Підходи до оцінки вірогідної потреби коштів для забезпечення лікування хворих на цукровий діабет в Україні

Деякі оцінки витрат для лікування хворих на цукровий діабет в інших країнах

Грецькі лікарі (Liatis S. et al., 2009) сповістили про те, що статистично значиме покращання деяких метаболічних показників та артеріального тиску (табл. 1), серед яких головним було зниження глікованого гемоглобіну (НвА1с) з 8 до 7%, супроводжувалося підвищенням вартості лікування у 3 рази. При цьому вартість суто гіпоглікемізуючого лікування 1 хворого на первинному рівні становила 398 €/рік, а загальна вартість всіх ліків досягла 1095 €/рік. Використовуючи дані 2001–2002 рр., А. Morsanutto та співавтори (2006) оцінюють щорічні витрати на лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу в Італії у 1910 € на 1 пацієнта. З цієї суми 52% припадає на медикаменти, 28% — вартість госпіталізацій та 11% — вартість діагностичних процедур. У шведському дослідженні (Norlund А. et al., 2001) розраховані щорічні прямі та непрямі витрати на 1 особу, хвору на ЦД, які становили 6338 €/рік. 28% цих коштів припадало на медичну допомогу, 41% є втратами продуктивності, 31% — муніципальні та інші витрати. Ці дані значною мірою зіставні з більш ранніми оцінками витрат, пов’язаних із ЦД (Suhrcke M. et al., 2006). За прогнозами міжнародної діабетичної федерації (IDF, 2003) частка витрат на ЦД у 2025 р. сягатиме 7–13% (залежно від поширення хвороби) світового бюджету охорони здоров’я. За цими ж оцінками прямі витрати на ЦД у Європі сягатимуть щонайменше 40 млрд міжнародних доларів. При цьому вартість допомоги хворим на ЦД перевищує відповідну вартість для осіб без ЦД у 2–3 рази.

Таким чином, за оцінками, проведеними у Греції та Італії, сучасне комплексне медикаментозне лікування 1 хворого на ЦД 2-го типу коштує трохи більше 1000 €/рік. Якщо оцінювати лише лікування, спрямоване на зниження глюкози крові, то його вартість сягатиме 400 €/рік для 1 середньостатистичного хворого. Враховуючи поточну вартість якісних медикаментів для зниження глюкози крові в Україні, можна передбачати, що ці витрати за умов належної ефективності лікування можуть виявитися ненабагато нижчими.

Прямі витрати на медичну допомогу 1 хворому на ЦД (медикаменти, госпіталізація, діагностичні тести та процедури) у країнах Європейського Союзу (ЄС, зокрема в Італії та Швеції) становлять близько 2000 €/рік. Слід зважати на різну практику щодо госпіталізації хворих на ЦД в ЄС та Україні. В Україні традиційно велику частку становить так звана планова госпіталізація хворих на ЦД, тобто, пацієнти, які щорічно госпіталізуються за вимогою системи медико-соціальної експертизи для встановлення або «підтвердження» групи інвалідності, та/чи для профілактичного лікування хронічних ускладнень. Тоді як у країнах ЄС головну частину госпіталізованих становлять хворі, які потребують нирково-замісної терапії, невідкладного лікування у разі кетоацидозу та коми, хірургічного лікування атеросклерозу коронарних та периферичних артерій, гангрени нижніх кінцівок.

Непрямі витрати, пов’язані з ЦД, в Україні можуть бути оцінені з урахуванням втрати працездатності, що фіксується системою експертизи як інвалідність за трьома категоріями. Приклад оцінок кількості інвалідів, за даними деяких оновлених у січні 2010 р. обласних реєстрів СИНАДІАБ, наведено у табл. 2. Зауважимо, що більшість обласних реєстрів все ще є повними лише для тих хворих, які отримують інсулін, тому деякі оцінки потребують додаткових уточнень.

Пропозиції щодо методики оцінок та подальших порівнянь

За даними аналізу реєстру ЦД 1-го типу в Україні (за винятком Харківської області, що не була задіяна у процесі поділу на кластери) хронічна ниркова недостатність наявна у 4,96% хворих (від загальної кількості — 27 701), які не вибули зі спостереження, а 602 (2,17%) хворих на ЦД 1-го типу потребують нирковозамісної терапії, яку реально отримує лише 25 хворих (тобто 4% потреби). Поширеність ретинопатії, що потребує лазерного лікування, становить 7,55%, а незагоєних виразок — 1,05%. Ці дані можуть бути враховані з метою розрахунку потреби у спеціалізованих видах допомоги (гемо- і перитонеальний діаліз, лазерна фотокоа­гуляція, кабінети «діабетичної стопи»). У хворих на ЦД 1-го типу, які мають ушкодження нижніх кінцівок у вигляді виразок, загальна смертність значно вища. Наявність виразок або гангрени підвищує стандартизований за віком і статтю ризик (відношення ризиків, модель регресії Cox) смерті від усіх причин у 1,5 раза: відношення ризиків — 1,53 (95% довірчий інтервал — 1,30–1,80); р<0,001 (Халангот М.Д. та спів­авт., 2010).

Оцінка вартості лікування хворих у стаціонарі не може базуватися на тих документах, що фігурують у бухгалтерських звітах, заявках на медикаменти тощо. Реально отримувані стаціонарними хворими ліки ними самими і фінансуються. Набір медикаментів, що їх купують для стаціонарного лікування лікарняні заклади, нерідко носить випадковий характер, кількість цих медикаментів ніколи не покриває потребу. Крім цього, за існуючою системою замовлень неможливо передбачити реальну потребу у конкретних медикаментах. Мабуть, більш адекватною є практика деяких закордонних клінік, де лікар особисто отримує у госпітальній аптеці ліки для конкретного хворого.

Якщо є потреба визначити реальну вартість медикаментозного лікування 1 хворого на ЦД у тій чи іншій клініці, слід визначити роздрібну аптечну вартість тих медикаментів, що внесені до листів призначень. Визначити вартість гіпоглікемізуючого лікування 1 хворого в Україні можна за допомогою стандартних звітів програми СИНАДІАБ.

Враховуючи нечасте лікування пацієнтів із гострими метаболічними порушеннями у клініці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, таку оцінку слід провести за історіями хвороби тих хворих на ЦД, яких лікують у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, відділеннях реанімації та невідкладної терапії інших лікарняних закладів міста. Іншим джерелом інформації про вартість лікування хворих на ЦД є відомості про витрати на медикаменти, витратні матеріали та амортизацію обладнання з хірургічних клінік, офтальмологічних та нефрологічних центрів і відділень.

Кількісні оцінки потреб на державному рівні можна екстраполювати за даними повних обласних реєстрів СИНАДІАБ (табл. 3, 4) для хворих на ЦД 2-го типу і для дорослих хворих на ЦД 1-го типу за даними всіх обласних реєстрів СИНАДІАБ (табл. 5). Відомо, що дані про дітей, хворих на ЦД, зберігаються в окремому реєстрі, тому інформація про потреби лікування дітей нами не аналізувалася.

Кількість дорослих хворих на ЦД 2-го типу в Україні орієнтовно може бути оцінена шляхом знаходження різниці між відомою для Міністерства охорони здоров’я України загальною кількістю дорослих хворих на ЦД. Наприклад, користуючись даними за 2006 р., кількість дорослих хворих на ЦД, за даними Міністерства охорони здоров’я України, становила 1 043 785 осіб. За даними реєстру СИНАДІАБ кількість дорослих хворих на ЦД 1-го типу на цей період дорівнювала 27 749 осіб, тому кількість хворих на ЦД 2-го типу орієнтовно можна оцінити як 1 016 036 осіб.

Оцінки витрат на лікування наслідків хронічних ускладнень ЦД

Нирково-замісна терапія для дорослих хворих на ЦД 1-го типу потрібна 680 (2,45%) із 27 749 хворих. Вартість 1 процедури гемодіалізу становить 800 грн. (у березні 2010 р. за даними Нефрологічного центру в Києві), тому на 1 міс для 1 хворого потрібно 800·10=8000 грн., а на рік — 96 000 грн. Для діалізного лікування 680 хворих на ЦД 1-го типу слід передбачити витрати у розмірі 65 280 000 грн./рік. На нирково-замісне лікування 1 умовного хворого на ЦД 1-го типу необхідно передбачити 2352,52 грн./рік (ця сума враховує всіх хворих на ЦД 1-го типу, включно з тими, хто не потребує діалізу).

Нирково-замісна терапія для дорослих хворих на ЦД 2-го типу може бути потрібна 2641 (0,26%) із 1 016 036 осіб. Для цих хворих на ЦД 2-го типу слід передбачити витрати у розмірі 253 536 000 грн./рік. На нирково-замісне лікування 1 умовного хворого на ЦД 2-го типу припадає 249,53 грн./рік (враховуючи і тих, які не потребують цього лікування).

Вартість нирково-замісної терапії може бути суттєво знижена за умов використання перитонеального діалізу (Berger A. et al., 2009; Klarenbach S., Manns B., 2009), який за кордоном нерідко використовують для лікування хворих похилого віку (Кармалита Е.Е., 2007), що становлять значну частку хворих на ЦД 2-го типу.

Лазерне лікування для дорослих хворих на ЦД 1-го типу потрібне 4412 (15,9%) із 27 749 пацієнтів. Вартість лазерного лікування 1 ока (за даними Центру офтальмологічної хірургії в Києві у березні 2010 р.) становила 1500 грн., якщо вважати, що у більшості випадків необхідне лікування обох очей, його вартість становить 3000·4412=13 236 000 грн. На 1 умовного хворого на ЦД 1-го типу припадають витрати на лазерне лікування у розмірі 476,99 грн./рік (враховуючи і тих, які не мають потреби у цьому лікуванні).

Лазерне лікування для хворих на ЦД 2-го типу потрібне 55 170 (5,43%)із 1 016 036 осіб. Враховуючи вищенаведений аргумент, вартість необхідного лазерного лікування обох очей становить 3000·55 170=165 510 000 грн. На 1 умовного хворого на ЦД 2-го типу припадають витрати на лазерне лікування у розмірі 162,90 грн./рік (враховуючи і тих, які не потребують цього лікування).

Лікування незагоєної виразки стопи для дорослих хворих на ЦД 1-го типу потрібне 291 (1,05%) із 27 749 осіб. Вартість лікування виразки стопи, ускладненої остеомієлітом, за даними фахівців кабінету діабетичної стопи клініки Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України у березні 2010 р. за умов використання імпортних перев’язувальних засобів та антибіотиків може становити 10 000 грн., за цими ж оцінками частка цих хворих у структурі пацієнтів кабінету діабетичної стопи — 30%, тобто вартість лікування всіх хворих на ЦД 1-го типу з такою виразкою стопи може дорівнювати 10 000·291·0,3= 873 000 грн. Лікування (лише медикаменти та витратні матеріали) однієї неглибокої виразки (0–I стадія за Вагнером) коштуватиме 500 грн., тобто вартість лікування всіх хворих на ЦД 1-го типу з такою виразкою стопи може дорівнювати 500·291·0,7= 101 850 грн., а загалом поточне лікування виразок у хворих на ЦД 1-го типу може коштувати 101 850+873 000=974 850 грн. На 1умовного хворого на ЦД 1-го типу припадають витрати на лікування виразок стопи у 35,13 грн./рік (враховуючи і тих, які не мають виразок).

Лікування незагоєної виразки стопи для дорослих хворих на ЦД 2-го типу потрібне 30 176 (2,97%) із 1 016 036 осіб. Вартість поточного хірургічного лікування всіх хворих на ЦД 2-го типу з ускладненою остеомієлітом виразкою стопи становитиме 10 000·30 176·0,3= 90 528 000 грн., а вартість лікування всіх хворих на ЦД 2-го типу з неускладненою виразкою стопи може дорівнювати 500·30 176·0,7=10 561 600 грн., а загалом поточне лікування виразок у хворих на ЦД 2-го типу може коштувати 90 528 000+10 561 600=101 089 600 грн. На 1 умовного хворого на ЦД 2-го типу припадають витрати на лікування виразок стопи у 99,49 грн./рік (враховуючи і тих, які не мають виразок). Наведені оцінки вартості лікування виразок кінцівок мають орієнтовний характер, більш точна оцінка необхідних витрат можлива у разі проведення довготривалих епідеміологічних досліджень.

Оцінки витрат на антидіабетичне медикаментозне лікування за даними реєстру хворих в Україні

Вартість лікування інсуліном 1 дорослого хворого на ЦД 1-го типу за роздрібними цінами на 02.11.2009 р. становила 8,05 грн./добу, або 2939,25 грн./рік. Вартість лікування інсуліном 1 умовного хворого на ЦД 2-го типу в Україні за роздрібними цінами на 02.11.2009 р. становила 0,64 грн./добу, або 233,60 грн./рік. Отже, вартість лікування пероральними антидіабетичними препаратами 1 умовного хворого на ЦД 2-го типу за даними повного реєстру Чернігівської області (дані про 22 067 хворих на ЦД 2-го типу) становить 98,92 грн./рік (табл. 6). Ці розрахунки базувалися на вартості 1 мг діючої речовини кожного фармакологічного препарату, оціненої за аналізом фармакологічного ринку (Кармалита Е.Е., 2007). Для розрахунків використовували найнижчі ціни на відповідну речовину, існуючі на ринку. Крім цього, враховуючи вітчизняні та зарубіжні дані (Халангот Н.Д. и соавт., 2008; Khalangot M. et al., 2009; Schramm T.R. et al., 2011) про можливий неоднаковий вплив на загальну і серцево-судинну смертність глібенкламіду і гліклазиду, нами проведена оцінка потенційної вартості перорального лікування 1 хворого у разі заміни лікування глібенкламідом на прийом гліклазиду (обидва препарати вітчизняного виробництва): 339,89 грн. (табл. 7).

Таким чином, гіпоглікемізуюче лікування 1 хворого на ЦД 2-го типу інсуліном та пероральними препаратами може коштувати від 233,60+98,92=332,52 грн./рік до 233,60+339,89=573,49 грн./рік, залежно від використання глібенкламіду чи гліклазиду у ролі препарату сульфанілсечовини. Загальні витрати підсумовані (див. табл. 7).

На сьогодні держава забезпечує безкоштовне лікування інсуліном хворих на ЦД 1-го та 2-го типу, інші статті витрат на лікування досі є проблемою хворих. Найбільш болючим питанням внаслідок його невирішуваності на індивідуальному рівні є лікування хворих на кінцевій стадії ниркової недостатності. Оціночні витрати на нирково-замісну терапію майже еквівалентні реальним витратам на лікування інсуліном 1 умовного хворого на ЦД 1-го та 2-го типу (див. табл. 7), тому централізоване фінансування цієї терапії означатиме подвоєння витрат на ЦД. Слід уважно вивчити фінансову можливість такого кроку. Якщо держава неспроможна фінансувати лікування наслідків ЦД (ниркова недостатність, проліферативна ретинопатія, лікування діабетичних виразок) усім пацієнтам, слід прискорити створення страхової медицини та системи соціальної допомоги певним категоріям хворих.

Література

• Кармалита Е.Е. (2007) Потребление гипогликемизирующих препаратов в Украине (анализ рынка аптечных продаж). Укр. мед. часопис, 2(58): 60–65 (www.umj.com.ua/article/272/; www.umj.com.ua/uploads/archive/58/pdf/140_rus.pdf).
• Халангот М.Д., Тронько М.Д., Кравченко В.І. та ін. (2010) Деякі чинники ризику смертності хворих на цукровий діабет першого типу в Україні, оцінені за даними загальнонаціонального реєстру. Ендокринологія, 15(1): 62–70.
• Халангот Н.Д., Тронько Н.Д., Кравченко В.И. (2008) Риск общей и сердечно-сосудистой смертности, связанный с лечением глибенкламидом (по данным обсервационного когортного исследования больных сахарным диабетом в Украине). Укр. мед. часопис, 66(4): 88–93 (www.umj.com.ua/article/2237/; www.umj.com.ua/uploads/archive/66/pdf/1129_rus.pdf).
• Berger A., Edelsberg J., Inglese G.W. et al. (2009) Cost comparison of peritoneal dialysis versus hemodialysis in end-stage renal disease. Am. J. Manag. Care, 15(8): 509–518.
• IDF (2003) The Diabetes Atlas, 2^nd Ed. Executive Summary. p. 27–28.
• Khalangot M., Tronko M., Kravchenko V., Kovtun V. (2009) Glibenclamide-related excess in total and cardiovascular mortality risks: Data from large Ukrainian observational cohort study. Diabetes Res. Clin. Pract.., 86(3): 247–253.
• Klarenbach S., Manns B. (2009) Economic evaluation of dialysis therapies. Semin. Nephrol., 29(5): 524–532.
• Liatis S., Thomaskos P., Papaoikonomou S. et al. (2009) Trends in the management of type 2 diabetes and its prescription drug costs in Greece, 1998 and 2006. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 117(9): 505–510.
• Morsanutto A., Berto P., Lopatriello S. et al. (2006) Major complications have an impact on total annual medical cost of diabetes: results of a database analysis. J. Diabetes Complications, 20(3): 163–169.
• Norlund A., Apelqvist J., Bitzén P.O. et al. (2001) Cost of illness of adult diabetes mellitus underestimated if comorbidity is not considered. J. Intern. Med., 250(1): 57–65.
• Schramm T.K., Gislason G.H., Vaag A. et al. (2011) Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur. Heart J., Apr 6 [Epub ahead of print].
• Suhrcke M., McKee M., Stuckler D. et al. (2006) The contribution of health to the economy in the European Union. Public Health, 120(11): 994–1001.

Адреса для листування:
Халангот Микола Дмитрович
04114, Київ, вул. Вишгородська, 69
Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»
E-mail: [email protected]