Сахарный диабет как интегральная проблема внутренней медицины

Открыла работу конференции профессор Ла­риса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, представившая вниманию слушателей доклад, посвященный сочетанному течению сахарного диабета (СД) 2-го типа и хронического панкреатита (ХП). Докладчик напомнила об особенностях патогенеза ХП при СД 2-го типа, отметив, что при данном заболевании в первую очередь поражается эндокринная, а со временем — и экзокринная функция поджелудочной железы (ПЖ).

Для диагностики ХП у пациентов с СД применяют ряд методик. В частности, традиционным является определение α-амилазы в крови и моче, однако этот метод не является информативным: его специфичность и чувствительность достигают лишь 40%. Определение С-реактивного белка — один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления; изменение его уровней позволяет использовать данный показатель для наблюдения за прогрессированием ХП и контроля эффективности лечения. Секретин-панкреозиминовый тест — современный эталонный метод диагностики и оценки степени тяжести внешнесекреторной недостаточности (ВН) ПЖ — в силу своей трудоемкости широкого применения в клинической практике не получил. Дыхательные тесты — информативный, но дорогостоящий метод диагностики. В то же время золотым стандартом диагностики ВН ПЖ является определение фекальной панкреатической эластазы-1.

Для верификации диагноза ХП, уточнения локализации и степени органических изменений органа применяют такие инструментальные методы, как ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография, эластография, тонкоигольная биопсия ПЖ. Докладчик остановилась на преимуществах и недостатках вышеперечисленных методов, отметив, что на современном этапе наиболее информативным из них является эндоскопическая ультрасонография; перспективно также определение адипоцитокинов (гормонов жировой ткани).

Основные подходы к лечению пациентов с ХП включают назначение заместительной ферментной терапии, а также обезболивающей, метаболической и гиполипидемической терапии, позволяющей корригировать как экзо-, так и эндокринную недостаточность ПЖ.

Л. Журавлева подчеркнула, что при развитии экзокринной недостаточности ПЖ у больных ХП назначение ферментных препаратов является жизненно необходимым, в том числе при СД 2-го типа. При выявлении ВН ПЖ, как правило, назначают минимикросферические препараты панкреатина, при неэффективности — дополнительно ингибиторы протонной помпы, при неэффективности — повышают дозу препаратов панкреатина. Если улучшения добиться все же не удалось, следует исключить другие причины мальдигестии/мальабсорбции.

В завершение выступления докладчик привела результаты исследования, свидетельствующие о том, что у пациентов с ХП применение препаратов α-липоевой кислоты имеет выраженный лечебный эффект с восстановлением метаболических процессов, торможением прогрессирования заболевания, устранением проявлений мезенхимально-­воспалительного синдрома и ВН ПЖ, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, адипоцитокинового статуса, повышает качество жизни пациентов.

Профессор Нонна Кравчун, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», рассказала о критериях выбора современной антигипергликемической терапии (АГТ). Она обратила внимание на то, что у пациентов с СД 2-го типа часто выявляют множественную сопутствующую патологию, повышающую риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти: 71% из них имеют артериальную гипертензию (АГ), 65% — дислипидемию, 85% — избыточную массу тела. Устойчивое снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и других параметров, включая массу тела, артериальное давление (АД), уровень липидов, способствует улучшению состояния здоровья таких пациентов.

По мере интенсификации АГТ повышается риск гипогликемических состояний. Так, при добавлении препаратов сульфонилмочевины риск гипогликемии повышается на 7,9% по сравнению с 1,7% при монотерапии метформином, при добавлении базального инсулина — на 21,2%, при переходе на базально-­болюсный метод введения терапии — на 32,6%.

Н. Кравчун отметила, что в последнее время в мире для лечения СД 2-го типа широко применяют ингибиторы натрийзависимых котранспортеров глюкозы 2-го типа (иНЗКТГ-2) как в качестве монотерапии, так и в двойной, тройной комбинации. иНЗКТГ-2 благодаря своему инсулиннезависимому механизму действия эффективно снижают уровень HbA1c, глюкозы в крови натощак, постпрандиальный уровень глюкозы, а также способствуют уменьшению массы тела и уровня АД. На фоне приема этой группы препаратов отмечают снижение сердечно-сосудистого риска: иНЗКТГ-2 уменьшают массу висцерального жира, снижают инсулинорезистентность, оксидативный стресс, воспаление, уровень АД и жесткость сосудов, альбуминурии, мочевой кислоты, улучшают показатели эндотелиальной функции, тормозят ремоделирование миокарда. В частности, показано, что дапаглифлозин в сочетании с метформином достоверно улучшает контроль гликемии у пациентов, не достигающих его на фоне монотерапии метформином; по сравнению с препаратами сульфонилмочевины при добавлении к метформину в 10 раз ниже риск гипогликемии; отмечен стабильный и длительный контроль гликемии на протяжении 4 лет применения препарата.

Н. Кравчун подчеркнула, что у пациентов с СД 2-го типа при потере контроля гликемии необходимо как можно раньше интенсифицировать АГТ, предпочтение следует отдавать препаратам с низким риском гипогликемии и хорошей переносимостью. Лечение должно выходить за рамки контроля одного уровня HbA1c, учитывая сопутствующие заболевания, такие как ожирение, АГ, для снижения факторов риска. У данной категории пациентов обязательным является применение статинов, независимо от уровня липидов в крови.

О метаболическом синдроме (МС) как предик­торе заболеваний органов пищеварения шла речь в выступлении Ирины Палий, профессора кафедры внутренней и семейной медицины Винницкого национального медицинского университета имени М.И. Пирогова. Она обратила внимание, что у пациентов с МС изменения со стороны органов пищеварения выявляют значительно чаще, чем у лиц без его проявлений. Так, в 72% случаев встречаются заболевания пищевода (эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с частыми внепищеводными проявлениями), в 68% — заболевания толстого кишечника (дивертикулез, гипомоторная дискинезия, полипы), в 64% — заболевания печени и билиарного тракта (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), холестероз желчного пузыря, желчнокаменная болезнь).

Избыточная масса тела и ожирение как проявления МС являются факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для которой характерно атипичное течение с превалированием диспептических расстройств, наличие внепищеводных проявлений, отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими, морфологическими изменениями и наличие высокого процента осложнений заболевания, а также поражений ПЖ (стеатоз) и желчного пузыря (холестероз). Пациенты с МС имеют максимальный риск развития НАЖБП, которая в 90% случаев ассоциирована с СД 2-го типа, абдоминальным ожирением, атерогенной дислипидемией.

И. Палий отметила, что часто в клинической практике возможна ситуация, когда при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у пациента выявляют повышенную эхогенность и диффузную неоднородность паренхимы печени, хотя характерные жалобы отсутствуют. В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НАЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями МС, всем больным, независимо от тяжести заболевания, требуется динамическое наблюдение и лечение. Как правило, терапия НАЖБП направлена на профилактику цирроза печени как результата неалкогольного стеатогепатита. Таким пациентам рекомендована физическая активность. Доказано, что аэробные упражнения снижают жировую инфильтрацию печени независимо от уменьшения массы тела, а упражнения с опорой связаны со снижением жировой инфильтрации печени даже без уменьшения массы тела. Особое место в комплексной терапии МС принадлежит гепатопротекторам.

Юрий Рудык, руководитель отдела клинической фармакологии и фармакотерапии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», обратил внимание на проблему преждевременного старения сосудов, отметив, что СД, наряду с курением, АГ, повышением уровня холестерина, дислипидемией, является фактором риска развития данной патологии. К признакам раннего старения сосудов относят: повышение их жесткости, диффузное утолщение стенок, развитие эндотелиальной дисфункции.

Ю. Рудык напомнил, что обязательным компонентом терапии при СД 2-го типа, наряду с АГТ, является контроль уровня липидов и АД. Современная концепция лечения АГ признает, что прогрессирующее поражение сосудов может продолжать развиваться даже при контролируемом АД. Возможно, антигипертензивные препараты, способные замедлить или обратить вспять возрастные изменения структуры стенок сосудов и повышение их жесткости, могут быть предпочтительнее, чем препараты без доказанных сосудистых преимуществ. Различные антигипертензивные препараты по-разному влияют на жесткость сосудов, даже при одинаковом снижении АД. В частности, ингибиторы ангио­тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция эффективно снижают жесткость артерий и центральное АД (то есть маркеры преждевременного старения сосудов). Так, применение рамиприла в сравнении с атенололом у пациентов с АГ сопровождается выраженным снижением центрального систолического АД, жесткости периферических артерий и скорости распространения пульсовой волны при сопоставимом снижении систолического АД на плечевой артерии. Результаты исследования SECURE свидетельствуют, что, помимо способности к снижению АД, применение рамиприла дозозависимо приводит к уменьшению толщины комплекса интима — медиа сонных артерий, что может отражать его антиатеросклеротические свойства. Кроме того, рамиприл способен уменьшать фрагментацию ДНК и предотвращать апоптоз кардиомиоцитов, влияя на ключевые звенья прежде­временного старения сосудов.

Ю. Рудык подчеркнул, что важной составляющей лечения пациентов с ССЗ, в том числе с сопутствующим СД, является контроль уровня липидов. Статины — препараты 1-й линии в лечении гиперлипидемии — способны замедлить возрастные изменения стенок сосудов, уменьшая их жесткость, толщину комплекса интима — медиа и улучшая функцию эндотелия, тем самым влияя на фундаментальные процессы, связанные с преждевременным старением сосудов.

Наталья Лопина, врач-кардиолог кардиологического отделения КУЗ «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», аспирант кафедры внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, на клиническом примере рассказала об особенностях течения статин-­индуцированного СД. Доказано, что статины снижают смертность от всех причин, кардиоваскулярную смертность, частоту фатального/нефатального инфаркта миокарда, проведения реваскуляризации, фатального/нефатального инсульта. Этот класс препаратов активно применяют в качестве как первичной, так и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий.

В рекомендациях Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration — FDA) о безопасности статинов указано, что регулярный мониторинг трансаминаз в плазме крови, который ранее считали стандартной процедурой при применении статинов, больше не требуется, так как такой контроль не признан эффективным в прогнозировании или предотвращении редких случаев серьезного повреждения печени на фоне применения статинов. В то же время пациенты, получающие лечение статинами, могут иметь повышенный риск гипергликемии и развития СД 2-го типа.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), Европейского общества по изучению атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS), Европейского общества по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD), Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA), Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA), статины рекомендованы в качестве 1-й линии терапии у пациентов с СД. Высокоинтенсивный режим статинотерапии предполагает применение аторвастатина в дозе 40–80 мг, розувастатина — 20–40 мг. Однако у пациентов с неконтролируемым СД статины необходимо применять с осторожностью.

Длительный прием статинов повышает риск развития СД, пациенты в возрасте старше 65 лет наиболее подвержены диабетогенному действию статинов, в основе которого более вероятна дисфункция и апоптоз β-клеток ПЖ, нежели снижение чувствительности к инсулину.

Н. Лопина подчеркнула, что благоприятное соотношение между кардиоваскулярной пользой терапии статинами и риском развития СД (9:1) подтверждает современную тактику назначения статинов в популяциях высокого риска. В то же время у людей пожилого возраста, женщин и лиц с высоким риском развития СД 2-го типа крайне необходима специфическая настороженность при применении статинов. У пациентов с низким риском сердечно-сосудистых событий, в особенности у лиц в возрасте старше 65 лет, риск развития СД должен быть включен в список факторов, требующих оценки при решении вопроса о начале терапии статинами.

Говоря о многофакторной профилактике гипергликемии, Елена Колесникова, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», подчеркнула, что главной стратегией первичной профилактики СД 2-го типа является выявление ранних маркеров нарушений углеводного обмена у пациентов с наличием факторов риска ССЗ. Традиционно для выявления ранних нарушений углеводного обмена проводят тест толерантности к глюкозе, однако в последние годы эксперты для скрининга предлагают использовать опросники, например FINDRISK.

В настоящее время стратегия ведения пациентов с гипергликемией включает многофакторный подход с оценкой не только факторов риска (образ жизни и привычки, в том числе курение, АГ, дислипидемию), но и макро-, микрососудистых осложнений, коморбидных состояний и др.

У пациентов с СД оценку кардиоваскулярного риска проводят на основании исследования биомаркеров и методов визуализации: определение уровня альбуминурии, NT-proBNP, наличия кальция в коронарных артериях, лодыжечно-плечевого индекса, толщины комплекса интима — медиа сонных артерий, наличие в них бляшек, жесткости стенки артерии, проявлений кардиальной автономной нейропатии.

Е. Колесникова отметила, что для предотвращения сердечно-сосудистых событий у пациентов с нарушением толерантности к углеводам и СД важна модификация образа жизни и контроль уровня глюкозы. Наряду с диетой, направленной на уменьшение массы тела, особое внимание следует уделять физической активности, способствующей предотвращению развития СД 2-го типа у лиц с нарушением толерантности к углеводам, контролю гликемии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений. Умеренная/значительная физическая активность >150 мин в неделю рекомендована для контроля и профилактики СД, а также ССЗ при СД.

Особое внимание при заболеваниях, ассоциированных с метаболизмом, уделяют состоянию кишечной микрофлоры, являющейся потенциальной мишенью в лечении состояний, связанных с инсулинорезистентностью. По мнению докладчика, у пациентов с метаболическими нарушениями применение пробиотиков позволяет профилактировать проявления МС и ассоциированных с ним состояний (ожирение, СД, НАЖБП и др.), замедлить старение, улучшить кишечный клиренс при эндокринной дисфункции.

В своем докладе Олег Швец, доцент кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, директор Укра­инского научно-­исследовательского института питания, главный вне­штатный специалист Министерства здраво­охранения Украины по специальности «Диетология», уделил внимание роли кишечной микробиоты в развитии и коррекции МС. Он отметил, что, несмотря на то, что круг причин МС давно очерчен, вероятность и механизмы их реализации остаются малопонятными. В то же время важность роли кишечной микробиоты в появлении МС можно считать доказанной.

Влияние на композицию и функциональное состояние микробиома имеет огромную перспективу в решении сложных задач лечения пациентов с МС с целью предотвращения его опасных последствий. Существует ряд потенциальных возможностей, которые начнут интенсивно реализовываться в ближайшие годы. По словам докладчика, такими возможностями оптимизации диеты для направленного влияния на композицию микробиоты являются: максимальное упо­требление пищевых продуктов с пребиотическими, пробиотическими и симбиотическими свойствами, применение пребиотических препаратов, препаратов пробиотиков с доказанной эффективностью, пересадка кишечной микробиоты.

В то же время здоровая диета с доминированием вегетарианского компонента является обязательным, простым и эффективным способом лечения при МС благодаря позитивному влиянию на композицию кишечной микробиоты.

О современных аспектах антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии (НП) у больных СД шла речь в выступлении Елены Маха­ринской, доцента кафедры внутренней медицины Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Она подробно остановилась на этиологии и особенностях течения НП, отметив, что наличие СД повышает риск госпитализации пациентов с этим заболеванием, требуется более длительное пребывание их в стационаре, а также повышается смертность госпитализированных больных.

Течение НП у больных СД ухудшают: гликемия >14 ммоль/л и неконтролируемая гипергликемия, назначение антибиотика в течение >8 ч с момента установления диагноза, длительность течения СД >10 лет, индекс шкалы Pneumonia Outcomes Research Team (PORT) >90, догоспитальная антибактериальная терапия, ухудшение всасывания пероральных форм антибактериальных препаратов.

Во время антимикробной терапии при инфекциях у пациентов с СД необходимо учитывать:

• взаимодействие антимикробных препаратов с АГТ;
• снижение всасывания лекарственного препарата во время внутримышечного и перорального введения у пациентов с СД вследствие развития диабетической микроангиопатии;
• вероятность тяжелых осложнений, таких как кетоацидоз и множественные инфекции;
• тщательный контроль уровня гликемии у пациента независимо от причины госпитализации.

Е. Махаринская подчеркнула, что специализированных рекомендаций по лечению респираторных инфекций у пациентов с СД нет. Показано, что вакцинация против гриппа (эффективность 30–70%) и инфекции Streptococcus pneumoniae (эффективность 56–81%) снижает риск развития пневмонии у пациентов с СД, особенно во время его длительного течения. Именно поэтому пациентов с СД и их родственников следует ежегодно вакцинировать против гриппа и хотя бы 1 раз в жизни — против Streptococcus pneu­moniae. Все пациенты должны получать антибактериальное лечение с момента установления диагноза НП, но не позже 4 ч с момента госпитализации в лечебное учреждение. При тяжелой НП первая доза антибиотика (1 г амоксициллина или пенициллина) может быть назначена семейным врачом до госпитализации.

Лечение нетяжелой НП может длиться до 7 дней либо на 3–5 дней дольше после стабилизации температуры тела, средней тяжести или тяжелой — 10–14 дней, по клиническому суждению врача лечение может быть продлено до 21 дня. Одним из наиболее эффективных режимов антибактериальной терапии, позволяющим не только сократить длительность лечения, но и снизить его стоимость, а также достичь положительных результатов в лечении пневмонии, по мнению докладчика, является ступенчатая антибактериальная терапия. При выборе лечения следует помнить, что антибактериальная терапия комбинацией β-лактамного антибиотика и фторхинолона при нетяжелой/среднетяжелой НП ухудшает течение заболевания.

Большой интерес участников конференции вызвал доклад Любови Полозовой, ведущего научного сотрудника отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», посвященный проблеме стероидного диабета в общеклинической практике. Она напомнила, что причинами возникновения стероидного диабета может быть эндогенный (синдром Иценко — Кушинга, результат глюкокортикоидной терапии и др.) и экзогенный (ятрогенный) гиперкортицизм. Клиническими особенностями стероидного диабета являются плохой гликемический контроль (выраженная инсулинорезистентность) и редкое развитие специфических осложнений СД (многие пациенты не доживают до развития диабетических осложнений).

Докладчик акцентировала внимание, что, несмотря на широкое терапевтическое применение глюкокортикоидов (ГК), этот класс препаратов может приводить к формированию тяжелой почечной недостаточности и развитию хронической гипергликемии. Именно поэтому, назначая ГК, следует учитывать не только их пользу, но и возможный риск.

К клиническим признакам гиперкортицизма относят диспластическое ожирение, гирсутизм, акне, истончение и повышенную ранимость кожи, выраженный стриарный синдром, появление полос растяжения на теле и специфической синюшно-багровой окраски, прогрессирующую мышечную слабость в поясничной области, метаболические расстройства и др. Неспецифическими проявлениями заболевания также могут быть избыточная масса тела (абдоминальный тип отложения жира), АГ (АД ≥140/90 мм рт. ст.), нарушение углеводного обмена (от легких форм до манифестного СД), расстройства репродуктивной функции, развитие остеопороза.

При применении ГК и наличии у пациента вышеперечисленных изменений с целью избежания развития надпочечниковой недостаточности следует с осторожностью постепенно снижать дозу ГК. Если позволяет состояние пациента, дозу уменьшают с фармакологической до физиологической (7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон). В случае, если пациент не принимает ГК, но у него отмечают симптомы гиперкортицизма, целесообразно проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона (первичный тест, подтверждающий гиперпродукцию кортизола).

Стратегии терапии при стероидном диабете включают проведение этиотропной (хирургическое лечение эндогенного гиперкортицизма; постепенное снижение доз ГК) и патогенетической терапии, направленной на снижение инсулинорезистентности (метформин, базальный инсулин) и повышение секреции инсулина (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты глюкагоноподобного пептида-1, препараты сульфонилмочевины). Перспективным является применение селективных агонистов глюкокортикоидных рецепторов.

Подводя итоги конференции, организаторы мероприятия отметили высокую актуальность и информативность представленных докладов, вызывавших огромный интерес со стороны практикующих врачей, и выразили надежду, что последующая конференция соберет еще больше специалистов, ведь СД по-прежнему остается интегральной проблемой внутренней медицины, требующей мультидисциплинарного подхода к ее решению.

Марина Колесник,
фото автора