Вступ
Підвищена увага до проблеми порушення зрощення переломів зумовлена не лише її високим медико-соціальним значенням, але й значними досягненнями останніх десятиріч у розумінні біологічних основ формування розладів остеорепарацій в цілому і хибних суглобів зокрема (Іванов О.М. та співавт., 2015). Репаративний остеогенез — це складний багатоступеневий каскад клітинних реакцій, які виникають у відповідь на дію травмуючого агента. Пошкодження клітинних програм відновлення, які визначають процеси формування кісткової тканини, є ключовою ланкою в патогенезі розладів репаративного остеогенезу. Тому глибоке розуміння фізіологічних процесів регенерації кісткової тканини та роль біологічного відновлення є необхідними умовами для оптимального вибору тактики лікування при хибних суглобах (Haffner N. et al., 2016).
Здатність до біологічного відновлення — основний фактор при плануванні лікування пацієнтів із хибними суглобами. Хірургічна стабілізація кісткових фрагментів методиками стабільно-функціонального остеосинтезу з використанням кісткових трансплантатів як стимуляторів остеогенезу залишається золотим стандартом лікування при хибних суглобах. Частим наслідком подібних процедур є розвиток тривалого больового синдрому, парестезій у ділянці пошкодження, незрощення та інфекційних ускладнень, які призводять до необхідності тривалого дренування рани та ускладненого перелому (Haffner N. et al., 2016; Kertzman P. et al., 2017). Таким чином, для покращення результатів лікування пацієнтів із розладами репаративного остеогенезу, скорочення термінів непрацездатності, зменшення частки ускладнень необхідний ретельний цілісний аналіз процесів остеогенезу та науково обґрунтований підхід у виборі тактики лікування з урахуванням здатності хибного суглоба до біологічного відновлення.
Мета — розробити критерії диференційованого підходу до застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУХТ) при хибних суглобах з урахуванням їх здатності до біологічного відновлення.
Об’єкт і методи дослідження
Проаналізовано результати лікування 23 пацієнтів із хибними суглобами трубчастих кісток, які проходили лікування на кафедрі травматології та ортопедії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова у період 2013–2017 рр. В обстежувану групу включено 12 (52,17%) чоловіків та 11 (47,83%) жінок. Середній вік пацієнтів — 39,35±16,37 року; переважну більшість 19 (82,61%) становили особи працездатного віку.
Для оцінки ефективності використання ЕУХТ при порушеннях остеорепарації сформовано досліджувану групу, в яку включено 16 (69,56%) пацієнтів із хибними суглобами, здатними до біологічного відновлення, та контрольну, яку становили 7 (30,43%) пацієнтів із нездатними до біологічного відновлення хибними суглобами. Оцінку біологічної здатності хибного суглоба до відновлення визначали за класифікацією B.G. Weber, O. Cech (1976). До групи хибних суглобів зі збереженою здатністю до біологічного відновлення віднесені гіпертрофічний, нормотрофічний та оліготрофічні типи, а дистрофічний, некротичний, атрофічний та з дефектом кісткової тканини — до тих, які не мають здатності до біологічного відновлення. Результати лікування пацієнтів із хибними суглобами оцінені за допомогою шкали C.S. Neer 2nd та співавторів (1967) в модифікації D. Cherkes-Zade та співавторів (2003).
Оцінку результатів проводили при первинному зверненні та після закінчення курсу лікування. Для проведення ЕУХТ використовували апарат фірми «Swiss DolorClast» («Electro Medical Systems», Швейцарія). Процедури здійснювали з інтервалом 5–6 днів, курс лікування становив 5–7 процедур з урахуванням анатомічної локалізації хибного суглоба. Частота ударів відповідала 10–15 Гц, робочий тиск — 3,5–4,0 бар, використовували головку R 15. За одну процедуру на ділянку пошкодження було спрямовано сумарно 3500–4000 ударів.
Усі пацієнти проходили клініко-рентгенологічне обстеження при первинному зверненні та після закінчення курсу лікування з урахуванням анатомічної локалізації хибного суглоба.
Розподіл досліджуваної вибірки згідно з тестом Колмагорова — Смирнова достовірно відрізнявся від норми (р<0,05). Для оцінки вірогідності безпомилкового прогнозу при порівнянні двох незалежних груп використовували непараметричний U-тест Манна — Уїтні. Отримані результати наведені у вигляді середнього арифметичного ± середнього квадратичного відхилення (М±SD). Вірогідність безпомилкового прогнозу встановлювали при р≤0,05. Для статистичної обробки матеріалів використовували програму «Statistica 10 Trial».
Результати та їх обговорення
При первинному зверненні в усіх пацієнтів досліджуваної та у 5 (71,43%) контрольної групи встановлено задовільні результати лікування. При порівнянні результатів, отриманих при первинному зверненні у хворих із хибними суглобами зі збереженою здатністю до відновлення, спостерігали достовірно кращі результати, ніж у пацієнтів контрольної групи (р=0,01) (табл. 1).
| Характеристика | Група, балів | р | |
|---|---|---|---|
| досліджувана | контрольна | ||
| Сумарні результати | 39,06±7,79 | 30,0±4,08 | 0,01* |
| Больовий синдром | 6,88±4,79 | 7,86±2,67 | 0,77 |
| Анатомічне вкорочення сегмента | 11,88±2,5 | 7,86±2,67 | 0,006* |
| Обмеження обсягу рухів | 10,0±0 | 6,43±2,44 | 0,0002* |
| Рентгенологічні ознаки | 0,63±1,71 | – | 0,37 |
| Працездатність | 9,69±1,25 | 7,86±2,67 | 0,04* |
Больовий синдром був наявний у 15 (93,75%) пацієнтів досліджуваної та в усіх пацієнтів контрольної групи. У 8 (50,0%) учасників досліджуваної групи біль мав помірний характер та не потребував прийому анальгезивних препаратів, у 3 (18,75%) зникав після відпочинку, у 4 (25,0%) потребував прийому анальгетиків, у 1 (6,25%) був відсутнім. У контрольній групі 3 (42,86%) пацієнти потребували відпочинку для зменшення інтенсивності болю, 4 (57,14%) мали біль помірного характеру, який не потребував прийому анальгетиків. Достовірної різниці в показниках вираженості больового синдрому в пацієнтів досліджуваної та контрольної груп не встановлено (р=0,77). Відсутність анатомічного укорочення сегмента виявлено у 6 (37,5%) пацієнтів досліджуваної групи. У 10 (62,5%) пацієнтів досліджуваної та 4 (57,14%) групи контролю встановлено вкорочення до 2 см. Вкорочення 2–4 см встановлено у 3 (42,86%) пацієнтів контрольної групи. При порівнянні показників анатомічного укорочення сегмента у пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірно кращі результати збереження анатомічної довжини, порівняно з аналогічними даними контрольної групи (р=0,006). В усіх пацієнтів встановлені ознаки обмеження обсягу рухів. У всіх осіб досліджуваної групи та 4 (57,14%) пацієнтів групи контролю встановлено помірну контрактуру, що не впливала на функцію, у решти — виражену контрактуру, що порушувала функцію. Достовірну різницю встановлено між показниками, що характеризували обсяг рухів; у пацієнтів із хибними суглобами зі збереженою здатністю до відновлення відзначали вірогідно кращі результати (р=0,0002).
Оцінка рентгенологічних даних в усіх хворих контрольної та 14 (87,5%) досліджуваної групи встановила сформовані хибні суглоби, у 2 (12,5%) пацієнтів досліджуваної групи — незрощення без ознак формування замикальної пластинки. Достовірної різниці між рентгенологічними показниками у пацієнтів досліджуваної та контрольної груп не встановлено (р=0,37).
Повністю непрацездатних осіб серед обстежених не виявлено. Переважна більшість пацієнтів (15 (93,75%) досліджуваної та 4 (57,14%) контрольної групи) переведені на легші умови праці. ІІІ групу інвалідності встановлено 1 (6,25%) пацієнту досліджуваної та 3 (42,86%) — групи контролю. Між показниками, що характеризували працездатність пацієнтів, встановлено статистично значущу різницю при порівнянні результатів досліджуваної та контрольної груп (р=0,04).
При порівняльному аналізі віддалених результатів лікування встановлено достовірну відмінність усіх досліджуваних параметрів у пацієнтів обох груп (табл. 2). У віддалений період у більшості пацієнтів досліджуваної групи — 11 (68,75%) — встановлено добрі, у 5 (31,25%) — задовільні результати. У всіх пацієнтів контрольної групи виявлено задовільні результати. У всіх пацієнтів досліджуваної групи больовий синдром був відсутнім та зберігався в усіх пацієнтів групи контролю. У 4 (57,14%) пацієнтів контрольної групи встановлено біль помірного характеру, що не потребував застосування анальгезивних препаратів, ще у 3 (42,86%) — зникав після відпочинку. У віддалений період встановлено достовірно меншу інтенсивність больового синдрому у пацієнтів досліджуваної групи (р=0,0002). Відсутність анатомічного укорочення сегмента відзначено у 12 (75,0%) пацієнтів досліджуваної та у 1 (14,29%) — групи контролю. У 6 (85,71%) пацієнтів контрольної та 3 (18,75%) досліджуваної групи встановлено вкорочення до 2 см, у 1 (6,25%) пацієнта досліджуваної групи — вкорочення 2–4 см. При порівнянні показників анатомічного укорочення сегмента у пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірно кращі результати збереження анатомічної довжини порівняно з даними контрольної групи (р=0,02). Рухи в повному обсязі встановлені у 9 (56,25%) пацієнтів досліджуваної групи. У переважної більшості пацієнтів контрольної групи — 6 (85,71%) — та у 7 (43,75%) досліджуваної групи встановлено помірну контрактуру, що не впливала на функцію кінцівки. Виражена контрактура, що обмежувала рухи, встановлена у 1 (14,29%) учасника групи контролю. Між показниками, що характеризували обсяг рухів в учасників досліджуваної та контрольної груп, встановлено статистично значущу різницю, що свідчить про достовірно краще функціональне відновлення пацієнтів досліджуваної групи (р=0,008). Рентгенологічні ознаки зрощення встановлено у 14 (87,50%) пацієнтів досліджуваної групи, у 2 (12,57%) пацієнтів групи спостерігали ознаки незрощення. У всіх учасників контрольної групи зберігалися ознаки хибного суглоба. У пацієнтів обох груп між рентгенологічними показниками встановлена різниця була статистично значимою (р=0,00002).
| Характеристика | Група, балів | р | |
|---|---|---|---|
| досліджувана | контрольна | ||
| Сумарні результати | 68,75±9,57 | 35,71±5,35 | 0,0002* |
| Больовий синдром | 15,0±0 | 7,86±2,67 | 0,000005* |
| Анатомічне вкорочення сегмента | 13,44±3,01 | 10,71±1,89 | 0,02* |
| Обмеження обсягу рухів | 12,81±2,56 | 9,29±1,89 | 0,008* |
| Рентгенологічні ознаки | 13,75±3,42 | — | 0,00002* |
| Працездатність | 13,75±2,24 | 7,86±2,67 | 0,0004* |
| Характеристика | Результати, балів | р | |
|---|---|---|---|
| первинні | віддалені | ||
| Сумарні результати | 39,06±7,79 | 68,75±9,57 | 0,000003* |
| Больовий синдром | 6,88±4,79 | 15,0±0 | 0,000001* |
| Анатомічне вкорочення сегмента | 11,88±2,5 | 13,44±3,01 | 0,06 |
| Обмеження обсягу рухів | 10,0±0 | 12,81±2,56 | 0,0005* |
| Рентгенологічні ознаки | 0,63±1,71 | 13,75±3,42 | р<0,00001* |
| Працездатність | 9,69±1,25 | 13,75±2,24 | 0,00002* |
Непрацездатних осіб серед обстежених не встановлено. На попереднє місце роботи повернулися більшість осіб досліджуваної групи — 12 (75,0%). На більш легкі умови праці переведено 4 (57,14%) пацієнтів контрольної та 4 (25,0%) — досліджуваної групи. ІІІ група інвалідності наявна у 3 (42,86%) осіб контрольної групи. У пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірно вищі результати за показниками працездатності та повернення до роботи (р=0,0004). Таким чином, у пацієнтів із хибними суглобами зі збереженою здатністю до відновлення спостерігали достовірно кращі результати лікування порівняно з пацієнтами контрольної групи.
При порівнянні сумарних результатів лікування, зафіксованих при первинному зверненні та після закінчення курсу ЕУХТ, у пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірну різницю між показниками (р<0,00001). У пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірно кращі результати лікування у віддалений період за характеристиками больового синдрому (р=0,000001), обмеження обсягу рухів (р=0,0005), рентгенологічними показниками (р<0,00001) та працездатністю (р=0,00002) при порівнянні з аналогічними показниками, визначеними при первинному зверненні. У пацієнтів контрольної групи віддалені результати лікування, порівняно з даними, отриманими при первинному зверненні, достовірно не відрізнялися (табл. 4).
| Характеристика | Результати, балів | р | |
|---|---|---|---|
| первинні | віддалені | ||
| Сумарні результати | 30,0±4,08 | 35,71±5,35 | 0,06 |
| Больовий синдром | 7,86±2,67 | 7,86±2,67 | 0,94 |
| Анатомічне вкорочення сегмента | 7,86±2,67 | 10,71±1,89 | 0,053 |
| Обмеження обсягу рухів | 6,43±2,44 | 9,29±1,89 | 0,045* |
| Рентгенологічні ознаки | – | – | 0,95 |
| Працездатність | 7,86±2,67 | 7,86±2,67 | 0,94 |
При порівнянні результатів, отриманих при первинному зверненні та після курсу ЕУХТ, у пацієнтів контрольної групи не встановлено достовірної різниці в показниках больового синдрому (р=0,94), наявності анатомічного вкорочення сегмента (р=0,053), змін рентгенографічних показників, показників працездатності (р=0,94) та сумарних результатів (р=0,06). Достовірно кращі результати встановлено в показниках обсягу рухів (р=0,045), що пов’язано з анальгезивним ефектом ЕУХТ. Таким чином, встановлено низьку ефективність методики ЕУХТ при хибних суглобах без біологічної здатності до відновлення.
Незважаючи на головну роль саме біологічної здатності до відновлення хибного суглоба у виборі тактики лікування, виявлено лише одиничні роботи, присвячені зазначеній проблематиці. Доведено, що зменшення експресії ендотеліальних факторів росту при атрофічних хибних суглобах не спостерігається, що свідчить про їх збережений ангіогенний потенціал до зрощення. Однак встановлено зниження експересії кісткових морфогенетичних протеїнів, які відповідають головним чином за остеогенну активність у ділянці пошкодження (Gandhi S.J., Rabadiya B., 2017). Доведена необхідність підвищення остеогенної активності при хибних суглобах атрофічного типу. У проведеному нами дослідженні застосування ЕУХТ було неефективним при атрофічних хибних суглобах, що пояснюється основним спрямуванням цієї методики на підвищення ангіогенного потенціалу за відсутності порушень у ньому (Cheng J.H., Wang C.J., 2015; Schaden W. et al., 2015; Lohrer H. et al., 2016; Everding J. et al., 2017). Клінічних досліджень щодо диференційованого підходу до вибору методики лікування при хибних суглобах з урахуванням їх здатності до біологічного відновлення обмаль, що пов’язано із труднощами оцінювання здатності до відновлення останніх. Головним чином здатність до відновлення встановлюється шляхом оцінки стану кісткової мозолі на основі рентгенографічних даних. Описана методика диференціації здатності хибного суглоба до біологічного відновлення шляхом кісткової сцинтиграфії (Niikura T. et al., 2014). Автори стверджують, що відсутність мозоля чи його слабкий розвиток на рентгенограмах не завжди означає відсутність біологічної активності in vivo. Незважаючи на високу чутливість методики в оцінці кровопостачання та формування кісткової тканини, висока вартість і складність кількісної оцінки обмежують її використання при порушеннях зрощення переломів.
Висновки
У результаті дослідження доведена необхідність диференційованого підходу до застосування ЕУХТ при хибних суглобах з урахуванням їх здатності до біологічного відновлення. Встановлено високу ефективність методики при лікуванні пацієнтів із хибними суглобами зі збереженою здатністю до відновлення. Однак її застосування при хибних суглобах без біологічної здатності до відновлення як самостійного методу лікування малоефективне.
Список використаної літератури
- Іванов О.М., Березка М.І., Литовченко В.О., Гарячий Є.В. (2015) Результати використання репаративної методики лікування дисрегенерацій кісткової тканини. Sci. J. «ScienceRise», 10/3(15): 5–11.
- Cheng J.H., Wang C.J. (2015) Biological mechanism of shockwave in bone. Int. J. Surg., 24(Pt. B): 143–146.
- Cherkes-Zade D., Monesi М., Causero A., Marcolini М. (2003) Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием системы LISS (пер. с англ.) (https://elibrary.ru/item.asp?id=17033180).
- Everding J., Freistühler M., Stolberg-Stolberg J. et al. (2017) Extracorporal shock wave therapy for the treatment of pseudarthrosis: new experiences with an old technology. Unfallchirurg., 120(11): 969–978.
- Gandhi S.J., Rabadiya B. (2017) Bone scan in detection of biological activity in nonhypertrophic fracture nonunion. Ind. J. Nucl. Med., 32(4): 326–329.
- Haffner N., Antonic V., Smolen D. et al. (2016) Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) ameliorates healing of tibial fracture non-union unresponsive to conventional therapy. Injury, 47(7): 1506–1513.
- Kertzman P., Császár N.B.M., Furia J.P., Schmitz C. (2017) Radial extracorporeal shock wave therapy is efficient and safe in the treatment of fracture nonunions of superficial bones: a retrospective case series. J. Orthopaed. Surg. Res., 12: 164.
- Lohrer H., Nauck T., Korakakis V., Malliaropoulos N. (2016) Historical ESWT paradigms are overcome: a narrative review. BioMed. Res. Int., 1–7.
- Neer C.S. 2nd, Grantham S.A., Shelton M.L. (1967) Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J. Bone Joint Surg. Am., 49(4): 591–613.
- Niikura T., Lee S.Y., Sakai Y. et al. (2014) Comparison of radiographic appearance and bone scintigraphy in fracture nonunions. Orthopedics, 37: e44–e50.
- Schaden W., Mittermayr R., Haffner N. et al. (2015) Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)-First choice treatment of fracture non-unions? Int. J. Surg., 24 (Pt. B): 179–183.
- Weber B.G., Cech O. (1976) Pseudarthrosis. Grune and Stratton, New York, р. 319–323.
Резюме. Цель — разработать критерии дифференцированного подхода к использованию экстракорпоральной ударно-волновой терапии при ложных суставах с учетом их способности к биологическому восстановлению. Объект и методы исследования. Обследовано 23 пациента с ложными суставами трубчатых костей. С учетом способности к биологическому восстановлению сформирована исследуемая группа, которую составили 16 (69,56%) пациентов с ложными суставами, способными к биологическому восстановлению, и контрольная, в которую включены 7 (30,43%) пациентов с неспособными к восстановлению типами. Результаты лечения оценивали при первичном обращении и после окончания курса консервативной стимуляции репаративного остеогенеза путем применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Результаты. У пациентов исследуемой группы отмечены достоверно лучшие вторичные результаты лечения в отдаленный период по характеристикам болевого синдрома (р=0,000001), ограничения объема движений (р=0,0005), рентгенологическим показателям (р<0,000001), трудоспособности (р=0,00002) и суммарным результатам (р=0,00003) в сравнении с первичными показателями. У пациентов контрольной группы отдаленные результаты лечения сравнительно с первичными данными достоверно не отличались (р>0,05). Выводы. Установлена необходимость дифференцированного подхода к использованию экстракорпоральной ударно-волновой терапии при ложных суставах с учетом их способности к биологическому восстановлению и низкая эффективность методики при ложных суставах без способности к восстановлению.
Ключевые слова: ложные суставы, нарушения сращения переломов, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, репаративная регенерация, стимуляция репаративного остеогенеза, способность к биологическому восстановлению, переломы трубчатых костей.
Адреса для листування:
Килимнюк Любов Олександрівна
21000, Вінниця, вул. Пирогова, 56
Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова,
кафедра травматології та ортопедії
E-mail: [email protected]
Одержано 07.05.2018
