Загальна частина
У роботі конференції взяли участь провідні вчені-діабетологи з України, Австрії, Польщі, Грузії, Сполучених Штатів Америки та Великої Британії. До наукової програми заходу увійшли актуальні питання лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) та його ускладнень. На конференції було представлено результати досліджень, опублікованих останнім часом, та обговорено практичні аспекти лікування пацієнтів із ЦД, у тому числі досвід реалізації нових підходів до забезпечення хворих необхідними лікарськими засобами — інсуліном, гіпоглікемічними таблетованими препаратами тощо.
Структура конференції залишилася традиційною, звичною для учасників. Вона складалася з пленарних засідань та практичних занять, навчання в яких відбувається маленькими групами і повторюється протягом конференції двічі. Приємною несподіванко стало надання можливості учасникам перевірити свій рівень вітаміну D. Зараз у науковій літературі можна знайти чимало публікацій щодо ролі в нормальному функціонуванні організму людини, яку відіграє цей вітамін, а науковий інтерес до проблем D-дефіциту зростає у всьому світі, зокрема і в Україні. Вважається навіть, що належний рівень вітаміну D може розглядатися як один із ключових чинників підтримки здоров’я людини протягом усього життя. Отже, аналіз для визначення рівня вітаміну D був першим бонусом для лікарів, а справжній подарунок очікував учасників на другий день конференції, коли з доповіддю про вплив вітаміну D на здоров’я жінки, зокрема реалізацію її репродуктивної функції, виступила Тетяна Татарчук, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор, завідувач відділення ендокринної гінекології Державної установи (ДУ) «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України».
Перший день заходу завершився дружньою вечерею, яка стала чудовим приводом продовжити професійне спілкування в неформальній атмосфері.
Пленарні засідання та доповіді. Профілактика серцево-судинних ускладнень
Під час першого пленарного засідання, в якому головували президент Української діабетологічної асоціації, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Борис Маньковський та доктор медичних наук, професор Наталія Перцева.
Учасникам було представлено чотири змістовні й цікаві доповіді, зокрема ключову «Діабетологія сьогодні. Чи помітно прорив у лікуванні?» представив професор Б. Маньковський. Окреслюючи стан розвитку світової діабетології на сучасному етапі, вчений-клініцист навів актуальні епідеміологічні дані, повідомив про результати наймасштабніших клінічних досліджень та коротко зауважив на нових рекомендаціях щодо лікування пацієнтів із ЦД, сучасних підходів до профілактики його ускладнень.
Наступний доповідач професор медицини Віденського університету Гюнтрам Шернтанер продовжив тему щодо сучасних досліджень у діабетології лекцією «Дослідження EMPA-REG — революція в діабетології». EMPA-REG OUTCOME тривало понад три роки за участю більш як 7000 пацієнтів із діагнозом ЦД 2-го типу і високим ризиком серцево-судинних захворювань. У 42 країнах світу, які взяли участь у програмі, досліджувалися нові пероральні гіпоглікемічні препарати — інгібітори натрійзалежних котранспортерів глюкози 2-го типу (НЗКТГ-2), здатні сприяти блокуванню натрію-глюкози-транспортер-2 у нирках. Зокрема, дослідження продемонструвало, що діюча речовина емпагліфлозин достеменно знижує ризик виникнення серцево-судинних захворювань.
Упродовж теми прозвучала доповідь «Серцево-судинні ризики у хворих на цукровий діабет 2-го типу», яку представив учасникам Олег Іркін, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України». У багатьох дослідженнях, як зауважив доповідач, показано, що ЦД має великий вплив на ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Як у чоловіків, так і у жінок ризик розвитку інфаркту та інших серцево-судинних ускладнень провокує ЦД навіть більшою мірою, аніж тютюнопаління чи артеріальна гіпертензія. Якщо порівняти смертність внаслідок серцево-судинних причин у пацієнтів з уже наявними серцево-судинним захворюванням і ЦД, то вона практично однакова, проте поєднання цих двох чинників має величезне значення і більш як удвічі збільшує кількість летальних випадків у хворих на ЦД після перенесеної серцево-судинної катастрофи. Для того, аби всі кардіоваскулярні події у пацієнтів із ЦД тримати під контролем, необхідно, як зауважив оратор, впливати на глікемію, гіпертензію, протеїнурію, дисліпідемію і, звичайно ж, тромботичний стан. Коли застосовують усі ці концепції впливу, досить добре видно, що інтенсивна терапія, спрямована на зниження рівня глюкози, контроль артеріального тиску, та гіполіпідемічна терапія допомагають запобігти розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ЦД. Так, зниження глікозильованого гемоглобіну на 1% зменшує на 20% смертність, пов’язану з ЦД, на 14% — смертність, пов’язану з інфарктом. Але не кожен препарат має такий вплив. Комбінована терапія, яка більш виражено знижує рівень глікозильованого гемоглобіну, може підвищити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. По-перше, препарати — різні, але головне, що немає лінійної залежності між рівнем глікемії та серцево-судинними ускладненнями. Відомо, що як зниження рівня глюкози, так і його підвищення можуть призводити до смерті цих пацієнтів. Гіпоглікемія відіграє велику роль щодо підвищення ризику серцево-судинних ускладнень. Це, можливо, навіть важливіший фактор, ніж гіперглікемія. Адже зниження глюкози може спричиняти аритмію, яка часто є останнім проявом серцево-судинного захворювання у пацієнтів із ЦД. Згідно з результатами багатоваріантного покрокового аналізу факторів розвитку смерті протягом 28 діб після великої серцево-судинної події, на першому місці стоїть саме гіпоглікемія. Причому гіпоглікемія має більший вплив на пацієнтів, які застосовують таблетовані препарати, а не інсулін. Прийнято вважати, що тривала гіпоглікемія може призвести до смерті мозку, натомість, більшість смертей пов’язані з аритмією.
Ймовірний механізм підвищення смертності при гіпоглікемії
- Тривала глибока гіпоглікемія може призвести до смерті мозку.
- Більшість смертей, як вважається, пов’язані з аритмією.
- Симпато-адреналові активації.
- Тривалий інтервал Q–T.
Умовно кажучи, гіперглікемія повільно вбиває пацієнта з ЦД 2-го типу, а гіпоглікемія вбиває його миттєво, за рахунок виникнення аритмії. Коли вона виникає, пацієнтові загрожує неминуча смерть, якщо цьому не запобігти. Тому не обійтися без серцево-легеневої реанімації.
Після 2015 р., коли дослідження EMPA-REG OUTCOME показало зниження ризику серцево-судинної смертності на 38%, кардіологи, звичайно ж, плекають надію на те, що з’явився нарешті препарат, який можна призначати пацієнтам з ЦД і серцево-судинною патологією. При цьому ефект наявний вже у перші місяці після початку застосування препарату, а рівень госпіталізації з приводу серцево-судинних подій знижується на 35%, навіть у перші дні застосування! Адже завдяки механізму дії препарату знижується артеріальний тиск, зменшується маса тіла. А всі препарати, які сприяють зменшенню маси тіла пацієнтів, впливають і на зниження ризиків розвитку серцево-судинних ускладнень, як підкреслив доповідач. Чи це притаманно всім представникам цього класу препаратів — поки залишається дискусійним питанням, оскільки препарати різні, але у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2016 року визначено місце НЗКТГ-2 в терапії пацієнтів з ЦД 2-го типу: «У пацієнтів з ЦД 2-го типу та ішемічною хворобою серця слід застосовувати також НЗКТГ-2 на ранніх строках захворювання для зниження ризику ймовірності загальної та серцево-судинної смерті». Отже, результати, які доводять зниження ризику великих серцево-судинних подій та позитивний вплив на нирки, яскраво продемонстровано в дослідженні EMPA-REG OUTCOME. Завдяки цій інноваційній технології 25 із 1000 пацієнтів з ЦД 2-го типу можуть бути врятовані, а це досить багато, як переконаний лікар. Він також припускає, що препарати, про які йшлося, через деякий час будуть застосовуватися в кардіології, незалежно від того, є у пацієнта ЦД чи ні. Така перспектива цілком реальна, хоча, звичайно, цьому передуватиме певний етап.
Шляхи запобігання нирковим ускладненням при ЦД
Далі Н. Перцева, завідувач кафедри ендокринології ДЗ «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», доктор медичних наук, професор, представила доповідь на тему «Цукрознижувальна терапія як ренопротекторний підхід — чи мають місце плейотропні ефекти? Вплив емпагліфлозину на ниркові наслідки при ЦД 2-го типу». Зокрема, оратор докладно висвітлила у своїй доповіді проблемні питання лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу і хронічною недостатністю нирок; зупинилася на деяких аспектах патофізіології нирок при ЦД 2-го типу, звернула увагу учасників на ниркові кінцеві точки дослідження EMPA-REG OUTCOME та розповіла про клінічні переваги застосування емпагліфлозину у пацієнтів з ЦД 2-го типу і хронічною нирковою недостатністю.
Професор Н. Перцева почала з важливого зауваження, що, незважаючи на наявність на сьогодні досить багатьох нових гіпоглікемічних препаратів, напрямків і трендів у діабетології, поки, на жаль, це не зумовило зниження частоти такого грізного ускладнення ЦД 2-го типу, як термінальна стадія ниркової недостатності. Отже, висока потреба у зниженні ризику нефропатії, яка існує у пацієнтів з ЦД 2-го типу, поки що залишається на своїх позиціях, і ризик смертності у пацієнтів цієї категорії все ще залишається високим.
Доповідач підкреслила, що виявлення діабетичної нефропатії на третій стадії має критичне принципове значення, оскільки згодом процес стає незворотним. Бо, якщо хворобу виявляють на четвертій стадії, коли вже наявна виражена альбумінурія, то цей пацієнт вже переходить до термінальної стадії ниркової недостатності і потребує трансплантації нирок, що в сьогоднішніх українських реаліях, на жаль, майже неможливо виконати.
Фактори ризику виникнення діабетичної хвороби нирок
Серед факторів, які неможливо модифікувати, лікар назвала: вік, стать, расу і генетичний фактор. Але є фактори, які можна змінити, зокрема це: вплив на рівень глікемії, масу тіла, артеріальну гіпертензію і тютюнопаління.
Серед факторів ризику, які впливають на прогресування хвороби, відзначаються: велике споживання білка, хоча і відомо, що у виражених стадіях нефропатії зменшення його споживання призводить до погіршення глікемічного контролю. Адже дотримуватися дієти у такій ситуації пацієнтові доволі складно. Отже, всі ці фактори плюс вплив гіперглікемії, а також артеріальної гіпертензії, призводять до підвищення проникності судин, збільшення синтезу колагену, а також дисфункції ендотелію, що стає причиною розвитку ниркової гіпертензії та формування гломерулярного склерозу. Тож прогресування захворювання нирок відбувається у міру того, як гинуть нефрони.
Свою доповідь Н. Перцева резюмувала декількома важливими тезами:
- пацієнти з ЦД мають високий ризик розвитку діабетичної нефропатії. Для пацієнтів з ЦД і хворобою нирок рекомендується стратегія багатофакторного втручання. А повертаючись до результатів дослідження EMPA-REG OUTCOM, оратор зауважила, що на тлі стандартного лікування емпагліфлозин знижує прогресування хронічної хвороби нирок у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Кардіопротекція та нефропротекція емпагліфлозину забезпечується багатофакторними механізмами.
Профілактика серцевої недостатності у хворих на ЦД
Наступне пленарне засідання відкрив Васім Ханіф, визнаний європейський експерт в галузі діабетології та ендокринології, керівник відділу діабетології Університетської клініки Бірмінгема, член клінічної консультативної групи з досліджень у галузі діабету та ендокринології Інституту міждисциплінарних питань медицини, Бірмінгем. У своєму виступі вчений говорив про серцево-судинні наслідки у пацієнтів з ЦД 2-го типу за даними реальної клінічної практики: дослідження CVD-REAL. Це міжнародне дослідження реальної клінічної практики за участю понад 300 тис. пацієнтів із шести країн світу — Данії, Норвегії, Швеції, Німеччини, Великої Британії та Сполучених Штатів Америки.
У дослідженні оцінювали ризик госпіталізації з приводу серцевої недостатності та смерті з будь-яких причин у пацієнтів з ЦД 2-го типу, які отримували терапію новими гіпоглікемічними препаратами — інгібіторами НЗКТГ-2. В анамнезі 87% з цих пацієнтів не виявлено серцево-судинних захворювань.
Результати дослідження свідчать, що у великій популяції пацієнтів з ЦД 2-го типу лікування інгібіторами НЗКТГ-2 (дапагліфлозином, канагліфлозином, емпагліфлозином) знижують частоту госпіталізацій з приводу серцевої недостатності на 39% (p<0,001) і загальну смертність на 51% (p<0,001) порівняно з іншими гіпоглікемічними препаратами. Частота подій комбінованої кінцевої точки госпіталізацій з приводу серцевої недостатності та смерті від будь-яких причин знизилася на 46% (p<0,001). Дані CVD-REAL були представлені на 66-й Щорічній науковій сесії Американської колегії кардіологів.
Нові підходи до лікування пацієнтів із ЦД
Програма конференції була побудована таким чином, аби розглянути всі можливі варіанти терапії пацієнтів із ЦД та його ускладненнями. Так, Олена Гіоргадзе, доктор медичних наук, професор, директор клініки Національного інституту ендокринології в місті Тбілісі (Грузія), запропонувала аудиторії цікаву доповідь «Інгібітори ДПП-4. Чи нам все про них відомо?», а Любов Соколова, доктор медичних наук, лікар вищої категорії, керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», представила клінічний досвід застосування інгібіторів альфа-глюкозидази.
Хірургічне лікування пацієнтів із ЦД
Ролі хірурга у лікуванні при ЦД було присвячене V пленарне засідання конференції, в якому головували провідні українські хірурги Іван Тодуров, директор Державної наукової установи «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», професор, заслужений лікар України, член Української асоціації баріатричної хірургії та Міжнародної федерації хірургії ожиріння (IFSO); та Василь Храпач, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, президент Українського товариства естетичних пластичних хірургів.
У змістовній і цікавій доповіді І. Тодуров розповів про історію становлення і розвитку баріатричної/метаболічної хірургії, сучасні актуальні методики хірургічних втручань, представивши порівняльний аналіз їхньої ефективності та безпеки, а також ознайомив лікарів із перспективними трендами цього напрямку. Зауважив хірург і на тому, за якими критеріями оцінюється ефективність хірургічного лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу.
Критерії ефективності хірургічного лікування пацієнтів із ЦД:
- Під поліпшенням перебігу ЦД 2-го типу в післяопераційний період розуміли зниження Hba1с на ≥1%, порівняно з передопераційними показниками зі зниженням дози і/або кількості, включених у схему терапії протидіабетичних препаратів.
- Повну ремісію ЦД 2-го типу діагностували при досягненні глікемії натще <5,5 ммоль /л і рівня Hba1с ≤6% без дотримання дієти та проведення гіпоглікемічної терапії протягом першого року після операції.
Цікаво було дізнатися з доповіді В. Храпача про операції по зміні статі. З такими доповідями професор зазвичай виступає перед міжнародною аудиторією за кордоном, а от в Україні послухати цього харизматичного лектора доводиться нечасто, тож лікарі були вдячні за таку нагоду.
Отже, відбулася найочікуваніша подія весни. Саме так характеризують цю щорічну Науково-практичну конференцію лікарі — постійні її учасники. На неї чекають не лише діабетологи й ендокринологи. Безумовно, для лікаря будь-якої спеціалізації, який прагне розвиватися і вдосконалюватися у професії, ці три дні — не тільки безцінний досвід, але й натхнення — важлива складова успіху в будь-якій професії, а у лікарській — і поготів.
Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека
