Открыла работу конференции профессор Галина Фадеенко, директор Института, представившая вниманию слушателей доклад, посвященный токсическим поражениям печени в быту. На клиническом примере она рассказала об особенностях патогенеза и течения токсического (алкогольного) гепатита, обратив внимание на то, что этиологическими и провоцирующими факторами заболевания могут выступать регулярный (умеренный) прием алкоголя (формирование компенсированного цирроза печени, хронической алкогольной энцефалопатии), отсутствие обследования, лечение основного заболевания, самолечение, одноразовый прием суррогатного алкоголя в большой дозе и др.
Г. Фадеенко отметила, что алкоголь является прямым токсическим веществом (ядом) для печени, риск алкогольной болезни печени повышается при злоупотреблении алкоголем длительностью 5–10 лет. Продолжительное ежедневное употребление алкоголя более опасно для печени, чем периодический прием, при котором печень имеет возможность для восстановления/регенерации. У людей, злоупотребляющих спиртными напитками, развитие цирроза печени наблюдается в 7 раз чаще, чем у непьющих.
Говоря об особенностях терапии при алкогольной болезни печени, докладчик представила результаты исследований, свидетельствующих о положительном эффекте адеметионина, L-орнитина L-аспартата, урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в лечении печеночной патологии.
Профессор Олег Бабак, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, в своем выступлении уделил внимание терапии при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с коморбидной патологией. Он отметил, что при диагностировании у пациента кислотозависимых заболеваний с коморбидной патологией базовым стартовым препаратом является ингибитор протонной помпы (ИПП). В частности, пантопразол — наиболее рН-селективный с самым длительным кислотосупрессивным эффектом ИПП. Он имеет низкую афинность к системе печеночных цитохромов CYP 450 и как следствие — низкий риск межлекарственных взаимодействий. По словам докладчика, пантопразол можно считать средством выбора для кислотоснижающей терапии, особенно у пациентов пожилого возраста, обычно принимающих достаточно большое количество препаратов, а также у лиц, применяющих препараты с узким терапевтическим окном.
О. Бабак обратил внимание на то, что одновременное использование ИПП (омепразола) и клопидогрела значительно повышает риск возникновения больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарная смерть). При необходимости применения ИПП у больных, принимающих клопидогрел, рекомендовано отдавать предпочтение пантопразолу.
Терапию при диффузных болезнях печени целесообразно начинать со стартовых гепатопротекторов, купирующих выявленные симптомы, что дает возможность параллельно проводить целевое обследование пациентов. Новые возможности открываются при использовании эффективных и безопасных препаратов (глутатион, УДХК), которые оказывают различные положительные биологические эффекты, включаясь в процессы метаболизма, и имеют патогенетическую направленность.
Елена Колесникова, заместитель директора Института, обратила внимание на проблему раннего старения сосудов как новой модели кардиоваскулярного риска, отметив, что до 25% вариабельности в общей смертности обусловлено генетическими факторами, тогда как все остальные различия связаны с факторами окружающей среды. В исследовании NIA Primate Project показано, что при профилактике факторов риска, ассоциированных с питанием и образом жизни, происходит уменьшение массы тела, содержания жира, снижение уровня глюкозы, инсулина, нарушения фертильности, изменение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака, замедление репродуктивной дисфункции, повышение толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину.
Риск ССЗ повышается с возрастом. Однако в молодом возрасте наличие таких факторов риска, как курение, повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность, диета с избытком жира и с низким уровнем потребления фруктов и овощей, насыщенность поваренной солью, потребление алкоголя, также может приводить к увеличению причин смертности и частоты возникновения ССЗ. Показано, что 55% всех причин смерти, 44% случаев смерти от рака и 71% — от ССЗ может быть устранено при отказе от курения, поддержании нормальной массы тела, умеренной физической активности, соблюдении здоровой диеты, снижении потребления алкоголя.
Говоря о сосудистом старении, Е. Колесникова отметила, что при совокупном влиянии факторов риска происходит повреждение всех слоев артерии. Важная роль в данном процессе принадлежит теломерам и теломеразной активности, доказано влияние роли теломер на процессы сосудистого старения. Результаты поведенного исследования свидетельствуют о том, что начиная с возраста 40 лет у пациентов даже без наличия кардиоваскулярных заболеваний отмечается укорочение длины теломер, которое прогрессивно увеличивается с возрастом и присоединением кардиоваскулярной патологии.
Дисфункция эндотелия — это первый шаг к сосудистому старению, формированию атеросклероза, а повреждение эндотелия — путь к инфаркту. Нарушения функции сосудов наряду с хроническим воспалением, характерные для сахарного диабета (СД), атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), усугубляются с возрастом и требуют своевременных терапевтических вмешательств. Именно поэтому задача практического врача заключается не только в выявлении внешне здоровых людей с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, но и в умении снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших.
На сегодняшний день накапливающиеся данные о сосудистом старении, по мнению докладчика, позволяют отнести раннее старение сосудов к традиционным факторам риска (дислипидемия, АГ, СД, курение, низкая физическая активность), определяющим >80% случаев ССЗ.
Е. Колесникова напомнила, что избыточная масса тела и ожирение также признаны независимым фактором риска. Абдоминальное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом, включающим дислипидемию, АГ и инсулинорезистентность. В исследовании UKPDS показано, что терапия метформином у лиц с избыточной массой тела снижает риск сосудистых осложнений на 32%, смертность от СД — на 42%, общую смертность — на 36%, ИМ — на 39%. Кардиопротекторные эффекты метформина связаны с его влиянием на липидный обмен, эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови. Полученные данные позволяют применять данный препарат для профилактики эндотелиальной дисфункции, а значит — раннего старения сосудов.
Метформин способствует инициации макрофагальной дифференциации, тем самым оказывая противовоспалительный эффект на такие факторы, как повреждение сосудистого эндотелия, атеросклероз, инсулинорезистентность и рак. Установлено, что у больных СД, принимавших метформин, более низкий риск летального исхода от рака на 25–40%, чем у получавших инсулин или препараты сульфонилмочевины, увеличивающие продукцию инсулина в поджелудочной железе (ПЖ).
Профессор Ирина Григорова, заведующая кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, в докладе уделила внимание сосудистым когнитивным нарушениям, отметив, что наиболее часто к сосудистым изменениям, вызывающим хронические нарушения мозгового кровообращения, приводят АГ и церебральный атеросклероз. Следует подчеркнуть, что изменения сосудов при этих заболеваниях разняться. Так, изменения сосудов при АГ являются причиной развития мелких очагов в мозгу (лакун), а также ишемического повреждения белого вещества мозга. При неблагоприятном течении АГ повторные острые эпизоды нарушения мозгового кровообращения приводят к лакунарному состоянию мозга, что является морфологическим субстратом гипертонической энцефалопатии, сосудистой деменции. В отличие от атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), гипертоническая ДЭ нередко развивается в молодом возрасте (30–40 лет) и быстро прогрессирует, особенно в случаях критического течения АГ.
Другой частой причиной развития ДЭ является атеросклероз, сопровождающийся поражением крупных магистральных сосудов с развитием стенозов, атеросклеротических бляшек, которые могут быть источником артерио-артериальных эмболий, приводить к развитию инсультов (атеротромботического и гемодинамического).
И. Григорова отметила, что диагноз ДЭ в настоящее время обязательно устанавливают с учетом состояния когнитивных функций. Наиболее надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменции, является использование краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE).
Целями терапии ДЭ являются снижение темпов прогрессирования заболевания, устранение или уменьшение выраженности неврологических и психических проявлений ДЭ, предупреждение развития транзиторных ишемических атак, первого или повторного инсульта, ИМ, заболеваний периферических артерий, предотвращение развития и прогрессирования деменции.
Препаратами выбора, по словам докладчика, являются ноотропы, в частности вещества (гопантеновая кислота), влияющие на ГАМК-ергическую систему. Для профилактики более тяжелых когнитивных расстройств применяют производные пиридоксина (пиритинол), препараты, воздействующие на N-метил-D-аспартатные рецепторы (мемантин).
Ольга Ковалева, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 1, основ биоэтики и биобезопасности Харьковского национального медицинского университета, уделила внимание фармакологической коррекции церебральных осложнений АГ — гипертензивной ДЭ и сосудистой деменции. Показана связь между АГ и когнитивной дисфункцией. Так, результаты исследования Framinghan Heart Study свидетельствую о том, что при повышении артериального давления (АД) происходит ухудшение когнитивных функций. Анализ электронного ресурса MEDLINE показал разные варианты взаимосвязи между высоким АД и ментальной функцией; большинство исследований демонстрируют негативное влияние повышенного АД на когнитивные функции.
Важными факторами, влияющими на структурные элементы головного мозга и его микроциркуляцию, наряду с АГ являются инволютивные возрастные изменения, которые также приводят к когнитивным нарушениям.
Факторами риска развития гипертензивной ДЭ являются неконтролируемая АГ, гипертензивные кризы, высокая вариабельность АД, высокая ночная АГ, чрезмерное снижение АД (ятрогенное), большое пульсовое давление у больных с окклюзией сонных и магистральных сосудов головного мозга.
О. Ковалева подчеркнула, что глобальная проблема АГ, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, привлекает к себе внимание. Это связано с тем, что, несмотря на убедительные данные о важности антигипертензивной терапии для предупреждения когнитивных нарушений, существуют дискутабельные вопросы по поводу тактики лечения этой категории больных, поиска оптимального уровня снижения АД, достаточного для адекватной перфузии головного мозга.
В настоящее время разработаны требования к тактике антигипертензивной терапии для профилактики когнитивных нарушений. В частности, необходимо проводить эффективный контроль АГ, что обеспечивается постоянным применением препаратов пролонгированного действия. При лечении следует избегать резких перепадов АД, достигать уменьшения выраженности утреннего подъема АД, купировать и устранять гипертонические кризы, адекватно снижать АД, не допускать развития ортостатической гипотензии, улучшать характеристики суточного профиля АД.
В практической деятельности врач стоит перед выбором, какой антигипертензивный препарат назначить с целью профилактики когнитивных нарушений. Результаты исследований PROGRESS и Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) свидетельствуют о снижении частоты когнитивных нарушений, обусловленных инсультом, у больных, получавших антигипертензивную терапию; наибольшую эффективность показали антагонисты рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция (АК).
О. Ковалева отметила, что АГ — важный фактор риска специфического поражения сосудов, акселерации атеросклеротического процесса, формирования атеросклеротических бляшек, апоптоза и некроза нейронов, что вызывает деградацию белого вещества головного мозга. Инволютивные изменения характеризуются дисфункцией синаптических систем, регулирующих интегральные процессы в результате дезорганизации миелиновых волокон. В коре головного мозга стареющего человека отмечается снижение экспрессии генов, отвечающих за нейрональную синаптическую пластичность (способность нейронов к адаптации в условиях повреждающих внешних факторов). Именно поэтому лечение больных АГ должно быть патогенетически обоснованным и направленным на увеличение мозгового кровотока, воздействие на нейрональную пластичность, оказывать нейропротекторный и неспецифический (повышение показателей памяти, концентрации и умственной работоспособности) эффект.
Всем вышеперечисленным требованиям, по мнению докладчика, соответствуют комбинированные ноотропные препараты, в частности, комбинация пирацетам + гамма-аминомаслянная кислота. Показано эффективное влияние данного комбинированного ноотропного препарата на нейровегетативные, психоэмоциональные и когнитивные нарушения у больных АГ на фоне антигипертензивной терапии.
Профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, представила вниманию слушателей доклад, посвященный терапии хронического панкреатита (ХП) на фоне СД 2-го типа, отметив, что при данном заболевании в первую очередь поражается эндокринная, а уже со временем — и экзокринная функция ПЖ.
Для диагностики нарушений экзокринной функции ПЖ у больных СД применяют ряд методик. В частности, традиционным является определение α-амилазы в сыворотке крови и моче, однако этот метод не является информативным, поскольку его специфичность и чувствительность достигают всего лишь 40%. Определение С-реактивного белка — один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления; изменения его уровней позволяют использовать этот показатель для наблюдения за прогрессированием ХП и для контроля эффективности лечения. Секретин-панкреозиминовый тест является современным эталонным методом диагностики и оценки степени тяжести внешнесекреторной недостаточности (ВН) ПЖ, однако необходимость дуоденального зондирования, гормональной стимуляции ПЖ (что не является физиологическим), аспирация и анализ панкреатических ферментов требуют больших затрат, что ограничивает использование этого метода. Дыхательные тесты — информативный, но дорогостоящий метод диагностики. В то же время золотым стандартом диагностики ВН ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале.
В качестве инструментальных методов диагностики применяют эндоскопическую ультрасонографию, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, эластографию, компьютерную томографию.
Говоря о диагностической ценности инструментальных методов при ХП, Л. Журавлева отметила, что выявление ХП при помощи методов визуализации основывается на оценке морфологических изменений ПЖ, которые очевидны на поздних стадиях, но с трудом определяются на ранних стадиях заболевания. Поэтому предпочтение следует отдавать современному методу — эндоскопической ультрасонографии. Перспективным также является определение адипоцитокинов (гормонов жировой ткани).
Основные подходы в лечении пациентов с ХП и СД 2-го типа включают применение заместительной ферментной терапии ВН ПЖ, обезболивающей, гиполипидемической и метаболической терапии, направленной на уменьшение выраженности клинических проявлений, нормализацию функции ПЖ, коррекцию экзо- и эндогенной недостаточности ПЖ.
Л. Журавлева подчеркнула, что при развитии экзокринной недостаточности ПЖ у больных ХП назначение ферментных препаратов является жизненно необходимым, в том числе и при СД 2-го типа. При выявлении ВН ПЖ, как правило, назначают минимикросферические препараты панкреатина, при неэффективности — дополнительно ИПП, а при неэффективности этой комбинации — повышают дозу препаратов панкреатина. Если достичь улучшения не удается, необходимо исключить другие причины мальдигестии/мальабсорбции.
Докладчик привела результаты исследования, свидетельствующие о том, что у пациентов с ХП на фоне СД 2-го типа применение препаратов α-липоевой кислоты оказывает выраженный лечебный эффект с восстановлением метаболических процессов, торможением прогрессирования ХП, устранением проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома и ВН ПЖ, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, адипоцитокинового статуса.
Говоря о факторах риска кардиоваскулярных событий и методах их коррекции у лиц с хронической болезнью почек (ХБП), Иван Топчий, заведующий отделом нефрологии Института, поделился результатами исследования по изучению влияния фактора роста фибробластов (FGF23). Установлена очень высокая корреляция с развитием ИМ и инсульта. Уже на ранних стадиях нефропатии выявляют высокие уровни FGF23, почти в 2 раза превышающие контрольные показатели. На поздних этапах заболевания нарушение минерального обмена характеризуется значительной гиперфосфатемией. У больных диабетической нефропатией (ДН) повышение уровня FGF23 ассоциируется с длительностью степени компенсации СД. Выявлены корреляционные связи содержания FGF23 с функциональным состоянием почек — обратный со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и прямой — с микроальбуминурией. Повышение содержания FGF23 ассоциируется с повышением уровней медиаторов воспаления и фиброза МСР-1 и РАI-1.
И. Топчий отметил, что полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что прогрессирование ДН происходит на фоне активации перекисного окисления липидов и истощения системы антиоксидантной защиты. У больных ДН определено прогрессирование атеросклеротических изменений сонных артерий (у 72% больных выявлено наличие атеросклеротических бляшек, у 28% — диффузное утолщение стенок сосудов).
Применение комплексной нефропротекторной терапии (диетические мероприятия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АК) способствовало выраженному снижению уровней МСР-1 на 39,2% и РАI — на 57,7% в крови больных ДН.
О возможностях комбинированной нефропротекторной терапии у больных ДН рассказал Виктор Денисенко, старший научный сотрудник отдела нефрологии Института. Он обратил внимание слушателей на особенности состояния почек, церебрального кровотока у больных ДН с АГ. Так, установлено компенсаторное увеличение СКФ при начальных стадиях ДН с дальнейшим снижением по мере прогрессирования, а также специфическое для ДН прогрессирующее увеличение индекса резистентности почечных сосудов. Развитие ДН и АГ сопровождается повышением IL-1β и IL-6 в плазме крови больных, что доказывает наличие воспаления при данной патологии. В то же время терапия с использованием комбинации блокаторов ренин-ангиотензина (БРА) (лосартан, вальсартан) и АК (амлодипин) приводит к снижению их концентрации в плазме крови больных.
Достоверное снижение АД, максимальное снижение протеинурии отмечено только при применении комбинированной терапии (сартаны + АК). При длительной терапии комбинация БРА с АК улучшает почечный кровоток в почках, оказывает максимальное позитивное воздействие на состояние миокарда, проявляющееся прежде всего снижением степени гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции.
В. Денисенко отметил, что при выборе терапии предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям, в частности комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента либо БРА с АК.
О витаминах и минералах в профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) шла речь в выступлении Олега Швеца, доцента кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, директора Украинского научно-исследовательского института питания, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Украины по специальности «Диетология». Он напомнил, что обычно витамины не синтезируются в организме в достаточном объеме (за исключением витамина D) и должны поступать в составе пищевых продуктов при соблюдении сбалансированной диеты. Дополнительное употребление синтетических витаминов необходимо для лечения при ряде заболеваний, однако убедительные доказательства в отношении пользы от потребления диетических добавок с витаминами здоровыми людьми достаточно ограничены.
Как правило, дефицит витаминов значителен среди людей, придерживающихся «западной» диеты с недостаточным потреблением растительной пищи (особенно в пожилом возрасте). Также частой причиной дефицита витаминов является злоупотребление алкоголем. Кроме того, особенные физиологические состояния, например беременность, обусловливают повышение физиологической потребности в ряде витаминов. Недостаточное количество витаминов ассоциировано с повышением риска развития НИЗ (атеросклероза, рака, остеопороза и др.), однако остается не установленной достоверно возможность предотвращения этих заболеваний с помощью их дополнительного приема.
Говоря о применении тестов для определения содержания витаминов в крови, О. Швец отметил, что их часто назначают без профилактической или клинической необходимости, частой причиной их выполнения является вера в исключительную важность витаминов и коммерческий интерес производителей витаминных препаратов. В то же время до сих пор нет достаточной и убедительной информации об оптимальном содержании витаминов в сыворотке крови (достаточно трудно интерпретировать незначительное отклонение показателей от нормы). Недостаточно доказательств того, что витаминные добавки способны предотвратить появление заболеваний у здоровых людей со сниженным содержанием витаминов в сыворотке крови, в отличие от ситуаций, когда дефицит витаминов вызван специфической диетой или ассоциирован с конкретными заболеваниями. Тестирование для определения специфических дефицитов витаминов, по мнению докладчика, оправдано в клинических ситуациях, когда такой дефицит вероятен (например выявление витамина D у женщин в менопаузальный период или у пациентов пожилого возраста с остеопорозом; измерение уровня витамина В12 у больных со снижением умственных способностей при неясных причинах).
О. Швец подчеркнул, что естественное содержание витаминов и минералов в пищевых продуктах и воде способно удовлетворить физиологические потребности организма при соблюдении здоровой и сбалансированной диеты. Применение диетических добавок с дополнительным количеством витаминов, минералов и микроэлементов не имеет обоснованной пользы для здоровых людей ввиду отсутствия доказательств снижения риска возникновения НИЗ. Витамины в дозах, не превышающих диетические нормы, можно применять у некоторых категорий пациентов. В частности, витамин В12 следует рекомендовать людям пожилого возраста и вегетарианцам для компенсации его дефицита, дополнительный прием витамина D также показан людям пожилого возраста, женщинам в менопаузальный период. Для снижения риска развития ССЗ рекомендуется ограничение употребления натрия, оптимальное потребление калия и кальция. Для обеспечения функции щитовидной железы взрослые люди должны ежедневно употреблять 150 мкг йода, беременные и кормящие грудью женщины — 250 мкг/сут.
Участникам конференции также были представлены доклады, посвященные особенностям лечения при болевом синдроме, хронической крапивнице, подагре и гиперурикемии, анемии, АГ, СД.
Особый интерес участников мероприятия вызвало секционное заседание «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в терапевтической практике», на котором были рассмотрены проблемные вопросы, связанные с применением антитромбоцитарной терапии в первичной и вторичной профилактике ССЗ, современными возможностями терапии при сердечной недостаточности, гипертонической болезни, ассоциированной с ишемической болезнью сердца, а также при остром ИМ.
Марина Колесник,
фото автора
