Ответственность врачей: пока украинская Фемида дремлет, английскую лихорадит, а российская задумывается о «ГИБДД для медиков»

В предыдущей публикации рассмотрены отечественная и в общих чертах близкая ей немецкая системы правовой ответственности медиков за ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Она в основном подпадает под юрисдикцию гражданского кодекса в том, что касается возмещения ущерба, и только в особенно тяжелых случаях тяготеет к уголовному производству. Профессиональная и дисциплинарная ответственность перед различными организациями и/или работодателем (медучреждением) у нас если и применяется, то в сильно урезанном виде. Примерно то же касается и административной ответственности: никакого систематического целенаправленного мониторинга и профилактики медицинских ошибок* наши органы исполнительной власти и местного самоуправления не проводят. Что касается правоприменительной практики, то отечественная Фемида, которая и так позволяла себе считанное число «медицинских» производств, в последние годы вообще, похоже, погружается в сон. Об этом свидетельствует количество вынесенных приговоров по уголовным делам по ст. 140 УКУ, снизившееся, согласно Единому государственному реестру судебных решений, с 2014 по 2017 г. почти в 5 раз, с 18 в 2014 г. до 4 — в 2017 г. При этом количество зарегистрированных правонарушений по этой статье за указанные годы увеличилось — с 436 до 725, а правонарушений, досудебные расследования которых остановлены с обвинительными актами, уменьшилось с 5 до 2 за эти годы. Гражданские иски о возмещении ущерба у нас вообще пока единичны.

Надо бы определиться с обязанностями медика

Описанная ситуация не является уникальной именно для медико-правовой сферы, и потому практически никаких специфических предложений по ее реформированию/реанимации в оте­чественном информационном пространстве практически не заметно. Напротив, в Российской Федерации (РФ) на фоне роста количества обращений и количества уголовных дел появляются инициативы и со стороны органов власти и общественных организаций относительно поправок в законодательство. Вначале немного статистики. Так, в 2012 г. в органы Следственного комитета РФ поступило 2100 обращений в связи с медицинскими ошибками или ненадлежащим исполнением медиками своих обязанностей, а в 2017 г. эта цифра увеличилась почти в три раза — до 6050. Соответственно, в 2012 г. по этим обращениям возбуждено 311 уголовных дел, а в суд из них направлено 60, а в 2017 г. из более чем шеститысячного потока жалоб возбуждено 1791 уголовное дело, из них в суд направлено 175 (сравните в Украине — 2).

Положения об уголовной ответственности медиков при выполнении ими своих профессиональных обязанностей в Украине и РФ очень похожи. Только равносильные статьи (118, ч. 2, и 109, ч. 2) в УК РФ, в отличие от ст. 140 УКУ («Ненадлежащее исполнение медицинским или фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей»), называются соответственно «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» и «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей». Присутствует также ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» (сравните ст. 139 УКУ). Основные категории и понятия правовых явлений в описанных частях законодательства двух стран, а также предусмотренные меры наказания очень близки. Также уголовные кодексы Беларуси, Узбекистана и Таджикистана отдельно выделяют неоказание помощи больному и ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником. В то же время УК Кыргызстана предусматривает еще одно специфическое деяние: незаконное прерывание лечения больного (ст. 120), наряду с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником (ст. 119).

Кроме того, уголовные кодексы минимум 10 стран — бывших союзных республик — предусматривают «выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности или (в Латвии) качества (Хавронюк М.І., 2011). Именно такое деяние согласно ст. 238 УК РФ вменялось в вину врачу Елене Мисюриной в недавно нашумевшем деле. Напротив, в отечественном УК есть норма относительно опасной продукции (ст. 227), а претензии относительно качества услуг можно предъявить разве что согласно Закону о защите прав потребителей.

Вышеуказанное резонансное дело (Е. Мисюриной), которое, кстати, вернули в прокуратуру после отмены приговора, но еще не закрыли, стало катализатором процессов формирования медицинских «систем качества». Так, в 2018 г. МЗ РФ подготовило законопроекты о внеочередной переквалификации врачей, нарушивших протокол лечения, а также «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Последним вводятся понятия «клинические рекомендации» и «протокол лечения (протокол ведения пациента)». Менее авторитетные (объединение пациентов) инициаторы у законопроекта, предусматривающего усовершенствование Кодекса РФ об административных правонарушениях с введением в него целого букета штрафов, а также лишения права заниматься медицинской деятельностью через отзыв сертификата. Разработку механизма выявления и анализа медицинских ошибок предполагают возложить на Росздравнадзор, который должен, подобно Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), штрафовать за нарушение безопасности пациентов.

Общественность восприняла это предложение в основном неодобрительно. Раздались возмущенные голоса: «Репрессии против представителей самой гуманной профессии», «Медицинский риск оправдан стремлением к благу для пациентов», «Врачи не станут брать не себя ответственность в сложных случаях», «Медицинские услуги сильно вырастут в цене» и т.п. Может показаться, что предложенные меры никем и нигде больше не применяются, что это — какая-то экзотика.

Вовсе нет! Дело в том, что система, основанная на доказательстве вины, будучи базовым правовым механизмом в случаях ненадлежащего выполнения медиками своих обязанностей, далеко не всегда способна оправдать законные ожидания общества в отношении как компенсации вреда (зачастую нельзя установить причинно-следственную связь между действиями/бездействием персонала и негативными последствиями для здоровья пациента), так и наказания виновного (правоприменительная практика тесно увязана с экспертными заключениями и часто носит весьма субъективный характер) (Baron J., Ritov I., 1993).

Системы наказания и компенсации нуждаются в корректировке

Штрафы, наряду с лишением права заниматься медицинской деятельностью, используют как в рамках дисциплинарной, так и административной, а также уголовной ответственности. Недавно, 13 апреля 2015 г., в Великобритании установ­лена уголовная ответственность за жестокое обращение (ill-treatment) и умышленное пренебрежение (willful neglect). Новые положения Закона об уголовном правосудии и судах 2015 г. (Criminal Justice and Courts Act 2015) будут применять к медицинским и социальным работникам, а также к провайдерам этих услуг. Основанием для ответственности в таком случае является сам факт преступного деяния без учета характеристик его вредных последствий. Лицо, признанное винов­ным, подлежит лишению свободы сроком до 5 лет и/или штрафу. На провайдера, чья деятельность была организована и управляема таким образом, что его работник совершил данное преступление, налагается штраф. Кроме того, суд может вынести постановление об устранении нарушения (remedial order) с указанием конкретных мер и сроков, а также постановление об огласке (publicity order), налагающее обязанность опубликовать информацию об обвинении, обстоятельствах совершения преступного деяния, штрафных санкциях и корригирующих мерах.

До того как были приняты эти новые законодательные меры, аналогичные положения существовали только относительно детей в некоторых обстоятельствах (Children and Young Persons Act), не полностью дееспособных взрослых (Mental Capacity Act, раздел 44) и людей с психическими расстройствами (Mental Health Act, раздел 127). Получалось, что если два пациента, — один из которых — дееспособный, а другой — нет, столкнутся с одним и тем же деянием с теми же намерениями со стороны одного и того же медика, производство относительно жестокого обращения и умышленного пренебрежения можно будет начинать только в случае пациента с психическим расстройством. В определенный момент этот пробел в законодательстве стал очевидным для многих.

История появления новых законодательных положений отсылает к явлениям, роднящим английскую систему с нашей. Это — хроническое недофинансирование и перегрузка: «Если бы медицину финансово обеспечивали на уровне немецкой или французской, можно было бы сравнивать качество. А так — очереди, нехватка специалистов, недовольство пациентов…», — сетуют английские медики. В 2013 г. четвертая часть всех акушерок планировали в течение ближайших 12 мес оставить профессиональную деятельность из-за категорического несогласия с уровнем оплаты и условиями работы (www.rcm.org.uk). По данным Королевского колледжа акушеров (Royal College of Midwives), персонал «деморализован, разочарован и испытывает профессиональное выгорание» по причине перегрузки и нехватки сотрудников. Так, сегодня в NHS недостает 3500 представителей этой профессии. Более того, отмечено, что акушеры не удовлетворены и качеством помощи, оказываемой пациентам.

Самой масштабной трагедией в британской медицине ХХІ в. является случившееся в одной из больниц графства Стаффордшир (Delamothe T., 2010). Состав подобных преступлений до боли знаком по отечественным реалиям: неухоженные, не обезболенные и голодные лежачие больные, родственники, вынужденные своими силами мыть туалеты и стирать белье (Francis R. (Ed.), 2013). Для некоторых пациентов все закончилось фатально, другие, по выражению авторов вышеуказанного отчета, «пережили ужасный опыт, который останется с ними и их родными на всю оставшуюся жизнь». Считается, что число жертв трагедии за 4 года составило 400–1200 человек (на основании избыточной смертности). В тех случаях, когда ни детский возраст, ни психическое заболевание не позволяли привлечь к ответственности за жестокое обращение и умышленное пренебрежение, правосудию не на что было опереться. Не лучше обстоят дела и с обвинением в причинении смерти по грубой небрежности. Так, множественный характер патологии и пожилой возраст многих больных делали невозможным подтверждение вины врача или медсестры и ее связи с исходом. А без доказательства, исключающего обоснованные сомнения, что пациент выжил бы, не прояви медики преступную халатность, обвинение в неумышленном лишении жизни невозможно. Между тем, некоторые больные в Мид-Стаффордшире оказались настолько брошенными, что часами кричали от боли. Так неужели причинение тяжких страданий беззащитным людям менее предосудительно, если они психически здоровы, да еще, несмотря ни на что, выжили, а не умерли? — вопрошают авторы статьи в одном из журналов семейства «BMJ» (Alghrani А. et al., 2011). В отечественном законодательстве, как известно, есть условия для привлечения к уголовной ответственности в случае не смерти, а других тяжелых последствий для здоровья, но элементы системы «без вины» отсутствуют полностью.

Вообще в Великобритании, в отличие, к примеру, от Франции, редко привлекают к уголовной ответственности в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Основания для этого могут быть следующие:

• причинение смерти по грубой небрежности (gross negligence manslaughter), которое влечет за собой лишение свободы на срок от 2 до 10 лет, возможно, с отсрочкой исполнения приговора до 2 лет — испытательным сроком, или принудительные работы;
• корпоративное причинение смерти (corporate manslaughter), согласно принятому в 2008 г. закону, наказывается штрафом, не имеющим установленной верхней границы, обычно в несколько миллионов, но не менее 500 тыс. фунтов (The Code of Crown Prosecutions);
• жестокое обращение и умышленное пренебрежение, как вышеописано.

Закон и/или справедливость?

Согласно анализу, авторство которого принадлежит представителям Университета Манчестера (University of Manchester), Великобритания, только 5% зарегистрированных случаев причинения смерти по грубой неосторожности в медицинской сфере передаются на рассмотрение суда (Jaques H., 2013). Заявление в полицию о правонарушении может подать сам пациент или его родственники, а также в случае смертельного исхода — коронер, заподозривший что-то неестественное или сомнительное.

В количественном отношении ситуация с обвинениями в причинении смерти по грубой небрежности примерно соответствует таковой в нашей стране с обвинениями по ст. 140 УКУ. С каждым годом в Великобритании судопроизводств становится все больше, правда, темпы прироста небольшие (Ferner R.E., McDowell S.E., 2006; White P., 2015; Vaughan J., 2016) (табл. 1).

Тревожит то, что, похоже, меняются требования к доказательству вины медика, и удовлетворить их становится все труднее (в странах англо-американской правовой системы главенствующее значение, наряду с правом справедливости, имеет прецедентное право) (Binning С., 2017). Во всяком случае, раньше суд действовал более прогнозируемо. Так, оправданы апелляционным судом после обвинения в причинении смерти по грубой небрежности двое молодых врачей, пациент которых (мальчик с острым лейкозом) умер вследствие введения винкристина интратекально, а не внутривенно, согласно инструкции по медицинскому применению (R v Prentice; R v Sullman [1994] QB 302, CA). Обращаясь к обвиняемым, судья сказал: «Вы могли бы помочь больше, чем помогли. Вы — неплохие парни». По той же статье обвинены (приговоры оставлены в силе) и врачи, допустившие, в одном случае, смерть во время операции из-за смещения трубки для эндотрахеального наркоза, в другом — гибель пациента с почечной коликой из-за втрое завышенной дозы диаморфина (R v Adomako [1995] 1 AC 171; R v Becker [2000] WL 877688). Суд подтвердил в этих случаях причинение смерти по грубой небрежности. При этом доктор Адомако, очевидно, эмигрант, «плохо владеющий английским языком», назван «крайне некомпетентным врачом» (Erin C., Ost S. (Eds.), 2007). В рассмотрении подобных дел и раньше находили много субъективизма, в том числе в отношении определения мотивов обвиняемого (Wheeler R., 2014). Но теперь в ворохе организационных дефектов и проблем вину конкретного медика суд зачастую вообще не может разглядеть (Ferner R.E., 2016).

Переломным стал 2016 г., когда было закрыто судопроизводство по делу доктора Эррола Корниша (R v Dr Errol Cornish (First Defendant) Maidstone and Tunbridge Wells Nhs Trust (Second Defendant) [2016] EWHC 779, QB), отклонены обвинения в адрес доктора Адедайо Адедеджи (Adedayo Adedeji) и помогавших ему медсестер, а также оправдан, хоть и после 15 мес тюремного заключения, доктор Давид Селлу (David Sellu v The Crown [2016] EWCA Crim 1716, [2017] 4 WLR 64).

Дело доктора Э. Корниша интересно тем, что это первый случай обвинения, помимо врача, еще и подразделения Национальной службы здравоохранения (NHS), — в корпоративном причинении смерти (Dyer C., 2016). Объясняя свое решение, судья отметил, что весь процесс судопроизводства не был безосновательным или неправильным, но эксперты не дали удовлетворительных ответов на ряд вопросов, и доказательств для принятия другого решения не хватило. В ходе расследования были вскрыты серьезные дефекты в оказании медицинской помощи 30-летней Фрэнсис Каппуччини (Frances Cappuccini). Как выяснилось, доктор Э. Корниш не был достаточно квалифицирован для работы консультантом-анестезиологом. Его коллега, непосредственно отвечавший за пациентку, доктор Надим Азиз (Nadeem Azeez), вообще сразу же после инцидента уехал в родной Пакистан. В ночь перед смертью после родоразрешения путем кесарева сечения учительница младших классов потеряла боле 2 л крови и так и не смогла восстановить внешнее дыхание после реинтубации. Решение судьи было обескураживающим: «Этот случай так далек от причинения смерти по большой небрежности, как только это возможно». Доктор Э. Корниш даже не принес публичных извинений семье, в которой двое детей остались без матери, а просто поблагодарил их за сдержанность и достоинство. Между тем, по словам судьи, нет сомнений в том, что миссис Капуччинни не должна была умереть в тот день в больнице NHS.

Доктор А. Адедеджи, будучи врачом общей практики, производил медицинский аборт в лондонской клинике соответствующего профиля приехавшей из Ирландии пациентке на 22-й неделе беременности (в Англии это вмешательство разрешено до 24-й недели). Женщину (африканку по происхождению) выписали сразу после операции, несмотря на рвоту и сильную слабость (ложилась на пол). Ночью пациентка, у которой было прободение матки, скончалась в результате внутреннего кровотечения. Доктор А. Адедеджи, занимавшийся также пластической хирургией и активно поддерживаемый нигерийской диаспорой, освобожден от всех обвинений, в том числе в отношении здоровья и безопасности, и теперь работает инфекционистом в Нью-Йорке.

Тяжелее пришлось доктор Давиду Селлу, который перед своим оправданием 15 мес провел за решеткой рядом с «насильниками и убийцами». По мнению многих, этот 65-летний хирург с безупречной 40-летней репутацией столкнулся с несправедливостью, но к апелляции заручился поддержкой коллег и ресурсами. «Мы выясняем соответствие букве закона или выносим свое суждение как люди?», — спросили присяжные судью, утвердившего обвинительный приговор. Вопрос этот отражает сложность правоприменительной практики в медицинской сфере, где неспециалисту очень трудно отграничить ошибочное мнение врача от преступного невыполнения или ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Кроме того, суд ориентируется на показания экспертов, но, будучи инструктируемы перед процессом или обвинением, или защитой, они нередко подыгрывают одной из сторон (McDonald Р., 2017). Трибунал Общего медицинского совета (General Medical Council — GMC) только в 2018 г., после 6-недельных слушаний, полностью оправдал доктора Д. Селлу (Dyer C., 2018). Похоже, компетенции общего суда недостаточно, когда рассматривается дело о пациенте со многими заболеваниями и сложным лечением. Кроме того, роковую роль в этом и других случаях сыграли занятость врача, невозможность уделить внимание только что прооперированным больным из-за плотного графика, труднодоступность консультантов (доктор работал в частной клинике).

В 2017 г. апелляционным судом (Rose v R [2017] EWCA Crim) отменен обвинительный приговор в отношении оптометриста (не врача) Хони Марии Роуз (Honey Maria Rose). Суд мотивировал свое решение, в частности, тем, что невыявление симптомов, которые могут быть жизнеугрожающими, — это не то же самое, что игнорирование серьезного и очевидного риска смертельного исхода.

Целый ряд системных «проколов» сопровождал также случай с врачом 6-го года постдипломной практики (junior doctor) Хадизой Бава-Гарбой (Hadiza Bawa-Garba), недавно вышедшей из отпуска по уходу за ребенком и дежурившей в педиатрическом отделении и приемном покое. Она не смогла предотвратить смерть 6-летнего мальчика с синдромом Дауна и пороком сердца, у которого посмертно установлен диагноз стрептококковой пневмонии и системного сепсиса. При этом случился сбой IT-обеспечения для передачи результатов лабораторного исследования, доктор не предупредила мать мальчика об отмене эналаприла и не попросила помощи консультанта. В конце 2015 г. Х. Бава-Гарбу, мать двоих детей, приговорили к двум годам лишения свободы с отсрочкой исполнения. В обвинительном заключении подчеркнуто, что врач пренебрегала лечением мальчика длительное время, не оценив повторно его состояния, остававшегося тяжелым. Через год апелляционный суд оставил в силе вынесенный приговор, а в середине 2017 г. на 12-м месяце трибуналом приостановлено членство врача в Медицинском реестре (далее — Реестре) на 12 мес, хотя GMC просил окончательное исключение, чего ему и удалось добиться в январе 2018 г. с помощью апелляции. История с Х. Бава-Гарбой вызвала большой общественный резонанс, и для детальной правовой экспертизы, а также обжалования решения суда инициативной группой собрано уже свыше 350 тыс. фунтов. Наибольшую обеспокоенность вызывает безальтернативное положение врача в NHS: выявляя угрозу безопасности пациентов по причине нехватки персонала, он обязан сигнализировать об этом руководству, однако единственным прогнозируемым ответом будет предложение взять на себя больше обязанностей (Oliver D., 2018). От этого в принципе можно отказаться, чтобы обезопасить себя, а можно, идя навстречу ожиданиям пациентов и коллег, подставить плечо (или собственную голову — как получится).

Свою лепту в развитие событий внес Совет по мерам наказания (Sentencing Council), предложив по поручению Парламента в июле 2017 г. проект руководства по причинению смерти (Draft Sentencing Council Guidelines on Manslaughter). В нем, в частности, предложено дифференцировать случаи в зависимости от причиненного вреда и степени виновности, рекомендованы соответствующие критерии. В частности, отягчающим обстоятельством считается финансовая заинтересованность, в силу которой либо экономят на лечении, либо, наоборот, получают от этого выгоду. В зависимости от степени виновности, обозначенной буквами латинского алфавита от A до D, продолжительность срока тюремного заключения в случае причинения смерти может составлять от 1 года до 24 лет (соответственно, «стартовые» для этих категорий сроки — 18; 12; 6 лет и 2 года). В настоящее время проект обсуждается Парламентом и должен вступить в силу в конце 2018 г.

То, насколько суровой может быть британская Фемида, когда дело касается не просто медицинской ошибки, а попрания основ человечности и медицинской этики, иллюстрирует дело 59-летнего хирурга Иана Патерсона (Ian Paterson). Самоуверенный и не терпящий возражений, он не оставлял у пациентов никаких сомнений в том, что знает, как лучше. В 2017 г. его признали виновным в намеренном причинении телесных повреждений (wounding with intent) и незаконном причинении телесных повреждений (unlawful wounding). Первоначальное наказание (15 лет лишения свободы) апелляционный суд увеличил до 20, а 750 жертвам, перенесшим ненужные операции на молочных железах, назначена компенсация общей суммой 37 млн фунтов. Часть этой суммы (27 млн) обеспечит фирма, под чьей юрисдикцией работали две частные больницы, в которых сотрудничал И. Патерсон, другую (10 млн) — страховые компании. Еще 9,6 млн получат 212 других пациентов, пострадавших от действия «мясника», как его теперь называют, в учреждениях NHS. У многих из них, женщин и мужчин, вообще не было рака молочной железы, у других, с показаниями к более радикальным операциям, И. Патерсон намеренно оставлял кусочки тканей, а затем выполнял вмешательства по поводу рецидивов. Именно неудовлетворительные результаты операций и всколыхнули волну недоверия по отношению к горе-хирургу, надеждам которого на безбедную старость в приобретенных им прекрасных особняках Великобритании и США не суждено было сбыться.

Нельзя не вспомнить похожий случай в нашей стране: Андрей Слюсарчук («доктор Пи») был арестован еще осенью 2011 г., обвинен, в частности, в убийстве по неосторожности (по ч. 1 ст. 119 УКУ) и незаконной врачебной деятельности (ст. 138 УКУ). В феврале 2014 г. Львовский районный суд приговорил его к 8 годам лишения свободы; в июне 2016 г. Апелляционный суд Львовской области отменил меру пресечения, ограничившись подпис­кой о невыезде, а в декабре 2017 г. Апелляционный суд Тернопольской области отменил приговор суда первой инстанции и направил криминальное производство в тот же самый суд на новое рассмотрение, отказав в то же время нескольким потерпевшим в их гражданских исках. То есть 7 лет отечественному правосудию недостаточно, для того чтобы установить вину и компенсировать, наконец, пострадавшим причиненный им ущерб. Британская же юстиция в случае с вышеуказанным И. Патерсоном уложилась в 4 года. В результате и компенсации назначены, и наказание такое, что никто, будучи в здравом уме, не захочет пойти по стопам этого доктора.

Так кто теперь страдает от расизма?

В табл. 2, где собрана информация относительно обвинений врачей в причинении смерти по грубой небрежности, есть интересная графа, введенная нами по примеру авторов одной из пуб­ликаций (Vaughan J., 2016). Правда, в вышеуказанной статье собрана информация о приговорах, вынесенных в 2014–2015 гг., а мы включили в поиск данные по целому десятилетию (2008–2018 гг.). Перечень, наверняка, получился не исчерпывающим, но в тех случаях, информацию по которым удалось раздобыть (относительно причинения смерти по грубой неосторожности существует только общая уголовная статья, что осложняет поиск), нельзя не отметить, вслед за другими авторами (Quick O., 2006), огромное преобладание выходцев из Африки и Азии, некоторые из которых, к примеру Х. Бава-Гарба и доктор Селлу, медицинское образование получили в Великобритании. Полиция и суды в таких случаях опасаются обвинений в расизме и национальной нетерпимости, что в случае с преступлениями другого рода — сексуальной эксплуатацией несовершеннолетних, уже привело к «крупнейшему в истории страны скандалу с безопасностью детей», случившемуся в городе Роттерем (Gladman A., Heal А., 2017). Но даже не будучи злонамеренными, всегда ли могут выходцы из совершенно другой культурной среды понять и разделить, к примеру, стремление европейцев сохранить жизнь ребенку с наследственной неизлечимой патологией? Так, в ходе следствия выяснилось, что доктор Х. Бава-Гарба, якобы перепутав одного ребенка с другим, какое-то время считала, что ее пациент относится к категории тех, родители которых отказались от реанимирования (правда, это не повлияло на исход, по мнению экспертов).

Некоторые врачи, потерпев неудачу на туманном Альбионе, отправляются «пытать счастья» в другие страны, как, например, вышеупомянутый А. Адедеджи. Вернулся в Германию и получивший там образование доктор Даниэль Убани (Daniel Ubani) из Нигерии, чей дебют в NHS окончился плачевно: его 70-летний пациент скончался после 10-кратной передозировки диаморфина. В результате доктор удален из Реестра, а немецкий административный суд приговорил его к штрафу в размере 7000 евро (6200 фунтов; 9750 дол. США) за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей (Stafford N., 2011). Однако практиковать в Германии ему не запрещено, что вызывает огромное возмущение сыновей погибшего пациента, которые неоднократно в ходе медицинских конференций во время выступления доктора Д. Убани скандировали: «Убийца!» и «Шарлатан!». Апелляционный суд Мюнхена (2011) отклонил в связи с этим претензию врача, но запретил называть его «животным». В 2014 г. доктор Д. Убани выиграл другой процесс в немецком суде по обвинению сына скончавшегося пациента в оскорблениях. В результате обвиняемый должен компенсировать истцу (доктору Д. Убани) 75% судебных издержек и в письме пообещать более не называть его «животным». Между тем, проверки в частной клинике доктора Д. Убани выявляли неутилизированные шприцы и нарушения правил хранения наркотических веществ, а представитель Врачебной палаты (Ärztekammer) сообщил, что всегда был за то, чтобы этот врач прошел проверку своей профессиональной подготовки, но тот дважды избегал этого через суд, как сообщает «Daily Mail».

Таким образом, уголовное преследование как несет значительные риски, так и грозит большими разочарованиями и потрясениями обеим сторонам. В связи с этим многие призывают к большей «декриминализации правовой ответственности медиков» (Prabhu U., 2003; Tsai F.-J., 2014; Toraldo D.M. et al., 2015). Поэтому разбор случаев медицинских ошибок принято начинать с жалоб в лечебное учреждение или соответствующие инстанции: в Англии — Управление правоприменительной практики NHS (Litigation Authority — NHSLA), в Шотландии, Северной Ирландии и Уэльсе — соответствующие. Назначенные уполномоченные сотрудники могут рассмотреть претензию самостоятельно или привлечь внешнюю юридическую организацию за средства NHS.

Суммы компенсации может не хватить на оплату юридических услуг

Врач обычно узнает о том, что в отношении него готовят исковое заявление, когда пациент или его представитель запрашивают соответствующую медицинскую документацию. Стационары обычно имеют департаменты по работе с жалобами, а врачи общей практики разрешают эти вопросы с помощью либо своего руководства, либо юридического партнера. Возникшую претензию от имени пациента обычно излагают в форме официального письма (Letter of Claim), на которое организация NHS должна дать ответ (Letter of Response) в течение 4 мес. Такая практика позволяет урегулировать спорные вопросы, не прибегая к судебному разбирательству. Правда, подобный подход не всегда является обязательным, и в Шотландии, например, пациент не обязан уведомлять кого бы то ни было об инициировании им дела в суде.

Установлен временной интервал, в течение которого можно обращаться с иском (3 года или 5 лет — в Шотландии) с:

• даты, когда медперсоналом была допущена грубая небрежность;
• момента, когда пациент узнал (или это установлено судом), что у него имеются серьезные нарушения со стороны здоровья, вызванные ненадлежащим исполнением медперсоналом своих обязанностей.

Из этого правила есть важные исключения, связанные с фактом наступления смертельного исхода, недостижением пациентом совершеннолетия, его недееспособностью, а также полномочиями суда продлить указанный период.

В 2006 г. создана законодательная основа порядка возмещения в рамках NHS (Clinical Negligence Scheme), посредством которого получают компенсацию, не прибегая к судебному разбирательству. Его применяют в случаях, когда со стороны учреждений здравоохранения NHS имеет место подтвержденная ответственность за правонарушение (qualifying liability in tort):

а) в отношении телесных повреждений или убытков, возникших в результате или в связи с нарушением обязанностей по оказанию медицинской помощи или уходу;

б) в виде любого акта ненадлежащего исполнения медиками своих обязанностей.

Таким образом реализуют традиционный подход, не «без вины». Пока действие этого порядка ограничивается сферой стационарной помощи, исключая первичную медицинскую, первичную стоматологическую, общую офтальмологическую и услуги в области фармации. Компенсационная схема и гражданское судопроизводство являются взаимоисключающими: выбор между этими двумя сценариями означает, что другой реализован не будет, и это всегда оформляют юридически. С появлением Clinical Negligence Scheme (помимо 234 трастов NHS, охватывает около 80 частных провайдеров) пациентам стало проще получить компенсацию, но ряд спорных моментов все же остается:

1) подход на основании вины медперсонала (fault-based) не всегда соответствует интересам пациента;

2) невозможность проводить независимое от NHS расследование случаев, что порождает конфликт интересов;

3) не будучи полностью независимой и беспристрастной, Clinical Negligence Scheme не может пользоваться абсолютным доверием со стороны пациентов и медиков.

Количество жалоб, поданных в связи с ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих обязанностей (clinical negligence claims), растет быстрыми темпами: вдвое за последнее десятилетие (табл. 3). Соответственно, растут суммы, которые NHS тратит на возмещение расходов и компенсации как по отдельно взятому случаю, так и суммарно. Так, в 2016/2017 финансовом году на эти цели израсходовано 1,7 млрд фунтов (этих денег хватило бы на обучение 6500 новых врачей), причем 37% указанной суммы пошло на оплату юридических услуг. Однако еще быстрее повышались расходы на эти цели со стороны пациентов и их представителей: с 77 до 487 млн дол. за последние 10 лет. В минувшем году 61% жалоб обошлись заявителям дороже, чем вырученная в итоге сумма компенсаций. Такая досадная неприятность поджидала в основном претендующих на сравнительно небольшие суммы. Но именно за счет таких претензий и увеличилось общее количество жалоб. Зачастую пациенты шли на рискованный шаг, предполагая использовать при получении юридических услуг соглашение «нет выигрыша — нет платы», по условиям которого адвокаты получают деньги за услуги только в случае успешно завершившегося дела. Однако и в этих случаях заявителя поджидал ряд скрытых платежей, в частности, если адвокат соглашался на меньшую сумму, а его клиент продолжал настаивать на большей. Кроме того, большинство юридических фирм требуют дополнительно обеспечивать страховое покрытие последствий иска (After The Event), чтобы обезопасить себя от последствий проигрыша. Размер премии за такой вид страхования, по некоторым данным, может доходить до 1000 фунтов.

В настоящее время законодательное утверждение проходит новая схема юридического сопровождения жалоб, с фиксированной стоимостью юридических услуг. Предполагается, что ее действие будет распространено на случаи с компенсацией, не превышающей 25 тыс. фунтов, однако, некоторые эксперты предлагают считать пороговой величиной 250 тыс. фунтов.

Таким образом, в поисках справедливости и защиты в случае причинения серьезного ущерба здоровью пациент никогда не застрахован от новых потерь как финансовых, так и моральных. В последнее время ко множеству нерешенных проблем, связанных с доказательством вины медика и ее связи с вредом для пациента, добавились новые вызовы, ставящие под сомнение многие реальные достижения системы.

(Продолжение следует)

Список использованной литературы

• Хавронюк М.І. (2011) Відповідальність за порушення права споживачів на безпечність продукції за кримінальними кодексами України та інших держав. Вісник Верховного суду України, 5(129): 34–44.
• Alghrani А., Brazier М., Farrell А.-М. et al. (2011) J. Med. Eth., 37: 193–193.
• Baron J., Ritov I. (1993) Intuitions about Penalties and Compensation in the Context of Tort Law. J. Risk Uncert., 7: 17–33.
• Binning С. (2017) Prosecuting Gross Negligence Manslaughter. Corker Binning Blog.
• Delamothe T. (2010) Repeat after me: «Mid Staffordshire». BMJ (340 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c188).
• Dyer C. (2016) First case of corporate manslaughter against NHS trust collapses. BMJ, 352: i585 (doi:10.1136/bmj.i585).
• Dyer C. (2018) Sellu is cleared of medical misconduct. BMJ, 360: k1089 (doi: 10.1136/bmj.k1089).
• Erin C., Ost S. (Eds.) (2007) The criminal justice system and healthcare. Oxford University Press Inc. New York, 285 p.
• Ferner R.E. (2016) Manslaughter trials ignore systemic failures. BMJ, 355 (doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i6630).
• Ferner R.E., McDowell S.E. (2006) Doctors charged with manslaughter in the course of medical practice, 1795–2005: a literature review. J. Royal Society Med., 99(6): 309–314.
• Francis R. (Ed.) (2013) Report of the Mid Stafford shire NHS Foundation Trust. Public Inquiry. The Stationery Office. London, 125 p.
• Gladman A., Heal A. (2017) Child Sexual Exploitation After Rotherham. Jessica Kingsley Publisher, London, 312 р.
• Jaques H. (2013) Healthcare workers are seldom prosecuted in medical manslaughter cases. BMJ, 346.
• McDonald Р. (2017) The expert medical witness: the good, the bad and the ugly. Trends in Urology & Men’s Health, 8(2): 29–31.
• Oliver D. (2018) Should NHS doctors work in unsafe conditions? BMJ, 360 (k448. doi: 10.1136/bmj.k448).
• Prabhu U. (2003) The criminalisation of fatal medical mistakes. BMJ, 327: 1118.
• Quick O. (2006) Prosecuting ‘gross’ medical negligence: manslaughter, discretion, and the Crown Prosecution Service. J. Law Soc., 33: 421–450.
• Stafford N. (2011) Нerman court fines doctor €7000 for death of British patient. BMJ, 343 (doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d4465).
• Toraldo D.M., Vergari U., Toraldo M. (2015) Medical malpractice, defensive medicine and role of the «media» in Italy. Multidisc. Resp. Med., 10(1): 12.
• Tsai F.-J. (2014) Malpractice Claims In Taiwan. Health Affairs, 32: 6.
• Vaughan J. (2016) Gross negligence manslaughter and the healthcare professional. The Royal College of Surgeons of England’s Bulletin (RCS Bulletin), 98(2): 60–62.
• Wheeler R. (2014) Prosecuting surgeons for manslaughter. The Royal College of Surgeons of England’s Bulletin (RCS Bulletin), 96(4): 108–109.
• White P. (2015) More doctors charged with manslaughter are being convicted, shows analysis. BMJ, 351: h4402 (doi:10.1136/bmj.h4402).

Дарья Полякова

*Институт медицины (Institute of Medicine — IOM) в отчете «Человеку свойственно ошибаться» (To Err is Human, 1999) определяет медицинскую ошибку как недоведение спланированного (медицинского) мероприятия до намеченного завершения или использование ошибочного плана для достижения цели. И.В. Давыдовский (1887—1968), один из организаторов патологоанатомической службы в бывшем СССР, главным отличием ошибки от других дефектов врачебной деятельности считал отсутствие элементов халатности, небрежности, недобросовестности, допуская при этом недостаток опыта и знаний врача. Таким образом, понятие «медицинская ошибка» не тождественно «ненадлежащему исполнению обязанностей».