Введение
Сахарный диабет (СД) 2-го типа — глобальная медицинская, социальная и экономическая проблема ХХІ в., актуальность которой обусловлена сразу несколькими факторами: чрезвычайно высокой распространенностью заболевания, частым развитием серьезных, инвалидизирующих, а нередко и фатальных осложнений, огромным социально-экономическим бременем (World Health Organization, 2012; Маньковский Б.Н., 2013; Тащук В.К., 2016). Неминуемое без адекватной терапии поражение сосудов и нервов на фоне СД приводит к развитию инвалидизирующих осложнений и сокращению продолжительности жизни пациентов. Именно СД 2-го типа является ведущей причиной ретинопатии и слепоты, а также почечной недостаточности во всем мире (Маньковский Б.Н., 2013).
К основным патогенетическим механизмам развития ретинопатии при СД 2-го типа, помимо стимуляции формирования микроаневризм и ремоделирования капиллярной сети с последующей ишемией, следует отнести и цитокиновый дисбаланс, включающий повышение уровня провоспалительных цитокинов и эндотелина, отмечаемое даже у пациентов с непродолжительной длительностью заболевания (Балашова Л.М., 1999).
Лечение больных диабетической ретинопатией (ДР) все еще остается полностью нерешенной задачей современной офтальмологии. Разработать единую концепцию развития ретинопатии и оптимальную схему ее лечения, воздействующую на все звенья патогенеза заболевания, до сих пор не удалось. В курс симптоматического лечения включают средства сосудоукрепляющего, рассасывающего, тормозящего свертывание крови, стимулирующего, сосудорасширяющего действия. Обязательно назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, и комплексы витаминов (А, Е, группы В) (Балаболкин М.И. и соавт., 1999; Балашова Л.М., 1999).
В настоящее время все больше исследований доказывают патогенетическую необходимость применения препаратов аргинина для улучшения функции эндотелия у больных СД и заболеваниями, ассоциированными с атеросклерозом. Выявленный еще в 1991 г. «L-аргининовый парадокс» свидетельствует о том, что L-аргинин способствует улучшению функции эндотелия независимо от причин, вызвавших снижение биодоступности оксида азота. L-аргинин активирует гуанилатциклазу и повышает уровень циклического гуанидинмонофосфата в эндотелии сосудов, уменьшает адгезию и активацию лейкоцитов и тромбоцитов, угнетает синтез молекул адгезии VCAM-1 и МСР-1, подавляет синтез эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором и стимулятором пролиферации гладких миоцитов сосудистой стенки. Получены также данные о его положительном эффекте при дисфункции эндотелия у лиц пожилого возраста, что сопровождалось достоверным снижением уровня С-реактивного протеина и интерлейкина (ИЛ)-6. Кроме того, получены данные об увеличении просвета сосудов в стенозированном сегменте на 3–24% у лиц с ишемический болезнью сердца (Тащук В.К., 2016).
Таким образом, исследование клинико-иммунологической эффективности применения аргинина в комплексном лечении больных непролиферативной ДР представляет большой интерес для получения более полной информации о патогенезе заболевания и разработки новых методов его лечения (Балаболкин М.И. и соавт., 1999; Балашова Л.М., 1999).
Цель работы — изучить показатели иммунного и цитокинового статуса у больных непролиферативной ДР в динамике комплексного лечения с включением аминокислоты аргинина.
Объект и методы исследования
Обследовано 127 пациентов с непролиферативной ДР (средний возраст — 68,3±2,1 года) — при первичном обращении в стационар и через 1 мес после начала терапии. Пациентов разделили на группы: традиционной терапии (группа сравнения, n=42) и дополнительного к традиционной терапии получения аминокислоты аргинина (препарат Тивортин®, «Юрия-Фарм», Украина) внутривенно капельно в течение 1 мес с переходом на пероральный прием в форме суспензии в течение 1 мес (основная группа, n=85). Контрольную группу составили 36 здоровых лиц, рандомизированных по возрасту и полу.
Иммунологическое обследование включало: определение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, уровня экспрессии на них активационных антигенов (CD25+, CD95+, CD54+, CD11b+, CD62L+, HLA-DR+), функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) различной молекулярной массы и уровня про- и противовоспалительных цитокинов (Передерий В.Г. и соавт., 1995).
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft XP Exсel, а также при помощи стандартной версии Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что в динамике лечения количество лейкоцитов и лимфоцитов в обеих группах достоверно не отличалось от исходных данных (p>0,1) (табл. 1). При первичном обследовании у пациентов с ДР выявлено достоверное снижение уровня CD3+-лимфоцитов; этот показатель на фоне традиционной терапии повысился на 9,03% (p>0,1), у пациентов основной группы — на 35,02% (p<0,05).
Таблица 1. Уровень основных популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных ДР в динамике лечения (M±m)
| Иммунологические показатели | До лечения (n=127) | После лечения | Контрольная группа (n=36) | |
|---|---|---|---|---|
| Группа сравнения(n=42) | Основная группа(n=85) | |||
| Лейкоциты, ·109/л | 4,61±0,38 | 4,95±0,52 | 5,64±0,47 | 5,13±1,47 |
| Лимфоциты, % | 32,10±1,25* | 31,65±1,04 | 29,04±0,86 | 26,40±3,05 |
| СD3+-лимфоциты, % | 49,72±2,16* | 54,21±1,95* | 67,13±2,31**, х | 66,90±3,13 |
| СD4+-лимфоциты, % | 48,35±1,79 | 48,76±1,73 | 45,36±1,52 | 45,20±4,04 |
| СD8+-лимфоциты, % | 19,21±0,65* | 20,49±2,17* | 27,98±1,24**, х | 28,60±3,11 |
| CD4+/CD8+ | 2,51±0,19* | 2,38±0,26* | 1,62±0,12**, х | 1,62±0,12 |
| СD19+-лимфоциты, % | 31,04±1,14* | 30,57±1,49* | 26,04±1,21* | 15,80±1,85 |
| СD16+-лимфоциты, % | 15,20±0,83 | 15,68±0,73 | 14,57±0,65 | 17,80±2,06 |
| CD25+-лимфоциты, % | 17,93±0,92* | 18,24±0,81* | 15,28±0,56*, **, х | 8,81±0,19 |
| CD95+-лимфоциты, % | 13,17±0,78* | 11,89±0,96* | 7,95±0,29*, **, х | 3,04±0,02 |
| HLA-DR+-лимфоциты, % | 22,56±1,04* | 20,96±1,14* | 18,64±0,47*, ** | 12,31±1,27 |
| CD54+-лимфоциты, % | 19,58±1,13* | 17,93±1,34* | 12,98±0,61**, х | 11,09±1,65 |
| CD11b+-лимфоциты, % | 36,21±1,81* | 35,61±1,33* | 22,67±1,05**, х | 21,53±1,4 |
| CD62L+-лимфоциты, % | 40,93±1,25* | 39,72±1,47* | 30,18±1,14**, х | 28,38±1,7 |
В табл. 1–4: *достоверность различий показателей относительно данных контрольной группы p<0,05; **достоверность различий показателей до и после лечения p<0,05; хдостоверность различий показателей между основной группой и группой сравнения p<0,05.
В результате добавления к традиционной терапии аминокислоты аргинина отмечена нормализация иммунорегуляторного индекса с достоверным повышением уровня CD8+-лимфоцитов на 45,65% (p<0,05) — до значения показателя контрольной группы (p>0,1).
Как видно из табл. 1, применение традиционной терапии в сочетании с аргинином способствовало уменьшению выраженности явлений В-лимфоцитоза на фоне достоверного уменьшения количества активированных субпопуляций лимфоцитов, экспрессирующих различные молекулы адгезии, а именно рецептора ICAM-1 (CD54+) на лимфоцитах периферической крови, а также рецепторов CD11b+ (лиганд рецептора СD54+) и CD62L+, обеспечивающих прикрепление клеток к эндотелиальной стенке, ее повреждение и иммунное воспаление. Эти результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте применяемой схемы, восстановлении рецепторного аппарата лимфоцитов, что клинически проявлялось уменьшением прогрессирования ДР.
Изучение функциональной активности иммунокомпетентных клеток показало, что у пациентов основной группы в динамике лечения произошло повышение стимулированной пролиферативной активности Т-лимфоцитов на 20,21% (p<0,05), что свидетельствует о восстановлении чувствительности рецепторного аппарата Т-клеток, а также нормализации спонтанной реакции бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ), уровень которой снизился на 35,1% (p<0,05), достигнув значений контрольной группы, что, в свою очередь, свидетельствует об уменьшении выраженности аутоиммунных проявлений с постоянной антигенной стимуляцией аутоантигенами ткани глаза и снижении степени повреждения эндотелия сосудов как проявления СД 2-го типа (табл. 2).
Таблица 2. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток у больных ДР в динамике комплексного лечения (M±m)
| Иммунологические показатели | До лечения (n=127) | После лечения | Контрольная группа (n=36) | |
|---|---|---|---|---|
| Группа сравнения(n=42) | Основная группа(n=85) | |||
| РБТЛ спонтанная, % | 4,50±0,20* | 3,96±0,17* | 2,92±0,14**, х | 2,80±0,56 |
| РБТЛ с фитогемагглютинином, % | 63,40±3,52* | 70,85±3,41 | 76,21±3,25**, х | 72,20±4,45 |
| Фагоцитарное число | 5,80±0,37 | 5,91±0,42 | 6,18±0,21 | 6,30±0,58 |
| Фагоцитарный индекс, % | 63,51±2,41 | 63,97±2,76 | 64,27±2,25 | 62,60±3,74 |
По данным анализа показателей гуморального звена иммунитета у пациентов основной группы, получавших дополнительно к традиционной терапии аминокислоту аргинин, установлено нормализацию измененных показателей концентрации иммуноглобулина (Ig)G и А после проведенного лечения; содержание IgМ оставалось неизменным (табл. 3). Проведенное лечение также способствовало устранению дисбаланса ЦИК — у пациентов основной группы отмечено достоверное снижение уровня патогенных ЦИК среднего размера (11–19S) на 18,30% (p<0,05), а малого (<11S) — на 25,80% (p<0,05) при одновременном повышении концентрации физиологических ЦИК большого размера (>19S) на 41,14% (p<0,05).
Таблица 3. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ДР в динамике комплексной терапии с включением аргинина (M±m)
| Иммунологические показатели | До лечения (n=127) | После лечения | Контрольная группа (n=36) | |
|---|---|---|---|---|
| Группа сравнения(n=42) | Основная группа(n=85) | |||
| IgG, г/л | 16,94±1,25* | 15,27±1,35 | 12,75±0,64**, х | 12,68±1,42 |
| IgA, г/л | 0,93±0,08* | 0,98±0,07 | 1,45±0,08**, х | 1,52±0,19 |
| IgM, г/л | 0,97±0,06 | 1,0±0,09 | 1,05±0,07 | 0,98±0,09 |
| ЦИК (>19S), у.е. | 30,94±2,14* | 34,75±1,90* | 43,67±2,15**, х | 51,70±3,21 |
| ЦИК (11–19S), у.е. | 47,98±2,51* | 42,70±1,13* | 39,20±1,19**, х | 34,54±2,02 |
| ЦИК (<11S), у.е. | 29,18±1,64* | 28,74±1,27* | 21,65±0,73**, х | 10,94±1,13 |
Динамика уровня основных цитокинов в плазме крови под влиянием терапии с включением аргинина представлена в табл. 4. В результате проведенного лечения в основной группе пациентов установлено достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО)-α — на 52,57% (p<0,05), ИЛ-1β — на 44,62% (p<0,05), ИЛ-6 — на 38,02% (p<0,05), трансформирующего фактора роста (ТФР)-β — в 2,15 раза (p<0,05), а также повышение концентрации в плазме крови противовоспалительного ИЛ-4 на 30,10% (p<0,05) — до значений, не отличавшихся от нормы. В то же время в группе сравнения в динамике лечения достоверных отличий уровня цитокинов от исходных значений не выявлено (p>0,1).
Таблица 4. Содержание цитокинов в плазме крови у больных ДР в динамике лечения (M±m)
| Показатели | До лечения (n=127) | После лечения | Контрольная группа (n=36) | |
|---|---|---|---|---|
| Группа сравнения(n=42) | Основная группа(n=85) | |||
| ФНО-α, пг/мл | 98,50±4,51* | 83,15±4,7* | 46,72±3,28**, х | 42,30±4,7 |
| ИЛ-1β, пг/мл | 76,13±3,92* | 69,40±3,5* | 42,16±3,85**, х | 39,42±3,5 |
| ИЛ-6, пг/мл | 19,41±1,12* | 17,31±1,3* | 12,03±0,92**, х | 10,31±0,85 |
| ИЛ-4, пг/мл | 19,70±1,35* | 20,65±1,75 | 25,63±1,59**, х | 25,42±1,3 |
| ТФР-β, пг/мл | 96,35±7,31* | 85,49±6,5* | 44,81±2,63*, х | 41,37±2,48 |
Таким образом, установлено, что сочетание традиционной терапии с аминокислотой аргинином оказывает выраженный противовоспалительный эффект, который заключается в снижении уровня ФНО-α и ИЛ-1β, что имеет патогенетическое значение для лечения ДР при СД 2-го типа. Именно ФНО-α рассматривают как медиатор инсулинорезистентности при ожирении и СД, снижающий активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, а также внутриклеточных транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях. Наличие у больных СД дислипидемии и атеросклероза также обусловливает специфические изменения в иммунной системе, поскольку в последние годы накоплено большое количество данных об участии иммунных механизмов в патогенезе атеросклероза и предложены иммунные теории атерогенеза (Тащук В.К., 2016). Нормализация уровня ТФР-β также имеет очень важное патогенетическое значение, поскольку дефекты его сигнальных путей обусловливают усиление пролиферации и эффекторной функции иммунных клеток и могут привести к неконтролируемой форме иммунного ответа. При патологических состояниях именно ТФР-β является индуктором процессов фиброза, повышает синтез коллагена звездчатыми клетками печени. Гиперпродукция ТФР-β и других цитокинов инициирует и регулирует неоангиогенез, при этом патологический процесс в сетчатке глаза часто прогрессирует и приводит к развитию пролиферации (Балаболкин М.И. и соавт., 1999).
Выводы
Таким образом, показана высокая клинико-иммунологическая эффективность включения аминокислоты аргинина в комплексную терапию больных непролиферативной ДР. Выявлено достоверное снижение уровня активированных субпопуляций лимфоцитов, экспрессирующих различные молекулы адгезии, их эффекторных функций и миграции в очаг воспаления в сосудистой стенке. Также установлена нормализация уровня провоспалительных цитокинов и ТФР-β, поскольку именно их постоянная неконтролируемая гиперпродукция является ключевым моментом последующего повреждения органа зрения при СД с развитием более тяжелых форм ДР.
Список использованной литературы
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. (1999) Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. Сахарный диабет, 1: 2–8.
- Балашова Л.М. (1999) Морфологические особенности и иммуногемостатические механизмы развития диабетической ретинопатии. Вест. офтальмол., 115(5): 45–48.
- Маньковский Б.Н. (2013) Сахарный диабет — эпидемиология, этиология, патогенез. Здоров’я України, 2: 17.
- Передерий В.Г., Земсков А.М., Бычкова Н.Г., Земсков В.М. (1995) Иммунный статус, принципы его оценки и коррекции иммунных нарушений. Здоров’я, Киев, 211 с.
- Тащук В.К. (2016) Патогенетический подход к терапии ишемии сердца. Нов. мед. фармац., 14: 8–10.
- World Health Organization (2012) Burden: mortality, morbidity and risk factors (http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_chapter1.pdf?ua=1).
Резюме. Мета роботи — вивчити показники імунного та цитокінового статусу у пацієнтів з непроліферативною діабетичною ретинопатією (ДР) в динаміці комплексного лікування з включенням амінокислоти аргініну. Об’єкт і методи дослідження. Обстежено 127 пацієнтів з непроліферативною ДР (середній вік — 68,3±2,1 року). Пацієнти розподілені на групи: традиційної терапії (група порівняння, n=42) і тих, які додатково до традиційної терапії отримували амінокислоту аргінін (Тівортін®) внутрішньовенно крапельно протягом 1 міс з переходом на пероральний прийом у формі суспензії впродовж 1 міс (основна група, n=85). Контрольну групу становили 36 здорових осіб. Результати. Застосування традиційної терапії в поєднанні з аргініном сприяло збільшенню кількості CD3+-лімфоцитів на 35,02% (p<0,05), зменшенню вираженості явищ В-лімфоцитозу на тлі достовірного зменшення кількості активованих субпопуляцій лімфоцитів, що експресують різні молекули адгезії, усуненню явищ дисбалансу циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (відзначено достовірне зниження рівня патогенних ЦІК середнього розміру (11–19S) — на 18,30% (p<0,05), малого (<11S) — на 25,81% (p<0,05) при одночасному підвищенні концентрації фізіологічних ЦІК великого розміру (>19S) на 41,14% (p<0,05)), а також достовірному зниженні рівня прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини-α — на 52,57% (p<0,05), інтерлейкіну (ІЛ)-1β — на 44,66% (p<0,05), ІЛ-6 — на 38,02% (p<0,05), трансформуючого фактора росту-β — у 2,15 раза (p<0,05)), а також підвищенню концентрації в плазмі крові протизапального ІЛ-4 на 30,11% (p<0,05) — до значень, які не відрізнялися від норми. Висновки. Показана висока клініко-імунологічна ефективність вклю- чення амінокислоти аргініну в комплексну терапію хворих на непроліферативну ДР, яка полягає у зниженні рівня активованих субпопуляцій лімфоцитів, що експресують різні молекули адгезії, їх ефектор них функцій та міграції у вогнище запалення в судинній стінці. Також встановлено нормалізацію рівня прозапальних цитокінів і трансформуючого фактора росту-β, оскільки саме їх постійна неконтрольована гіперпродукція і є ключовим моментом подальшого пошкодження органа зору при цукровому діабеті з розвитком тяжких форм ДР.
Ключові слова: цукровий діабет, діабетична ретинопатія, імунітет, цитокіни, молекули адгезії, активовані лімфоцити, аргінін.
Адрес для переписки:
Салах Ахмад Таха
01023, Киев, ул. Шелковичная, 39/1
Александровская городская клиническая больница
E-mail: [email protected]
