Протягом трьох днів роботи конференції її учасники — ендокринологи, лікарі загальної практики — сімейної медицини, неврологи, кардіологи, офтальмологи, ортопеди-травматологи — взяли участь у п’яти пленарних засіданнях, різних освітніх заходах — практичних заняттях (workshops), інтерактивних дискусіях, де розглядалися прикладні аспекти лікування пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД). Одне засідання було виокремлене для доповідей молодих учених, які презентували нові підходи до діагностики та лікування при ускладненнях ЦД. У рамках конференції відбулася також нарада обласних спеціалістів-ендокринологів.
Тож конференція була цікавою і корисною не лише для ендокринологів, а й для лікарів інших спеціальностей, враховуючи особливості ЦД як захворювання, яке вражає різні органи і системи організму людини. Так, доповідь «Цукровий діабет. Неврологічні маски», яку презентувала професор Олена Товажнянська, завідувач кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, була присвячена проблемам ЦД, з якими доводиться зіткнутися у практиці неврологам. За висловом О. Товажнянської, ЦД містить безліч загадок. Дійсно, майже кожен лікар у своїй практиці стикається з випадками, коли нібито й немає очевидних підстав вважати, що та чи інша симптоматика, з якою звернувся пацієнт, може бути проявом ЦД. Водночас недіагностованих пацієнтів із цим захворюванням чимало. Тож мати корисну звичку — підключати до диференційної діагностики ендокринолога — не завадить.
Професор побудувала свій виступ на прикладі складного клінічного випадку, який підтвердив необхідність тісної співпраці між лікарями різних спеціалізацій, продемонструвавши весь драматизм, яким інколи супроводжується пошук відповіді щодо причин стану здоров’я пацієнта. Адже інколи лікарю потрібно мати неабияку ерудицію, перш ніж з’явиться та чи інша діагностична ідея. Зрештою колегіально лікарі дійшли висновку щодо стану конкретно обговорюваного пацієнта і діагностували гіперосмолярний гіперглікемічний синдром — загрозливий стан, наслідки неправильної корекції якого можуть бути непередбачуваними. Серед ускладнень гіперглікемічного синдрому: дегідратація, тромбоз, тромбоемболія, гіповолемічний шок, інфаркт міокарда, інсульт, набряк головного мозку, молочнокислий ацидоз, ниркова недостатність і, зрештою, кома та смерть. Отже, своєчасна діагностика у таких випадках у буквальному сенсі рятує життя, тому так важливо долучати до цього процесу різних спеціалістів.
Під час пленарного засідання, на якому головували професор Оксана Вітовська, завідувач кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, консультант глаукомного диспансеру Олександрівської клінічної лікарні міста Києва, та професор Володимир Науменко, заступник директора з наукової та медичної роботи ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова Національної академії медичних наук України» (Одеса), провідний спеціаліст України з очних проявів ЦД, розглядали аспекти, пов’язані з таким ускладненням ЦД, як ураження очей.
Відомо, що ЦД може пошкоджувати як елементи очного дна (задня стінка очного яблука, сітківка), так і кришталик. Ураження очного дна (сітківки) при ЦД — діабетичну ретинопатію (ДР), відносять до мікросудинних ускладнень захворювання. Проблема ДР полягає в тому, що виражені судинні зміни очного дна можуть довго не призводити до зниження зору, а потім зір різко і часто незворотно знижується. Отже, можливий безсимптомний перебіг ДР, і пацієнт самостійно, лише за якістю зору, не може адекватно оцінити стан очного дна. Це зумовлює важливість регулярних оглядів хворих на ЦД офтальмологом, адже для ранньої діагностики проблем із зором важливі деталі, які може виявити досвідчений спеціаліст після повноцінного огляду.
За даними статистики, ДР діагностують у близько 93 млн людей у світі. ДР та її різновид — діабетичний макулярний набряк (ДМН) — основні причини втрати зору середнього і тяжкого ступеня у пацієнтів із ЦД. ДМН становить серйозну медико-соціальну проблему в багатьох розвинених країнах.
Доповідь професора Фіген Шермет (Figen Sermet), керівника відділу офтальмології медичного факультету Університету Анкари (Туреччина), ретинолога, фахівця з вивчення та лікування діабетичних уражень очей, яка очолює Національну мультидисциплінарну програму, спрямовану на ранню діагностику та належне лікування діабетичних уражень очей — ДР та ДМН, в основному стосувалася аспектів міждисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із ДМН та сучасних методів лікування при цій патології. Зокрема застосування блокаторів судинного ендотеліального фактора росту (vascular endothelial growth factor — VEGF) для інтравітреального введення стало справжньою революцією в лікуванні патології сітківки, зокрема ДМН. Незважаючи на високу ефективність терапії препаратами, що блокують VEGF, їх застосування має ряд недоліків, головним чином у зв’язку з необхідністю повторних ін’єкцій. З метою зменшення кількості проведених ін’єкцій у порожнину склоподібного тіла на сьогодні розробляються комбіновані методи лікування, які поєднують різні механізми впливу на патологічний процес. В багатьох офтальмологічних клініках світу на сьогодні проводять комбіновану терапію, яка поєднує класичну лазерокоагуляцію сітківки («модифікована решітка») та інтравітреальне введення анти-VEGF-препаратів. Кількість, кратність ін’єкцій та послідовність етапів лікування вибирають фахівці клінік самостійно з урахуванням накопиченого досвіду і тяжкості стану очного дна. Але всі без винятку офтальмологи вважають, що запорукою успішного лікування є своєчасність додаткового введення анти-VEGF-препарату або лазерокоагуляції сітківки. Для цього пацієнтам рекомендують проходити регулярні огляди з обов’язковим проведенням комп’ютерної томографії сітківки для виявлення початкових ознак погіршення набрякового процесу.
Отже, фундаментом успішної діагностики та лікування діабетичних уражень очей є тісна співпраця між лікарями-ендокринологами та офтальмологами, адже контроль рівня глюкози у крові — основа терапії при всіх проявах ЦД, в тому числі ДМН. Компенсація порушень вуглеводного, жирового та білкового обмінів, нормалізація артеріального тиску необхідні для ефективної боротьби з набряком сітківки.
Workshops, які пройшли у 2-й день конференції, були присвячені найскладнішим аспектам перебігу, лікування ЦД і ускладненням цієї патології. По їх закінченні відбулася інтерактивна дискусія, яка дала можливість слухачам зіставити свої підходи з думкою колег, відновити в пам’яті інформацію, що прозвучала в доповідях і лекціях вчених, експертів, клініцистів. Як підкреслив голова правління Української діабетологічної асоціації, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, професор Борис Маньковський, модератор цієї дискусії, головна її мета — не перевірка знань; натомість, думка лікарів надзвичайно важлива, аби у подальшому можна було би проаналізувати, як змінюються підходи до лікування ЦД у медичній практиці, які аспекти слід обговорити під час наступної зустрічі тощо. Тож на обговорення були винесені прикладні питання, такі як: «Які препарати і коли краще призначати хворим на ЦД 2-го типу?», «Через який час після початку лікування слід призначити другий препарат хворим на ЦД 2-го типу, які неконтрольовані монотерапією метформіном?». Зауважимо, що напередодні Лешек Чупріняк (Leszek Chuprinyak), професор відділення цукрового діабету та метаболічних захворювань Університету Лодзь (Польща), у лекції «Рання інтенсифікація терапії: чи можна вибрати препарати сульфонілсечовини?» акцентував увагу саме на цьому аспекті, та, як показало інтерактивне опитування, більшість аудиторії (майже 80%) згодна з думкою польського колеги про те, що немає сенсу затягувати з таким рішенням і вичікувати ≥3 міс, перш ніж посилити терапію ЦД другим препаратом. Зазначено, що інсулін як препарат 2-го ряду лікарі призначають досить рідко (принаймні з тих лікарів, які були присутні на конференції). Крім того, більшість аудиторії погодилася з тим, що лікування хворих на ЦД 2-го типу пероральними інгібіторами натрійглюкозного котранспортера 2-го типу (sodium/glucose cotransporter 2) — канагліфлозин, дапагліфлозин — серед усіх пероральних антигіперглікемічних препаратів найбільш сприятливо впливають на множинні фактори серцево-судинного ризику, зокрема рівень глікозильованого гемоглобіну, масу тіла, артеріальний тиск. Більшість присутніх також погодилися (хоча однозначних рекомендацій з цього приводу поки немає) з тим, що заміна метформіну на комбінацію дапагліфлозин + метформін подовженої дії є ефективною лікувальною тактикою у хворих на ЦД 2-го типу, яким одного метформіну недостатньо.
Загалом учасники конференції почули багато цікавого від досвідчених спеціалістів (а також молодих лікарів), побачили, яке лікування необхідне у разі таких станів, як врослий ніготь, як зупиняють працююче серце, як встановлюють стенти, як вводять препарат в око тощо. Звичайно, все вищенаведене навряд чи доведеться виконувати ендокринологу, тим не менш побачити все це було корисно, а деякі моменти насправді вражали.
Крім того, учасники разом з експертами мали можливість обговорити не лише питання лікування хворих на ЦД, а й побачити, як виготовляють препарати, як їх порівнюють між собою. Таку інформацію доводиться чути нечасто, й організатори умисно надали слово не лише колегам-клініцистам, а й спеціалістам, що також займаються проблемою ЦД, але з дещо іншого боку, зокрема забезпечують фармакотерапевтичну його частину. Дуже цікавою була доповідь «Шлях до штучної підшлункової залози», яку представила колега з Греції Міна Мітракоу (Mina Mitrakou), професор відділення клінічної терапії, діабету та метаболічних захворювань Університету Афін. Незважаючи на розвиток трансплантології, вирішити проблему заміною хворого органа на здорову підшлункову залозу практично неможливо. Тому вчені в усьому світі тривалий час працювали над винаходом пристрою, що міг би виконувати функцію пошкодженого органа. Так, раніше винайдена інсулінова помпа — пристрій, що дозволяє вводити інсулін короткої дії протягом доби. До слова, одне з практичних занять, проведених у рамках конференції, було присвячене саме питанню застосування інсулінових помп у хворих на ЦД 1-го та 2-го типу, де детально розглянуто відбір пацієнтів, початкові налаштування помпи та інші практичні аспекти. Застосування помпи дійсно сприяло покращенню якості життя хворих на ЦД, адже позбавило необхідності постійно підраховувати кількість з’їдених вуглеводів і вводити гормон підшкірно перед кожним прийомом їжі. Але залишалася актуальною проблема моніторування рівня глюкози у крові протягом доби, отже, спеціалісти у багатьох країнах працювали над пристроєм, який міг би вирішити цю проблему. У 2014 р. вчені вперше заявили про можливість створення апарата, який зможе замінити підшлункову залозу. Апарат штучної підшлункової залози складається із двох пов’язаних механізмів. Перший — інсулінова помпа, другий — глюкометр. Особливістю винаходу є те, що система моніторингу безпосередньо сполучається з інсуліновою помпою. Цей механізм має назву «система закритої петлі». Щоб пристрій справно працював, контроль над ним здійснює досвідчений фахівець, який має можливість стежити за функціонуванням апарата дистанційно. Дослідження ще продовжуються, але можна очікувати, що у медичній практиці його почнуть застосовувати вже з 2018 р.
Одним словом, конференція була цікавою. На завершення професор Б. Маньковський проанонсував наступний захід, запросивши, зокрема, молоде покоління ендокринологів та всіх, хто цікавиться темою ЦД, 28–30 вересня 2017 р. на наступні Європейські освітні курси з вивчення ЦД, які відбудуться у Львові. Крім того, ще однією освітньою програмою Української діабетологічної асоціації є проект «Клуб ендокринологічних новацій», засідання якого проходять в різних містах України. Під час весняного циклу цього року зустрічі відбулись у Дніпрі, Харкові, Одесі та Львові. Наступні засідання проходитимуть восени. Клуб засновано у 2015 р. з головною метою — сприяти покращенню медичної допомоги хворим на ЦД, розвитку ендокринології в Україні, впровадженню європейських норм і стандартів у галузі лікування при ЦД, а також поліпшенню профілактики ускладнень цього захворювання.
Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека
