочати лікування хронічних порушень, депресії, аномалій центральної нервової системи. Іноді показані магнітно-резонансна томографія головного мозку, визначення рівня тканинної трансглутамінази та IgA (целіакія), діагностика мальабсорбцій.
Якщо фолікулостимулюючий гормон підвищений, причина, скоріше за все, у стані яєчників (автоімунний оофорит,видалення яєчників, синдром Шерешевського — Тернера та ін.) і потребує гормональної корекції.
Інколи у практиці трапляються вражаючі випадки. Нещодавно я консультувала 18-річну дівчину, яка мала аменорею, проблеми із зубами, протягом 4 років перебувала під наглядом гінеколога і безрезультатно приймала гормональні препарати. Під час огляду пацієнтки виявилося, що в неї аплазія піхви і відсутня (!) матка. Завжди слід пам’ятати про те, що не тільки гормональні фактори здатні спровокувати первинну аменорею.
Негативно впливати на жіноче здоров’я можуть порушення з боку щитовидної залози, надмірні фізичні навантаження, некерована пристрасть до дієт.
― Як впливають естрогени на щільність кісткової тканини?
І.М. Вони стимулюють секрецію гормону росту й білка остеокальцину, які сприяють формуванню кісткової тканини.
Також естрогени:
- регулюють рівень кальцитоніну;
- знижують чутливість до паратгормону, який посилює розвиток остеокластів, що резорбують кісткову тканину;
- впливають на обмін кальцію (чим менше естрогенів, тим більше мінералів вимивається з кісткової тканини);
- регулюють вміст вітаміну D.
― Чому в пубертатний період часто виникають пародонтити? Яку лікувальну тактику ви вважаєте доцільною?
Т.Т. Спостерігається цікаве поєднання: з одного боку — низька щільність кісткової тканини, з другого — відносна гіперестрогенія, з підвищенням рівня прозапальних цитокінів, вищою тропністю до інфекцій.
Принциповою відмінністю лікування пародонтиту під час пубертату є черговість втручань: спочатку пацієнтам проводять стоматологічні маніпуляції, а потім направляють їх до акушера-гінеколога. Якщо на фоні інфекції ми призначимо гормональну корекцію, вона майже гарантовано виявиться неефективною, може спровокувати появу гормонрезистентних форм, викликати психологічне несприйняття лікування.
У період менопаузи, навпаки, першочерговою є корекція гормонального фону, а паралельно відбувається стоматологічне лікування.
І.М. У препубертаті у дівчаток формуються постійний прикус, тканини пародонта. Регулярна менструальна функція у 12 років, естрогени сприяють забезпеченню високого піку кісткової тканини.
Ризик розвитку пародонтиту зростає на фоні порушення становлення менструальної функції, цукрового діабету, патології шлунка й нирок, які призводять до мальабсорбції та посилення екскреції кальцію, формування низького піку кісткової тканини, прийому лікарських засобів. При підвищенні концентрації естрогенів і гестагенів змінюється мікробний пейзаж, збільшується обсіменіння пародонтопатогенами. Патологія пубертату супроводжується порушеннями з боку порожнини рота, виникненням гінгівітів, пародонтитів, зубощелепних аномалій.
З гормональними порушеннями пов’язують препубертатний пародонтит (7–12 років), ювенільний пародонтит (13–17 років). Показані професійна гігієна порожнини рота, усунення вогнищ інфекції та подальша консультація гінеколога-ендокринолога.
― Які клінічні особливості відзначаються при ювенільних змінах тканин пародонта?
І.М. Ураження локалізуються у ділянці молярів і фронтальної групи зубів (тих, що прорізалися першими). Відсутня кореляція між кількістю зубних відкладень і ступенем деструкції альвеолярного відростка. Швидко виникає клінічна втрата прикріплення ясен; змінюється мікробний пейзаж, збільшується кількість грамнегативних анаеробів, зокрема, Actinobacillus actinomycetemcomitans. Стрімко прогресує деструкція альвеолярного відростка, пацієнт передчасно втрачає зуби, відзначають міграцію зубів і травматичну оклюзію. На ортопантомограмі відзначається варіабельна картина.
― Які практичні поради стоматологам і гінекологам ви хотіли б надати?
І.М. Щоб запобігти формуванню патології порожнини рота при патології пубертату, гінекологи повинні направити пацієнта на диспансерне спостереження до пародонтолога, призначити комплекси кальцію й вітаміну D.
Стоматологам я би порекомендувала пацієнтку з кровоточивістю, явищами гінгівіту, пародонтиту й відсутністю/нерегулярністю менструацій в анамнезі направити до гінеколога-ендокринолога чи дитячого гінеколога.
Гіпофункція яєчників у жінок репродуктивного віку й стоматологічне здоров’я
― Чим зумовлена гіпофункція яєчників у репродуктивному віці?
Т.Т. Чому так багато жінок у 30-річному віці звертаються зі скаргами на відсутність менструацій? Внаслідок високої частоти ятрогенних впливів (оперативних втручань, лапароскопій), автоімунних оофоритів (спричиняють синдром виснаження яєчників) тощо. Збільшується кількість жінок, прооперованих із приводу онкологічного захворювання. Деколи навіть при збережених яєчниках вони застосовують препарати, які пригнічують функцію органа (ятрогенна гіпоестрогенія).
Часто такі пацієнтки тривало й безуспішно лікуються у стоматолога, а лікар, не знаючи про обтяжений анамнез, не може зрозуміти, чому терапія не забезпечує бажаного ефекту.
І.М. Це спричинено синдромом виснаження яєчників, ятрогенним впливом (оперативні втручання), раннім клімаксом, синдромом полікістозних яєчників. Синдром виснаження яєчників найчастіше має автоімунний характер, це передчасне припинення функції яєчників у жінок до 40 років, які раніше мали нормальну менструальну й репродуктивну функцію.
― На чому слід зробити акцент при спілкуванні з пацієнтками?
Т.Т. Пацієнтки з ендокринними порушеннями, ті, які застосовують оральні контрацептиви та замісну гормональну терапію, повинні з особливою відповідальністю ставитися до стоматологічного здоров’я. А хворі, які мають проблеми з боку порожнини рота, повинні контролювати гормональний фон.
― Чому стоматологу й гінекологу слід працювати в дуеті?
І.М. Хочу навести два клінічні випадки, що чудово ілюструють важливість спільної роботи стоматолога й гінеколога.
Запам’яталася пацієнтка віком 27 років, вчителька молодших класів, яка зовні нагадувала підлітка, з так званими інтерсексуальними рисами обличчя та будовою тіла. Скарги були зумовлені загостренням генералізованого пародонтиту II–III ст. У зв’язку із вкрай поганим станом ми мали би видалити фронтальну групу зубів, проте залишили їх. Додаткове обстеження показало, що у неї також синдром виснаження яєчників. Було проведено первинне пародонтологічне обстеження, деконтамінацію, системну остеотропну терапію, протезування фронтальної ділянки. Кожні 6 міс пацієнтка отримувала підтримувальну терапію. Процес стабілізувався. Проте через деякий час жінка вирішила захистити наукову роботу, внаслідок стресу виникло загострення. Ми переконалися: коли гіпоестрогенія «нашаровується» на стрес або інфекцію, організм на будь-яку проблему реагує гостріше, ніж коли рівень естрогенів нормальний. Імовірно, замісна гормональна терапія допомогла би їй пережити період підготовки й захисту наукової роботи без загострень.
Пацієнтка Н., 36 років, звернулася до нас зі скаргами на поганий стан зубів і ясен (генералізований пародонтит III ст.). За три роки до цього лікар-стоматолог порекомендував їй видалення усіх зубів і повне протезування, однак пацієнтка не погодилася; гінекологічний діагноз їй встановлено не було. Також у неї було діагностовано аменорею. Результати лабораторного обстеження продемонстрували підвищені рівні фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, концентрацію паратгормону — на рівні верхньої межі норми. Після консультації гінеколога й завдяки призначенню ним замісної гормональної терапії, антирезорбентів, препаратів кальцію стан пацієнтки покращився, вона стала більш жіночною, генералізований процес у порожнині рота стабілізувався. Зуби були далекі від естетичної досконалості, проте забезпечували жувальну функцію.
Стоматологам потрібно намагатися виявити ендокринні порушення у пацієнтів на ранніх стадіях, направляти до гінеколога-ендокринолога, погоджувати з ним лікувальну тактику щодо стоматологічної патології. Гінекологам-ендокринологам раджу займатися веденням цього контингенту хворих разом зі стоматологом, призначати системну остеотропну терапію, замісну гормональну терапію, що позитивно впливає на стан пародонта й кісткової тканини.
Це допоможе зробити шлях пацієнток за маршрутом «щаслива дівчинка — жінка — мама — бабуся» легшим та коротшим.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото Сергія Бека
