Перед початком конференції учасникам надзвичайно приємно було отримати привітання та напутні слова від директора Інституту, члена-кореспондента Національної академії наук (НАН), академіка НАМН України Миколи Тронька. Власне, з обговорення головної проблематики — аспектів діагностики і лікування цукрового діабету (ЦД), багатофакторного підходу до ведення цих хворих з позиції доказової медицини, яку окреслив у своєму вступному слові академік, і розпочалася робота конференції.
Поширеність ЦД на планеті випереджає всі найпохмуріші прогнози
Високі темпи зростання кількості хворих на ЦД, зокрема серед дітей і підлітків, зумовлюють те, що саме ця патологія — центральна тема для обговорення під час медичних форумів різного рівня і спрямування ендокринологічних конференцій. А необхідність застосування інтердисциплінарного підходу до ведення цих пацієнтів пояснює затребуваність актуальної інформації щодо ЦД серед спеціалістів різних напрямків медицини. Так, у роботі конференції, про яку йдеться, окрім лікарів-ендокринологів, взяли участь і лікарі загальної практики — сімейної медицини, були запрошені також педагоги, оскільки вони теж потребують інформації про це захворювання, адже діти з ЦД навчаються, як правило, у звичайних школах, тож і вчитель, і, тим більше, шкільна медична сестра мають бути обізнані, яка допомога може знадобитися такій дитині, як допомогти їй адаптуватися у дитячому колективі тощо. Цю тему досить докладно висвітлила в своїй доповіді Олена Бурейко, доктор медичних наук, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» (Харків).
Дитина з ЦД 1-го типу в школі
«Для дітей з ЦД 1-го типу (ЦД-1) при виборі навчального закладу, безумовно, слід віддавати перевагу загальноосвітнім, а не спеціалізованим навчальним закладам, оскільки це забезпечує полегшення медико-соціальної адаптації та поліпшення якості життя хворих, — переконана О. Бурейко. — Натомість, ще належить вирішити ряд проблем».
Проблеми і шляхи їх вирішення
По-перше, як підкреслила доповідач, за сучасних умов у більшості загальноосвітніх і дошкільних закладах практично відсутні умови для комфортного і безпечного перебування дітей з ЦД-1 у зв’язку з нестачею спеціально навченого медичного персоналу, а подекуди і медичних працівників взагалі. Отже, для забезпечення можливості здійснення вимірювання глікемії, проведення ін’єкцій інсуліну дітям з ЦД-1 в умовах загальноосвітніх та дошкільних закладів медична сестра чи інший медичний працівник повинні пройти обов’язкове навчання контролю ЦД-1 у школах самоконтролю, які працюють на базі медичних закладів ІІ чи ІІІ рівня з отриманням відповідного сертифіката.
Так, силами фахівців Інституту в Харкові проводять серію таких освітніх семінарів, на яких ендокринологи, психологи та інші медичні фахівці пояснюють шкільним медичним сестрам, вчителям, що таке дитина з подібною патологією у школі, яка допомога їй потрібна, які заходи сприятимуть адаптації дитини в колективі, успішному засвоєнню навчальної програми тощо. Все це має неабияке значення, як резюмувала О. Бурейко. Адже вже доведено, що на шляху досягнення головної мети — компенсації ЦД, емоційно-психологічні аспекти великою мірою сприяють успіху лікування або, навпаки, можуть стати чинниками ще тяжчого перебігу хвороби. Тож ігнорувати такі питання не можна, — як наполягла доповідач.
Сучасна інсулінотерапія в дитячому та підлітковому віці
Оглядом цієї теми наукову програму конференції відкрила Олена Большова, доктор медичних наук, професор, керівник відділу дитячої ендокринної патології, заслужений лікар України. «На жаль, — зауважила лікар, — зберігається тенденція до зростання поширеності ЦД-1 серед дітей та підлітків. Так, в Україні за період 2002–2016 рр. хворих дітей побільшало на 49,5%, — повідомила О. Большова. — Діти і підлітки, як відомо, найчастіше хворіють на ЦД-1 — це автоімунне захворювання, при якому селективне ураження β-клітин підшлункової залози з часом призводить до абсолютної інсулінової недостатності. А тому інсулінотерапія, її правильне застосування залишаються у центрі уваги учених і клініцистів.
Лікування пацієнтів із ЦД-1 складається з кількох компонентів:
- дієта;
- інсулінотерапія;
- адекватні фізичні навантаження;
- навчання хворого самоконтролю;
- профілактика і лікування ускладнень ЦД.
Відомо, що діти (особливо молодшого віку) — найскладніша категорія пацієнтів, хворих на ЦД. Ця складність зумовлена, перш за все, тяжким перебігом хвороби. Незрілість і лабільність систем організму дитини, зокрема імунної та нервової, страх перед ін’єкцією, відмова від їжі, труднощі у дотриманні потрібного режиму харчування тощо — чинники, які створюють передумови для погіршення метаболічного контролю ЦД, що, своєю чергою, призводить до ранньої появи ускладнень ЦД у дітей. Натомість, сучасна інсулінотерапія дозволяє здійснювати досить ефективний контроль рівня глікемії, запобігаючи розвитку багатьох ускладнень ЦД.
З моменту першої ін’єкції інсуліну, яка була зроблена у 1922 р., і по сьогодні інсулін фактично є головним і єдиним засобом лікування при ЦД-1, який рятує мільйони життів. За цей час, безумовно, відбулося чимало змін, стосовно самого інсуліну — розроблені та введені у лікарську практику генно-інженерні інсуліни, високоякісні людські інсуліни, що відкрило можливість втілення базисно-болюсного принципу інсулінотерапії. Отже, основний пошук наразі ведеться у напрямку удосконалення схем і способів введення інсуліну, розробки новітніх методів лікування ЦД-1, аж до хірургічного лікування при певних строгих показаннях (частих і тяжких гострих ускладненнях ЦД, тяжкому перебігу хвороби, пізніх ускладненнях та неефективності традиційного лікування).
Інсулінова помпа — напрямок, за яким ми кожного дня очікуємо новин
За допомогою сучасних засобів введення інсуліну та контролю глікемії, таких як інсулінова помпа (ІП), гібридні системи закритого типу, постійний моніторинг глікемії, сьогодні лікарі мають можливість не лише рятувати, а й суттєво покращити якість життя маленьких пацієнтів із ЦД-1. Основна перевага ІП перед традиційними ін’єкціями інсуліну полягає у тому, що ІП подає інсулін (за базисно-болюсною схемою) у безперервному, індивідуально запрограмованому режимі, максимально імітуючи роботу підшлункової залози здорової людини.
На сьогодні найбільш оптимальною схемою базисно-болюсної терапії є застосування аналогів інсуліну пролонгованої дії в комбінації з аналогами інсуліну ультракороткої дії (глюлізин, аспарт, лізпро). Така схема введення інсуліну максимально наближається до його фізіологічної секреції в організмі дитини та забезпечує мінімальний ризик виникнення гіпоглікемії. При цьому зазначається, що найбільш фізіологічним введенням інсуліну вважають режим безперервного підшкірного введення з урахуванням конкретних індивідуальних потреб дитини/підлітка за допомогою ІП.
Сучасні ІП дозволяють запрограмувати швидкість введення базального інсуліну, вона може змінюватися за необхідності кожні півгодини. Нещодавно, у 2016 р., була схвалена Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) і вже наступного, 2017 р., вийшла на ринок США перша у світі автономна ІП (по суті — «штучна підшлункова залоза»). Пристрій — бездротовий датчик глюкози, що працює в парі з автоматичною ІП. Датчик глюкози один раз на 5 хв вимірює її рівень у крові та передає дані на помпу, а та розраховує оптимальну дозу базового інсуліну (цей інсулін контролює глюкозу поза прийомів їжі, в тому числі вночі) і вводить її (або не вводить, якщо це не потрібно). Завдання системи — утримувати глюкозу в нормальних значеннях. Проте, як підкреслила О. Большова, якими б досконалими не були сучасні помпи, як і в кожного методу терапії, одного лише бажання пацієнта чи його батьків замало для застосування, потрібні певні показання.
Показання для переходу на помпову інсулінотерапію:
- рівень контролю ЦД з високим ризиком для життя;
- лабільний перебіг (рівень глюкози у крові пацієнта часто і суттєво коливається);
- відзначаються часті епізоди гіпоглікемії, зокрема тяжкі, а також вночі;
- феномен «ранкової зорі» (різка зміна рівня глюкози у крові в ранкові години);
- схильність до ліподистрофії;
- дитячий вік.
Отже, сучасні методи інсулінотерапії дозволяють сьогодні лікарям у тандемі з пацієнтом (а прихильність до лікування має неабияке значення) досягти компенсації захворювання у значно більшої кількості пацієнтів із цією патологією. Оцінка ступеня компенсації ЦД-1, відповідно до рекомендацій ВООЗ, ґрунтується на клінічних та лабораторних показниках вуглеводного (глікемія, глюкозурія, глікований гемоглобін) та жирового (холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни) обміну. До клінічних показників відносять: нормальний фізичний і статевий розвиток, а також відсутність ускладнень.
Міжнародне товариство з педіатричного та підліткового діабету (ISPAD) рекомендує такі критерії ефективності інсулінотерапії:
- рівень глюкози у крові натще чи перед їжею — 4,0–7,0 ммоль /л;
- рівень глюкози після прийому їжі — 5,0–11,0 ммоль /л;
- відсутність тяжких гіпоглікемій. Допускається наявність окремих легких гіпоглікемій;
- HbA1c <7,6%.
Отже, як резюмував лікар, роботи з оптимізації інсулінотерапії продовжуються і дотепер. Головна мета, яку ставлять перед собою вчені — розробка найбільш ефективної замісної гормональної терапії, яка би була здатна максимально повно імітувати ендогенну секрецію гормону.
Новий інсулін ультратривалої дії
Продовжуючи тему інсулінотерапії, кандидат медичних наук Ольга Вишневська представила аудиторії докладну інформацію щодо практичних аспектів застосування інсуліну деглудек — препарату нового покоління, який володіє стабільними і ультратривалими можливостями зниження рівнями глюкози в крові. Деглудек — інсулін подовженої дії (діє до 42 год), показаний для лікування пацієнтів з ЦД-1 і -2. В Україні препарат зареєстровано у 2016 р. для лікування дітей, підлітків і дорослих із ЦД. На сьогодні це також єдиний препарат, дозволений для застосування у терапії дітей віком до 1 року. Це важливо, як підкреслила доповідач, адже таких дітей з кожним роком, на жаль, стає все більше.
Отже, на конкретних клінічних прикладах лікар продемонструвала, як застосовується препарат і які аспекти важливо враховувати при переході на терапію інсуліном деглудек. Вона також поінформувала аудиторію про результати клінічних досліджень, де порівнювали ефективність і безпеку інсулінів гларгін і деглудек і які продемонстрували основні переваги нового інсуліну:
- тривалість дії до 42 год;
- безпіковий профіль дії зі значною прогнозованістю;
- зниження ризику розвитку тяжких нічних гіпоглікемій;
- гнучкий режим введення (особливо актуально для пацієнтів-підлітків);
- зниження добової дози інсуліну;
- вдосконалена модель шприц-ручки.
Доповідь «Новітні технології у лікуванні цукрового діабету 2-го типу у дітей та підлітків», яку представила Оксана Самсон, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, також була присвячена помповій інсулінотерапії, історії розвитку цього методу, а також правилам встановлення і програмування помпи для конкретного пацієнта. Налаштування помпи має здійснювати лікар-ендокринолог, а отже, доповідь О. Самсон носила, швидше, характер майстер-класу, який учасники заходу сприйняли з великою увагою та вдячністю.
Сучасні напрямки лікування при затримці росту і статевого розвитку
Це одна з найпоширеніших проблем, з якою батьки звертаються до лікаря-ендокринолога. «З такою скаргою в поліклініку Інституту звертається кожен 4-й пацієнт», — зауважила професор О. Большова у своїй лекції «Сучасні напрямки лікування затримки росту і статевого розвитку».
Залежно від форми затримки росту пацієнтів із низькорослістю поділяють на групи із:
- соматотропною недостатністю;
- генетичною низькорослістю;
- внутрішньоутробною затримкою росту;
- ідіопатичною низькорослістю.
Соматотропну недостатність поділяються на ізольовану і таку, яка містить множинний дефіцит інших функцій аденогіпофізу. Найчастіше виявляють дефіцит гормону росту (ГР, соматотропін) і тиреотропного гормону (ТТГ); дефіцит 4 гормонів (ГР, ТТГ, лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ)), або дефіцит 5 гормонів (ГР, ТТГ, ЛГ, ФСГ, адренокортикотропний гормон (АКТГ)). Відповідно, кожна з наведених груп потребує відповідного лікування. Алгоритми і результати лікування професор О. Большова продемонструвала на клінічних випадках.
Починаючи цей розділ своєї лекції, вона зауважила, що ще декілька десятиріч тому лікарі мали у своєму арсеналі недостатньо інструментів для лікування цих пацієнтів. Сьогодні ситуація істотно покращилася з появою ефективних і високоякісних генно-інженерних препаратів, які не викликають утворення антитіл. Хорошим ефектом лікування є збільшення росту на 1 см на місяць. Золотим стандартом лікування при цій патології у всьому світі є рекомбінантний соматропін. З ним порівнюють під час клінічних випробувань будь-який новий препарат ГР. Препарат повністю ідентичний ендогенному людському ГР.
Отже, це:
- сильний метаболічний специфічний гормон, який є критичним для процесів росту, розвитку всіх органів і систем та обміну речовин (саме тому для дорослих пацієнтів він показаний не лише для корекції росту, а й з метою покращення метаболічних показників);
- він відіграє ключову роль у стимулюванні лінійного росту від народження до завершення статевого дозрівання;
- відіграє певну роль у підтримці нормального обміну речовин, стимулюючи синтез білка та впливаючи на метаболізм ліпідів і вуглеводів у дитинстві та протягом дорослого життя;
- багато ефектів ГР відбуваються опосередковано через вторинні речовини, які називають інсуліноподібними факторами росту (IGF), або соматомединами, які індукують ГР.
Такими властивостями володіють всі препарати ГР, які наразі застосовують в Україні.
Роль мікроелементного статусу організму людини у функціонуванні усіх його органів і систем
Завершальну частину лекції професор О. Большова присвятила одному з перспективних напрямків оптимізації лікування низькорослості у дітей — корекції дефіциту есенціальних мікроелементів (ЕМ). Як при ЦД, так і при патології росту, як підкреслила лектор, велике значення, безумовно, належить мікроелементам. Зокрема, на базі відділу дитячої ендокринної патології Інституту проведено наукову роботу «Вміст мікроелементів при різних формах затримки росту та шляхи корекції виявлених порушень», результати якої довели, що у пацієнтів із низькорослістю виявляють суттєвий дефіцит практично всіх ЕМ (йоду, цинку, марганцю, хрому, міді, селену та інших важливих мікроелементів). Тому цим пацієнтам обов’язково потрібно до основної терапії (препаратів рекомбінантного ГР) додавати препарати цинку. Цинк, як відомо, не має здатності накопичуватися в організмі, але він входить до складу більше 300 металоферментів, бере участь у клітинному метаболізмі, функціонуванні системи імунітету, у процесах росту та репродукції, має мембраностабілізувальну активність.
Отже, сьогодні активно обговорюється значення цинку для організму людини як у нашій країні, так і за кордоном, з’являється все більше переконливих даних про вплив дефіциту цинку на зріст. Нестача інших ЕМ, зокрема марганцю, призводить до розвитку анемії, патології сполучної та кісткової систем (деформації скелета, затримки росту). Недостатній вміст хрому також може призводити до погіршення утилізації глюкози та спричиняти розвиток ЦД. Довготривалий дефіцит хрому також часто асоціюється із затримкою росту. Але нестача лише одного мікроелемента — явище досить рідкісне, зазвичай дефіцит багатоелементний. Порушення балансу елементів у дитинстві та в період статевого дозрівання обов’язково позначається також і на здоров’ї у зрілому віці. Крім того, дефіцит ЕМ може поглиблювати патологічні стани, які наявні у дитини.
Важливим продовженням цієї теми стало висвітлення клінічних особливостей, діагностики та лікування при синдромі біологічно неактивного ГР. Вичерпну інформацію щодо цих аспектів надала у своєму виступі Наталія Спринчук, кандидат медичних наук, доцент, завідувачка відділення дитячої ендокринної патології Інституту.
Отже, учасники конференції отримали багато корисної інформації щодо найактуальніших проблем дитячої ендокринології, яка ґрунтувалася на принципах доказової медицини, вітчизняних протоколах та європейських медичних рекомендаціях. А головне — ці знання, а також професійне спілкування з експертами, спікерами заходу та колегами неабияк збагатили лікарську практику учасників, адже відомості, які містилися в доповідях, підтверджені випадками з реальної клінічної практики, що завжди високо цінується лікарями.
Тетяна Стасенко
