Ожирение: общие подходы к лечению с позиций доказательной медицины

Определенные изменения, характеризующие образ жизни населения как развитых, так и развивающихся стран, и обусловленные экономическим прогрессом, а также модернизацией и урбанизацией общества, способствуют все большему преобладанию в нем лиц с избыточной массой тела и ожирением.

Статистика ВОЗ (2011) свидетельствует: в 2008 г. приблизительно 1,5 млрд взрослого населения планеты имели избыточную массу тела, а к 2015 г. ожидается увеличение количества лиц с данной патологией примерно до 2,3 млрд. В 2000–2009 гг. в Украине официально зарегистрировано 11,3% представительниц женского пола в возасте старше 15 лет, страдающих от ожирения (аналогичных данных о лицах мужского пола, к сожалению, не опубликовано); в Российской Федерации их больше — 20,1% (мужчин — 11,8%) (ВОЗ, 2010). А вот в США данная проблема достигла размеров национальной эпидемии: у 32% взрослого населения страны отмечено ожирение, а 66,3% взрослых и 17% подростков и молодых людей в возрасте 12–19 лет имеют избыточную массу тела (и еще 16% молодежи рискуют пополнить их ряды в ближайшем будущем) (Institute for Clinical Systems Improvement, 2009).

По данным Европейского клинического руководства по лечению ожирения у взрослых лиц, примерно 80% случаев развития у взрослых европейцев сахарного диабета 2-го типа, 35% — ишемической болезни сердца и 55% — артериальной гипертензии обусловлены наличием избыточной массы тела и ожирения. При этом экономические затраты, связанные с ожирением, составляют до 7% всех расходов в системе здравоохранения стран Европы, что, к примеру, сравнимо с затратами на лечение больных онкологического профиля (Tsigos C. et al., 2008).

Модификация образа жизни

Зачастую первопричинами избыточной массы тела и ожирения являются банальная скука и «эмоциональное заедание» стрессовых ситуа­ций, поэтому лишь при усло­вии полного устранения этих подвод­ных камней на пути к достижению цели, можно рассчитывать на стабильный результат.

Недавно опубликованные результаты исследования Е. Stamatakis и соавторов (2011) продемонстрировали вполне определенную взаимосвязь между таким привычным для многих способом времяпровождения, как просмотр телевизора, смертностью от всех причин и клинически подтвержденными кардиоваскулярными событиями (фатальными и нефатальными). Около 25% наблюдаемых случаев их развития среди участников, проводивших перед экраном телевизора ≥4 ч/сут, объясняли повышенные показатели метаболических маркеров, характерные для лиц с избыточной массой тела и ожирением.

Таким образом, важнейшим стратегическим, а в детском и подростковом возрасте — физиологически обоснованным подходом к лечению данных пациентов является модификация образа жизни. Отметим, что детское и подростковое ожирение несет в себе угрозу развития значительных последствий (в том числе и отдаленных) как физиологического, так и психологического характера. В данном случае принятие решения о выборе метода лечения в первую очередь должно основываться на его доказанной эффективности и безопасности. Н. Oude Luttikhuis и соавторы (2009) в своем систематичес­ком обзоре привели результаты 64 рандомизированных клинических испытаний (РКИ) (общее количество испытуемых — 5230), сфокусировав внимание на сравнении активного и инертного образа жизни, применении поведенчески ориентированных программ и диеты продолжительностью >6 мес. Хотя дизайн, методологическое качество и способы обработки данных в различных исследованиях отличались, результаты продемонстрировали очевидные преимущества изменения образа жизни, отразившиеся в клинически значимом уменьшении массы тела у большинства детей и подростков уже через 6–12 мес после начала терапии.

Режим питания и характер ежедневной физической активности принято считать основными факторами образа жизни, от которых зависит риск развития ожирения, поэтому диета и физические упражнения являются неотъемлемыми, ключевыми составляющими любой программы по уменьшению массы тела.

Диета

Коррекция диеты, по мнению авторов Американского руководства по профилактике и лечению ожирения, подразумевает сбалансированное низкокалорийное питание [в идеале ≤30% килокалорий должно поступать в организм из жиров (из них 7–10% — насыщенные жиры, ≤1% — трансжиры)] с преимущественным употреблением овощей и фруктов (до 5 порций в день) и продуктов, изготовленных из цельного зерна с повышенным содержанием пищевых волокон (≥35 г/сут) при сокращении общего объема съедаемой пищи за счет уменьшения порций (Institute for Clinical Systems Improvement, 2009).

В систематическом обзоре D. Thomas и соавторов (2007) проанализированы результаты 6 РКИ (общее количество испытуемых — 202), подтверждающие статистически значимое уменьшение массы тела (взвешенная разность средних (ВРС) –1,1 кг; 95% доверительный интервал (ДИ) –2,0…–0,2; р<0,05) и ИМТ (ВРС –1,3; 95% ДИ –2,0…–0,5; р<0,05) у лиц, в течение 5 нед — 6 мес придерживавшихся гипогликемической диеты, по сравнению с другими видами диет. Уровни общего холестерина (ВРС –0,22 ммоль/л; 95% ДИ –0,43…–0,02; р<0,05) и липопротеидов низкой плотности (ВРС –0,24 ммоль/л; 95% ДИ –0,44…–0,05; р<0,05) у этих испытуемых также снижались в большей степени. Авторы признают: снижение гликемической нагрузки способствует не только эффективному уменьшению массы тела, но и улучшению липидного профиля.

Составители Европейского клиничес­кого руководства по лечению ожирения у взрослых лиц придерживаются мнения, что, за исключением гипогликемической, рекомендованной к непродолжительному применению, ни одна из множества широко рекламируемых и массово, порой бесконтрольно, применяемых диет (с низким содержанием жиров, углеводов или высоким — белков и др.) не является более эффективной по сравнению с гипокалорийной. Таким образом, рекомендуемое уменьшение количества потребляемых с пищей килокалорий составляет 15–30% по сравнению с привычным. Расчет ежедневной потребности в килокаллориях — 25 ккал/кг — хотя и применим для представителей обоего пола, но при одинаковой массе тела может сопровождаться значительным энергетическим дефицитом у мужчин. В целом для уменьшения массы тела рекомендуется ежедневное снижение калорийности пищевого рациона примерно на 600 ккал. Однако применение диет, энергетическая ценность которых составляет <1200 ккал/сут, может обусловить дефицит микронутриентов в организме (Tsigos C. et al., 2008).

Физическая активность

Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2004 г. с целью достижения позитивных сдвигов в здоровье населения, утверждает, что регулярная 30-минутная физическая активность средней интенсивности большинство дней в неделю способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, рака прямой кишки и рака молочной железы. Более интенсивная физическая активность рекомендуется для борьбы с избыточной массой тела. Так, по рекомендациям Американского руководства по профилактике и лечению ожирения, минимальное ежедневное время, посвященное физической активности, должно хотя бы на 10 мин превышать привычный уровень с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности занятий. Идеальный уровень физической активности с целью уменьшения массы тела оценивается 30–60-минутными занятиями умеренной интенсивности большинство дней в неделю. Рекомендуется также сочетание физической и обычной ежедневной активности (например подъем по лестнице вместо использования лифта, отдаленная парковка машины с целью прохождения части маршрута по пути на работу пешком, выполнение физических упражнений во время просмотра телевизора) (Institute for Clinical Systems Improvement, 2009).

Составители Европейского клиничес­кого руководства по лечению ожирения у взрослых лиц придерживаются того же мнения, обращая внимание на то, что регулярная физическая активность способствует улучшению физической формы, уменьшению количества абдоминального жира и повышению «сухой» массы тела (мышцы, кости), регуляции артериального давления, улучшению толерантности к глюкозе, нормализации липидного профиля крови, а также снижению уровней тревоги и депрессии (Tsigos C. et al., 2008).

Отмечено, что физические упражнения, направленные преимущественно на укрепление мышц в меньшей степени способствуют достижению желаемого результата в сравнении с аэробными видами физической активности. У лиц, регулярно (по 2–2,5 ч/нед) выполняющих аэробные упражнения умеренной интенсивности в сравнении с ведущими малоактивный образ жизни, отмечен значительно меньший риск развития кардиоваскулярных заболеваний, сахарного диабета, а также метаболического синдрома. В Американском руководстве по физичес­кой активности указывается, что лица, практикующие 5-часовые занятия ходьбой в неделю (со скоростью примерно 6,5 км/ч), могут достичь снижения, а главное — стабилизации «здоровой» массы тела уже в течение 1 года. А вот лицам, поставившим перед собой задачу существенно (>5%) уменьшить массу тела, не ограничивая при этом количество поступаемых с пищей килокалорий, придется повысить уровень физической активности: многим из них для достижения целевого уровня массы тела необходимо посвящать занятиям умеренной интенсивности >5 ч/нед. Ускорение метаболических процессов и снижение полноты у детей и подростков достигается 30–60-минутными физическими упражнениями умеренной интенсивности 3–5 раз в неделю (U.S. Department of Health and Human Services, 2008).

K.A. Shaw и соавторы (2006), оценив результаты 43 РКИ (общее количество испытуемых — 3476), пришли к выводу: выполнение одного/нескольких видов физической активности, особенно в комбинации с коррекцией диеты, более эффективно в качестве метода для достижения уменьшения массы тела, нежели диета отдельно (ВРС –1,0 кг; 95% ДИ –1,3 …–0,7). Повышение интенсивности физических упражнений способствует статистически значимому уменьшению массы тела (ВРС –1,5 кг; 95% ДИ –2,3…–0,7). Кроме того, отмечены различия в показателях уровня липидов в сыворотке крови, глюкозы крови натощак и артериального давления: физические упражнения, применяемые в качестве основного метода для уменьшения массы тела продемонстрировали статистически значимое снижение диастолического артериального давления (ВРС –2 мм рт. ст.; 95% ДИ –4…–1), триглицеридов (ВРС –0,2 ммоль/л; 95% ДИ –0,3…–0,1) и глюкозы крови натощак (ВРС –0,2 ммоль/л; 95% ДИ –0,3…–0,1). Более интенсивный характер физических упражнений способствовал большему снижению уровня глюкозы крови натощак (ВРС –0,3 ммоль/л; 95% ДИ –0,5…–0,2). Таким образом, выполнение физических упражнений, особенно в комбинации с диетой, с точки зрения доказательной медицины является оправданным (даже если уменьшения массы тела достичь не удалось), учитывая общее оздоровление организма и главное — снижение факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

Психотерапия

Хотя многим пациентам удается достичь ощутимого эффекта уже путем  преобразования стиля  жизни, следует учитывать, что стереотип поведения и пищевые пристрас­тия большинства из них, как правило, формируются годами, и в отдельных случаях без психологической поддержки не обойтись. Результаты научных исследований подтверждают целесообразность ее применения. Так, в ходе систематического обзора 36 РКИ (общее количество испытуемых — 3495) K.A. Shaw и соавторы (2005) отметили пользу применения поведенчес­кой и когнитивно-поведенческой терапии, особенно в комбинации с диетотерапией и физическими упражнениями, продолжительностью >3 мес у взрослых лиц ≥18 лет (ИМТ на начальном этапе >25). Результаты поведенческой терапии нашли отражение в статистически значимом, по сравнению с плацебо, уменьшении массы тела (ВРС –2,5 кг; 95% ДИ –1,7…–3,3). В комбинации с диетой/упражнениями (по сравнению с диетой/упражнениями отдельно), этот вид психотерапевтической коррекции оказался наиболее результативным. Кроме этого, когнитивно-поведенческий подход в сочетании с диетой/упражнениями обусловил большее уменьшение массы тела по сравнению с диетой/упражнениями по отдельности (ВРС –4,9 кг; 95% ДИ –7,3…–2,4). Предполагается, что релаксационная и гипнотерапия также могут способствовать уменьшению массы тела у данной категории пациентов.

Медикаментозное лечение

Кратковременная (<3 мес) фармакотерапия ожирения недостаточно эффективна. С учетом возможного развития побочных эффектов вопрос о продолжительном применении лекарственных средств (в составе комплекса терапевтических мероприятий по уменьшению массы тела) может рассматриваться при ИМТ ≥30 (≥27 — при наличии факторов риска развития сопутствующих заболеваний) с обязательным учетом показаний и противопоказаний (Tsigos C. et al., 2008; Institute for Clinical Systems Improvement, 2009). Подход к лекарственной терапии ожирения в педиатрии (в качестве дополнения к модификации образа жизни) должен быть тщательно взвешен в связи с потенциальным риском развития ряда побочных эффектов (Oude Luttikhuis H. et al., 2009).

Результаты современных клинических испытаний, проведенных американскими учеными, показали высокий риск развития острых сердечных событий и инсультов на фоне применения сибутрамина (Meridia), получившего широкое применение в лечении ожирения не только на территории США, но и стран Евросоюза. В октябре 2010 г. американская компания «Abbott Laboratories Inc.» и Управление по контролю качества продуктов и лекарств США (The U.S. Food and Drug Administration — FDA) официально уведомили о добровольном отзыве с фармрынка страны данного препарата, призывая и врачей, и пациентов к применению альтернативных способов лечения.

Обзор 13 сообщений из разных стран, проведенный в апреле 1999 — августе 2009 г., подтвердил наличие причинно-следственной связи применения орли­стата (Xenical, Alli) и развития тяжелых поражений печени. Предположительно 40 млн людей во всем мире, страдающих ожирением, в указанный период подвергли свой организм действию препаратов, состав которых включал данное активное вещество. Несмотря на то что случаи тяжелого поражения печени на фоне его применения регистрировались нечасто и могли быть обусловлены другими причинами (например наличием сопутствующих заболеваний, одновременным применением других лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием), FDA приняло решение широко проинформировать об этом общественность, предупредив о необходимости срочного обращения к врачу в случае появления патологических симптомов (Institute for Clinical Systems Improvement, 2009).

В приведенном К.Л. Юрьевым (2005) обзоре данных доказательной медицины с учетом рекомендаций, представленных в современных доказательных клинических руководствах относительно эффективности и безопасности применения биологически активных пищевых добавок и препаратов растительного происхождения при избыточной массе тела и ожирении, показано, что, несмотря на широкую рекламу, в целом существует очень мало научных доказательств в поддержку их безопасности или эффективности в качестве средств для уменьшения массы тела.

Хирургическое лечение

Помощь бариатри­ческих хирургов показана пациентам с ИМТ — 35–40 (30–35 — при наличии высокого риска развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смерти), лечение которых всеми вышеперечисленными методами оказалось безрезультатным. Эти пациенты должны быть мотивированны, психологичес­ки стабильны и информированы о возможном риске оперативного вмешательства (Institute for Clinical Systems Improvement, 2009).

J.L. Colquitt и соавторы (2009) изучили РКИ, сравнивающие различные методики бариатрического вмешательства, и РКИ, контролируемые клинические испытания и проспективные когортные исследования, сравнивающие хирургическую и нехирургическую тактики лечения при ожирении (всего 26 исследований). Авторы обзора пришли к выводу: результаты хирургичес­кого лечения, по сравнению с консервативным, демонстрируют более значительный эффект в уменьшении массы тела, однако четких статистических данных о возможных осложнениях (например легочной эмболии, летальности в послеоперационный период), а следовательно, безопасности их проведения, не существует. Авторы попытались определить, какие именно бариатрические методики являются наиболее эффективными и влекут наименьшее количество осложнений. Удалось выяснить лишь то, что желудочное шунтирование способствует более значительному уменьшению массы тела, нежели вертикальная регулируемая гастропластика (бандажирование желудка), но демонстрирует сходный с продольной (рукавной) резекцией желудка и билиопанкреатичес­ким шунтированием эффект. Различий в уменьшении массы тела в результате проведения открытых хирургических вмешательств и лапароскопических методик не отмечено, однако в последнем случае возвращение к исходному состоянию наступало быстрее. Улучшение качества жизни, положительная динамика коморбидных заболеваний — сахарного диабета, артериальной гипертензии — отмечены на протяжении 2 лет после проведения оперативного вмешательства. Данными об отдаленных результатах такого лечения доказательная медицина не располагает.

Доказательная медицина и здоровье женщины

Ожирение и гормональные контрацептивы

Говоря об ожирении, нельзя не отметить, что наличие избыточной массы тела может отразиться на репродуктивном здоровье женщины, а именно — гормональном контроле рождаемости. Хотя в настоящее время гормональные контрацептивы, в случае соблюдения рекомендованного режима применения, являются одним из наиболее надежных способов предупреждения нежелательной беременности, метаболические нарушения в организме женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, могут способствовать снижению их эффективности (Lopez L.M. et al., 2010).

Избыточная масса тела в послеродовой период: диета или физические упражнения?

Большинство женщин, родивших ребенка, обеспокоены проблемой избыточной массы тела после родов. Предполагается, что женщины, масса тела которых достигла исходного уровня в течение 6 мес после родов, имеют невысокий риск набрать ее вновь в течение ближайших 10 лет. Большинство же из сохранивших избыточную массу тела после рождения ребенка, стремятся избавиться от тяжести лишних килограммов любым из известных способов. В попытке определить, какой из них предпочтительнее, A.R. Amorim Adegboye и соавторы (2007) изучили результаты всех опубликованных и неопубликованных РКИ и квази-РКИ, выявив 6 испытаний (общее количество женщин — 245), соответствовавших критериям поиска (к сожалению, в них не включены женщины в период кормления грудью). Отмечено, что хотя программа физических упражнений в отдельности не способствовала уменьшению массы тела, в комбинации с диетой она продемонстрировала эффект, подобный наблюдаемому среди участниц, придерживавшихся исключительно диеты. В целом участницы, придерживавшиеся диеты или сочетавшие диету и физические упражнения, достигли больших результатов в уменьшении массы тела (ВРС –1,70 кг; 95% ДИ –2,08…–1,32 и ВРС –2,89 кг; 95% ДИ –4,83…–0,95 соответственно) по сравнению с лицами группы контроля. Поскольку физические упражнения дополнительно способствуют увеличению циркуляции крови, укреплению мышечной и сердечно-сосудистой систем, их комбинация с диетой по сравнению с диетой отдельно, по мнению авторов, более предпочтительна.

Литература

• ВОЗ (2004) Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью, 18 с. (whqlibdoc.who.int/publications/2004/ 9244592223_rus.pdf).
• ВОЗ (2010) Мировая статистика здравоохранения, 2010 г., с. 106–109 (www.who.int/whosis/whostat/RU_WHS10_Full.pdf).
• ВОЗ (2011) Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень № 311 (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html).
• Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.) (2001) Глоссарий руководства для составителей Кокрановских обзоров. Версия 4.1. Укр. мед. часопис, 1(21): 115–135 (www.umj.com.ua/article/1929).
• Юрьев К.Л. (2005) Пищевые добавки для уменьшения массы тела: обзор cовременных доказательств относительно эффективности и безопасности, доказательные клинические рекомендации. Укр. мед. часопис, 6(50): 57–64 (www.umj.com.ua/article/555).
• Amorim Adegboye A.R., Linne Y.M., Lourenco P.M.C. (2007) Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005627 (www2.cochrane.org/reviews/en/ab005627.html).
• Colquitt J.L., Picot J., Loveman E., Clegg A.J. (2009) Surgery for obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003641(onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003641/frame.html).
• Institute for Clinical Systems Improvement (2009) Health Care Guideline: Prevention and Management of Obesity (Mature Adolescents and Adults), 101 p. (www.icsi.org/obesity/obesity_3398.html).
• Lopez L.M., Grimes D.A., Chen-Mok M. et al. (2010) Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD008452 (onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD008452/frame.html).
• Oude Luttikhuis H., Baur L., Jansen H. et al. (2009) Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001872 (onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001872/frame.html).
• Shaw K.A., Gennat H.C., O’Rourke P., Del Mar C. (2006) Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003817 (onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003817/frame.html).
• Shaw K.A., O’Rourke P., Del Mar C., Kenardy J. (2005) Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003818 (onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003818/frame.html).
• Stamatakis E., Hamer M., Dunstan D.W. (2011) Screen-based entertainment time, all-cause mortality, and cardiovascular events: Population-based study with ongoing mortality and hospital events follow-up. J. Am. Coll. Cardiol., 57(3): 292–299.
• Thomas D., Elliott E.J., Baur L. (2007) Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005105 (onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD005105/frame.html).
• Tsigos C., Hainer V., Basdevant A. et al. (2008) Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes. Facts, 1(2): 106–116.
• U.S. Department of Health and Human Services (2008) 2008 Physical Activity Guidelines for Americans, 61 р. (www.health.gov/paguidelines).