Новая парадигма патогенеза и профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ)
Открыла работу конференции профессор Галина Фадеенко, директор Государственного учреждения (ГУ) «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук Украины» (далее — Институт), представившая вниманию слушателей доклад, посвященный новой парадигме патогенеза и профилактики НИЗ. Она отметила, что распространенные хронические НИЗ, такие как ожирение, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС), рак, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и их осложнения, занимают лидирующие позиции по заболеваемости и смертности в мире и приобрели статус эпидемии. Ежегодно от НИЗ умирают 15 млн людей в возрасте 30–70 лет; половина случаев преждевременной смерти приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. Многие случаи можно предотвратить благодаря профилактике, ранней диагностике, качественному и доступному по стоимости лечению.
Среди основных причин смерти в мире 40% случаев приходится на травмы и инфекции, 60% — связаны с НИЗ. Как правило, в странах с низким уровнем доходов ведущими причинами смерти являются инфекции, инсульт и ИБС, в странах с высоким и средневысоким уровнем доходов — инсульт, ИБС, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рак, СД.
К ведущим факторам риска развития НИЗ относят курение, чрезмерное употребление алкоголя, нехватку физической активности, нездоровое питание. Сочетанное влияние этих факторов обусловливает существенный вклад в развитие разных заболеваний: в 61% случаев приводит к сердечно-сосудистой патологии, в 44% — СД, в 42% — болезням органов дыхания, в 35% — новообразованиям.
Г. Фадеенко отметила, что развитие молекулярной генетики и биологии позволило с другой стороны посмотреть на данные о физиологии и метаболизме человека. Доказано, что в организме человека находится не просто набор микробов (микрофлора), а настоящий биом — микробиом (биотическое сообщество, совокупность микроорганизмов и их генов, существующих в месте обитания, микробной экосистеме). На сегодняшний день микробиом кишечника рассматривают как целый отдельный орган человека, в отличие от остальных органов он приобретается при рождении и формируется множеством факторов. Результаты новых исследований свидетельствуют о важной роли микробных колонизаций в формировании здоровья каждого индивида.
Показано, что микробиом может быть индикатором развития многих заболеваний, в том числе НИЗ. Распространенные НИЗ прямо или косвенно связаны с кишечным микробиомом как основой их патогенеза. Так, СД 1-го типа имеет общие звенья происхождения с аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, нарушением пищевого поведения, сердечно-сосудистой патологией, психическими расстройствами, ХОБЛ, раком. Ожирение связано с 32 НИЗ, имеющими при рождении общие патогенетические механизмы (рак (12 различных форм), ИБС, атеросклероз, АГ, инсульт, психические заболевания и др.).
Г. Фадеенко подробно рассказала о роли микробиома в развитии СД 2-го типа, метаболического синдрома (МС) и ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, хронической болезни почек (ХБП), уделив внимание основным закономерностям их патогенеза. Программирование НИЗ происходит в ранний период жизни человека, оно начинается до его появления на свет и заканчивается примерно в 4-летнем возрасте. Неконтролируемое воспаление поддерживает патологическое состояние, нарушение микробиома инициирует и поддерживает патологическое воспаление. Микробный статус влияет на риск возникновения НИЗ и определяет эффективность лекарственной терапии. Наличие одного НИЗ повышает риск развития второго или нескольких специфических НИЗ. Основа всех НИЗ — воспаление и нарушение микробиома. В центре распространяющейся эпидемии НИЗ находится микробиом. Поврежденный микробиом программирует дисрегуляцию физиологических функций и реакции воспаления. Для всех НИЗ характерно неуправляемое воспаление низкой градации и высокий риск коморбидных болезней. Микробиом фиксирует НИЗ в физиологии организма, что делает болезни более устойчивыми к лекарственной и диетической терапии (в присутствии дефектного микробиома все диетологические вмешательства неэффективны).
По мнению докладчика, главными причинами эпидемии НИЗ являются злоупотребление антибиотиками (в сельском хозяйстве, питании, терапии заболеваний), производственная революция и рацион питания (изменение пищевых предпочтений, отказ от грудного вскармливания), урбанизация (загрязнение воздуха и воды, снижение двигательной активности), современная тактика родов (кесарево сечение, перинатальное программирование), неадекватное обеспечение безопасности человека (использование бытовых химикатов), пренебрежение микробиомом со стороны медицины.
Микробиом можно восстановить с помощью ребиоза (восстановление индивидуального микробиома). Состав и свойства кишечного микробиома зависят/модулируются пищевым рационом, образом жизни, физическими и химическими факторами. Изменяя количественный и качественный состав кишечного микробиома, реально влиять на метаболизм макроорганизма, тем самым влияя на связанные с ним НИЗ с целью их профилактики и лечения.
Г. Фадеенко подробно остановилась на будущих основных переменах в отношении стратегии НИЗ, отметив, что новые принципы медицины XXI века будут основываться на том, что каждый пациент — суперорганизм; любая медицинская стратегия должна учитывать макроорганизм с его микробиомом. Принцип 4П должен включать:
- прогнозирование болезни на основе совокупного генома (макро- и микро-);
- профилактика заболеваний (устранение факторов риска НИЗ) у здоровых лиц;
- персонализация (индивидуальный подход с фокусом на человеческий геном — создание уникального генетического паспорта, учет микробиома на эпигенетической основе);
- партнерство (активное участие самого пациента и привлечение разных специалистов к терапии при НИЗ, а именно: терапевтов, эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, кардиологов, генетиков).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и пищевод Барретта (ПБ): выбор тактики лечения
Профессор Олег Бабак, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, подчеркнул, что ПБ занимает первое место среди злокачественных опухолей пищевода, частота его выявления составляет 2,4–4%, при этом операбельность больных на момент установления диагноза обычно не превышает 50%.
ПБ редко диагностируют на начальных стадиях заболевания из-за позднего появления основных симптомов — дисфагии и загрудинной боли. Пациенты с ПБ составляют группу риска развития аденокарциномы с вероятностью ежегодной злокачественной трансформации в пределах 0,5–2,1%.
Основными факторами развития кислотной метаплазии пищевода являются возраст больных старше 50 лет, мужской пол, длительный (>13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ (изжога), высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате, диафрагмальная грыжа, абдоминальное ожирение, курение. При выявлении ПБ рекомендуется совместное ведение больного гастроэнтерологом, эндоскопистом и морфологом.
Для раннего выявления и лечения больных с ПБ необходимо проводить скрининг всем пациентам с наличием частой изжоги и/или анамнезом ГЭРБ >5 лет. Следует помнить, что особую группу риска составляют лица мужского пола с анамнезом ГЭРБ >10 лет или изжогой >5 лет, старше 50 лет, с ожирением. Скрининговые мероприятия должны включать проведение гастродуоденоскопии, в случае выявления участков слизистой оболочки пищевода, подозрительных на ПБ, их биопсию. Перед взятием биопсии врач должен назначить курс антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) для уменьшения выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, затрудняющих диагностику дисплазии эпителия.
Целями медикаментозной терапии являются снижение повреждающих свойств рефлюктата, контроль над секрецией соляной кислоты в желудке, купирование симптомов, эпителизация повреждений слизистой оболочки, предотвращение формирования на фоне ПБ дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода, улучшение качества жизни. Всем пациентам с ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ИПП, в частности пантопразолом.
Основные принципы консервативной терапии ПБ включают необходимость применения антисекреторных препаратов в стандартных дозах, стабилизацию эндоскопической и морфологической картины в пищеводе, купирование симптомов, проведение длительной (не менее 8–12 мес) основной терапии, постоянную поддерживающую терапию.
О. Бабак отметил, что смешанный кислый и желчный рефлюкс является ключевым фактором патогенеза ПБ. Рефлюктат имеет преимущественно кислотный характер лишь у 50% ГЭРБ, желчный рефлюкс имеют только 10,3% больных. Именно поэтому пациентам с ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ИПП и препаратами урсодезоксихолевой кислоты. При выявлении дисплазии эпителия высокой степени или аденокарциномы на фоне ПБ больного необходимо направить в специализированное онкологическое отделение.
Инновационные методы диагностики НИЗ
Елена Колесникова, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Института, ознакомила слушателей с инновационными методами диагностики НИЗ. В настоящее время получены новые возможности выяснения причинных точечных мутаций заболеваний при помощи секвенирования нового поколения и определения мишеней для терапии, создания систем пре- и постнатальной диагностики редких заболеваний с новыми мутациями, внедрение новых объектов для медико-генетического консультирования. Активно ведется разработка чипов для экспресс-скрининга генетической предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем, математических моделей и биоинформационных программ для молекулярной диагностики редких заболеваний.
Е. Колесникова отметила, что, несмотря на обширный набор генетических возможностей, за последние 20 лет не было выпущено ни одного руководства, которым можно пользоваться в реальной клинической практике, что вызывает определенные сложности. Изменились основные тенденции медицины, в частности акцент делается на ранней диагностике, своевременной профилактике, поиске новых маркеров риска, раннем начале терапии, на переходе от болезнь-ориентированных критериев эффективности к пациент-ориентированным. В ближайшие десятилетия с помощью синтетической биологии можно будет управлять собственным геномом, определяя целевую генетическую последовательность для модификации, синтезировать корригирующие последовательности и др.
Помимо генетических, активно развиваются протеомные исследования: в настоящий момент определено >150 отдельных биомаркеров кардиоваскулярной патологии и >130 биомаркеров заболеваний печени. Перспективным является использование многомаркерного панельного анализа, включающего первичные (лежат в основе возникновения НИЗ) и вторичные (появляются в динамике и определяют характер прогрессирования) маркеры, факторы-свидетели (только отражают те или иные изменения, но не являются патогенетическими, специфическими и чувствительными). Особое внимание уделяется эпигенетическим исследованиям, метаболомике.
Е. Колесникова обратила внимание на то, что современные биомаркеры должны быть доступными, точными в диагностике, важно, чтобы они были применимы и воспроизводимы, могли проводить детекцию индивидуальной предрасположенности, определять начало заболевания и фенотип самой болезни. Это возможно путем оценки поведения, микробиома, метаболизма с учетом факторов, ответственных за прогрессирование заболевания (регенерация, микроциркуляция, метаболическое перепрограммирование, активация стволовых клеток, клеточное взаимодействие). На основании масштабных исследований можно более подробно изучать патогенетические механизмы формирования различных заболеваний.
В продолжение выступления докладчик рассказала о современных методах диагностики НАЖБП, отметив, что молекулярные механизмы изменили взгляд на терапию большинства заболеваний, в том числе заболеваний печени. Так, фактор некроза опухоли (ФНО)-α — один из биомаркеров, детекция которого определяет не только степень воспаления, но и опосредованное влияние инсулинорезистентности, усиление периферического липолиза, вызванного, в том числе, апоптозом и фиброзом. Большинство экспертов считают, что молекулы, которые могут блокировать ФНО-α, необходимо рассматривать в качестве потенциально полезных для терапии при НАЖБП. В качестве альтернативной терапии пациентов с этим заболеванием с целью эпигенетического влияния на его прогрессирование можно рассматривать применение молекулы, полученной из растения лимонника китайского. Результаты доклинических исследований свидетельствуют о ее противовоспалительном, антиоксидантном действии, влиянии на клеточную мембрану и митохондрии гепатоцита, замедлении прогрессирования воспаления и фиброза печени.
Антикоагулянтна терапия при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с нарушением функции почек
Сергей Серик, руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца Института, обратил внимание на то, что наличие почечной недостаточности повышает риск кровотечений и инсульта у пациентов с ФП. Метаанализ наблюдательных исследований показал, что применение варфарина у пациентов с нетерминальной ХБП достоверно снижает риск инсульта, общую смертность, не повышает риска кровотечений, в то же время у пациентов с терминальной ХБП — не снижает риска возникновения инсульта, не влияет на риск смертности, но при этом повышает риск кровотечения.
В соответствии с Рекомендациями Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), в начале пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП предпочтение следует отдавать новым оральным антикоагулянтам (НОАК) — ривароксабану, дабигатрану, апиксабану или эндоксабану.
Согласно метаанализу клинических исследований RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF — TIMI, у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 30–50 мл/мин НОАК по сравнению с варфарином на 21% снижали относительный риск возникновения инсульта, системной эмболии, на 20% — относительный риск больших кровотечений.
Вместе с тем, назначая НОАК, необходимо помнить, что клиренс креатинина для ривароксабана составляет 33%, для апиксабана — 27%, для дабигатрана — 85%. Соответственно, даже небольшое снижение клиренса креатинина приводит к повышению концентрации НОАК в плазме крови. Так, при клиренсе креатинина 50–80 мл/мин на 40% повышаются концентрации в плазме крови ривароксабана, на 20% — апиксабана, на 50% — дабигатрана, что обусловливает назначение препаратов в редуцированных, сниженных дозах пациентам с почечной дисфункцией.
С. Серик подчеркнул, что специальную дозировку для пациентов с нарушенной функцией почек изучали только в исследовании ривароксабана ROCKET AF. Показано, что ривароксабан является эффективной альтернативой варфарину для профилактики инсульта у пациентов с умеренной почечной недостаточностью. В частности, 15 мг 1 раз в сутки — доза, одобренная при ФП у пациентов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина 15–49 мл/мин. Такая дозировка ассоциируется со снижением относительного риска опасных кровотечений по сравнению с варфарином. Ривароксабан — единственный НОАК, имеющий доказательства снижения риска инсульта в сравнении с варфарином у пациентов с ФП и ухудшающейся функцией почек.
При начальной оценке функции почек и ее мониторинге рекомендуется использовать формулу Кокрофта — Голта, при выборе дозы препарата — обязательно учитывать клиренс креатинина. Так, при клиренсе креатинина 15–49 мл/мин ривароксабан назначают в дозе 15 мг 1 раз в сутки, ≥50 мл/мин — 20 мг 1 раз в сутки, ≤15 мл/мин — препарат противопоказан. При назначении дабигатрана, кроме клиренса креатинина, следует учитывать также возраст пациента и факторы риска кровотечений. Важно помнить, что неоправданное применение препарата в низких дозах обусловливает снижение эффективности (увеличение риска инсульта) без дополнительного снижения риска кровотечений.
С. Серик отметил, что почечная недостаточность является фактором риска развития ФП, ухудшает исходы у этих больных, в то же время ФП также способствует прогрессированию почечной недостаточности. Ухудшение функции почек при ФП приводит к снижению сердечного выброса, сосудистому ремоделированию, активации профибротических механизмов, увеличению диметиларгинина. Показано, что варфарин может ухудшать функцию почек с течением времени. Причинами ухудшения почечной функции при применении варфарина являются повторные субклинические гломерулярные кровоизлияния, ускорение кальцификации тканей или сосудов.
В соответствии с Рекомендациями Европейской ассоциацией сердечного ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA), у пациентов, получающих НОАК, необходимо тщательно мониторировать функцию почек: у большинства пациентов 1 раз в год, у пациентов в возрасте старше 75 лет (особенно для дабигатрана) каждые 6 мес, пациентам с почечной дисфункцией (клиренс креатинина <60 мл/мин) — контроль с интервалом клиренс креатинина/10 = Х мес, при интеркуррентных состояниях — по показаниям.
АГ у пациентов пожилого и старческого возраста
Ольга Ковалева, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 1, основ биоэтики и биобезопасности Харьковского национального медицинского университета, в своем выступлении уделила внимание особенностям лечения АГ у пациентов пожилого и старческого возраста. Она напомнила, что факторами, определяющими клиническое течение АГ у этих пациентов, являются больший стаж артериального давления (АД), замещение эластической ткани коллагеном, структурные и функциональные изменения преимущественно крупных сосудов с вовлечением интимы и медиа, повышение жесткости аорты и других центральных артерий. К наиболее частным осложнениям АГ, приводящим к инвалидизации, относят инсульт, ИБС, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность (СН).
О. Ковалева обратила внимание на то, что с помощью нефармакологических методов можно нормализовать повышенное АД. В частности, лечение этих больных предполагает модификацию образа жизни, уменьшение массы тела, физическую активность, уменьшение потребления соли и умеренное употребление алкоголя. В исследовании HYVET показано, что активная терапия АГ ассоциировалась с достоверным снижением частоты инсульта на 30%, сердечно-сосудистой смерти и общей смертности — на 23%.
Эксперты Американского колледжа врачей (American College of Physicians — ACP) и Американской академии семейных врачей (American Academy of Family Physicians — AAFP) предлагают назначать фармакологическое лечение больным в возрасте ≥60 лет при уровне систолического АД ≥150 мм рт. ст. Эксперты ESC/ESH считают, что фармакологическое лечение у больных пожилого и старческого возраста с помощью антигипертензивной терапии следует начинать при уровне систолического АД ≥160 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия может быть целесообразной также при систолическом АД >140 мм рт. ст.
Согласно совместным рекомендациям ESC и Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH), у больных АГ пожилого и старческого возраста можно применять любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция. Наиболее безопасными для лечения данной категории больных являются антагонисты кальция, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, диуретики. При наличии специфических показаний (ИБС, некоторые нарушения ритма) рекомендуются блокаторы β-адренорецепторов последней генерации.
Говоря о целевых уровнях АД, докладчик отметила, что у пациентов в возрасте <80 лет с уровнем систолического АД ≥160 мм рт. ст. рекомендовано его снижение до 140–150 мм рт. ст. У больных АГ, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивную терапию можно считать целесообразной при систолическом АД ≥140 мм рт. ст.
Следует помнить, что интенсивное снижение систолического АД предупреждает развитие неблагоприятных эффектов, в то же время может привести к ортостатической и постпрандиальной гипотензии, синдрому гипертензии-гипотензии. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста необходимо начинать с минимальных доз препарата, с постепенным повышением до максимальной дозы в соответствии с ответом снижения АД. Не следует для начала терапии использовать несколько препаратов, поскольку при комбинированной терапии повышается риск развития побочных эффектов. Для предупреждения ортостатической гипотонии целесообразно распределять дозы в соответствии со временем максимального действия. При ведении этих пациентов необходимо выявлять ухудшение перфузии тканей и оценивать состояние кожи, проводить профилактику пролежней.
Патогенетическое значение апелина при АГ
Профессор Сергей Коваль, руководитель отдела артериальной гипертонии Института, рассказал о патогенетическом значении апелина при АГ и возможностях модификации его продукции. Апелин — пептид, который классифицируется как адипокин, функционирует как медиатор кардиоваскулярного контроля. Он регулирует сосудистый тонус, обладает инотропным и антиишемическим свойствами, способствует уменьшению реперфузионного поражения при ИМ, может изменять электрофизиологические характеристики сердечной мышцы, играет роль в развитии СН. Апелин влияет на углеводный метаболизм: способствует утилизации глюкозы, снижает инсулинорезистентность. Он может быть потенциальным кандидатом для лечения СД 2-го типа, инсулинорезистентности, МС, АГ, атеросклероза и СН.
С. Коваль представил результаты исследования по изучению апелина у пациентов с АГ. Так, установлено достоверное снижение уровня апелина в сыворотке крови у больных АГ, в том числе и в сочетании с СД 2-го типа в сравнении с практически здоровыми лицами, однако достоверных отличий в уровнях апелина между группами больных АГ с СД 2-го типа и без такого не выявлено. У больных АГ с СД 2-го типа с длительным течением (>5 лет) выявлено достоверное снижение уровня апелина в сравнении с пациентами с длительностью заболевания <1 года. Установлена положительная корреляционная связь с индексом НОМА и инсулином у больных АГ без СД 2-го типа и отрицательная — с индексом НОМА и гликозилированным гемоглобином у больных АГ с СД 2-го типа. Определена отрицательная связь с проатерогенными липидами крови у больных АГ как с СД 2-го типа, так и без него, положительная — апелина с липопротеидами высокой плотности. Полученные данные могут свидетельствовать об антиатерогенных и антидиабетогенных свойствах апелина.
Показана ассоциация снижения уровня апелина в крови у больных АГ с СД 2-го типа и без него с патологическим ремоделированием сердца, прежде всего — с концентрической гипертрофией левого желудочка. У больных АГ с СД 2-го типа выявлена отрицательная корреляционная связь апелина с основными структурными параметрами сердца, характеризующими ремоделирование левого желудочка, в том числе с размером левого предсердия. У больных АГ с СД и пониженными уровнями апелина достоверно более часто определяют признаки диастолической дисфункции левого желудочка, чем у больных с нормальным содержанием его в крови.
С. Коваль отметил, что полученные результаты позволяют рассматривать апелин как новый предиктор сердечно-сосудистого риска при АГ, в том числе при СД 2-го типа. Уровень апелина в крови может быть достаточно информативным в прогнозировании патологического ремоделирования сердца, СД 2-го типа и атерогенеза.
Докладчик обратил внимание на то, что установлена возможность повышения продукции апелина у больных АГ с СД 2-го типа с помощью комбинированной терапии с применением блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, в частности олмесартана. В то же время комбинированная терапия у этих больных с применением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла вместо олмесартана не приводит к достоверным изменениям уровня апелина в крови. Выявлено, что у больных АГ с СД 2-го типа повышение уровня апелина крови после комбинированного лечения с применением олмесартана коррелировало со степенью снижения у этих больных диастолического АД. Антигипертензивное действие олмесартана может быть частично обусловлено способностью препаратов данной группы повышать продукцию апелина.
С. Коваль подчеркнул, что с учетом выраженных вазодилатационных, антиремоделирующих, антиатерогенных и антидиабетических свойств апелина повышение его продукции способствует снижению риска поражения сердца и улучшению кардиоваскулярного прогноза у больных АГ с СД 2-го типа.
Железодефицитная анемия (ЖДА) у женщин в поздний репродуктивный период
Анна Исаева, руководитель отдела комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний Института, отметила, что аномальные маточные кровотечения являются причиной ЖДА в 20–30% случаев. Повышать риск данной патологии могут также наличие заболеваний пищеварительного тракта, регулярное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, антацидов, вегетарианство, диеты, активные занятия спортом.
Согласно алгоритму обследования пациентов с анемией, определяют средний объем эритроцитов (MCV) (показатель <80 фл свидетельствует о необходимости определения уровня ферритина). При уровне ферритина <15 мкг/л назначают терапию, направленную на устранение ЖДА, но продолжают дальнейший диагностический поиск для установления причины развития этого заболевания; уровни ферритина 15–30 и 30–100 мкг/л предполагают наличие диагноза ЖДА, в данном случае следует рассмотреть необходимость консультации гематолога.
Как правило, для женщин с ЖДА характерны быстрая утомляемость, длительный период для восстановления сил, ухудшение памяти, одышка, сердцебиение, чувствительность к холоду, однако большинство женщин считают, что в возрасте старше 40 лет появление вышеперечисленных симптомов является нормальным.
При опросе пациентки необходимо уточнить: изменяет ли менструация ее обычную активность (работа, спорт, домашние обязанности), меняет ли она средства гигиены ночью, имеются ли в выделениях сгустки крови >1 см, есть ли слабость, одышка, повышенная утомляемость. При наличии положительных ответов на первые три вопроса, необходима консультация гинеколога.
Стандартом терапии при наличии ЖДА у небеременных женщин является применение сульфата железа в дозе 60–120 мг/сут; предпочтительны препараты с замедленным высвобождением. Следует помнить, что аскорбиновая кислота усиливает абсорбцию железа, но повышает частоту побочных эффектов, соответственно, и риск плохой приверженности терапии.
Оценку эффективности терапии проводят через 21 день (раннее измерение уровня гемоглобина и ферритина может дать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат). Терапия считается эффективной, если повышение гемоглобина составляет 1 г/л/сут. Далее проводят ежемесячный анализ крови: при легком и умеренном течении анемии продолжительность терапии составляет 3 мес, при тяжелом — 6 мес. После нормализации уровня гемоглобина терапия препаратами железа рекомендована еще в течение 3 мес.
Синдром легочной гипертензии (ЛГ) при ХОБЛ и ИБС — польза или вред для пациента?
Елена Крахмалова, руководитель отдела кардиопульмонологии Института, напомнила, что ЛГ — патологическое состояние, в основе которого лежит повышение сопротивления току крови в малом круге кровообращения на любом из его участков. Основными причинами ЛГ при ХОБЛ и ИБС являются облитерация и компрессия легочных капилляров, артериол на фоне эмфиземы, хроническое воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, дисфункция антиоксидантной системы на фоне курения.
ХОБЛ и ИБС при ЛГ являются отягчающими патологиями, значительно усугубляющими состояние пациента. Так, риск развития ЛГ повышен у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка, у 70% пациентов с СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка с признаками диастолической СН, пациентов с ХОБЛ с частыми обострениями (≥2 раз в год) вследствие быстрого прогрессирования ремоделирования дыхательных путей с формированием эмфиземы и дыхательной недостаточности. К факторам риска у таких коморбидных пациентов относят средний и старший возраст, признаки МС. Симптоматика заболевания может проявляться усилением одышки, появлением слабости, усталости, синкопальных состояний, синдрома ночного апноэ, кровохарканья.
Согласно совместным рекомендациям ESC и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society — ERS), основным методом диагностики ЛГ является эхокардиография; исследование функции легких с определением диффузной способности применяют при исходной оценке пациентов с ЛГ. Катетеризация правых камер сердца рекомендуется для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения, ее рекомендуют выполнять пациентам с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца или патологии легких при планирующейся трансплантации, а также для выполнения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения у таких больных.
Е. Крахмалова обратила внимание на то, что у многих пациентов может отсутствовать трикуспидальная регургитация, позволяющая количественно определить давление в легочной артерии. В качестве раннего диагностического маркера ЛГ при ХОБЛ и ИБС используют определение уровня остеопонтина (диагностический уровень — 38,25 нг/мл).
Для терапии легочной АГ (идиопатическая, при заболеваниях соединительной ткани, портопульмональная) применяют антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, производные простациклина. В то же время у пациентов с ЛГ при сочетании ХОБЛ и ИБС данные препараты применять не рекомендуют. Основная цель лечения этих пациентов — улучшение ведения основного заболевания, приведшего к формированию синдрома ЛГ (терапия СН, базисная терапия ХОБЛ с минимизацией обострений).
Во время Терапевтических чтений также были представлены доклады, посвященные современным возможностям терапии пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХБП, СД 2-го типа, хронической венозной недостаточностью, ГЭРБ, гиперурикемией, пищевой аллергией, анемическим синдромом и другими НИЗ. Большой интерес участников конференции вызвал симпозиум «Молекулярно-генетические маркеры в кардиологии». Организаторы мероприятия выразили уверенность, что полученная информация окажется полезной как в научной деятельности, так и в практической работе врачей и обязательно поможет улучшению качества жизни пациентов с НИЗ.
Марина Колесник,
фото автора
