Новые практические рекомендации Эндокринологического общества США по фармакотерапии ожирения представляют план по применению агентов, способствующих уменьшению массы тела, а также по отмене препаратов, применяемых в терапии сопутствующей патологии, способствующих увеличению массы тела.
Документ предлагает алгоритм лечения пациентов с ожирением при наличии сопутствующих заболеваний. Применение одобренных препаратов, способствующих похудению, рекомендовано для лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, либо, по меньшей мере, 27 кг/м2 при наличии ≥1 сопутствующего заболевания. Руководство отражает смену парадигмы в лечении при ожирении — практическим врачам рекомендуют в первую очередь направлять усилия на борьбу непосредственно с ожирением и, таким образом, минимизировать развитие осложнений данного патологического состояния — таких как гипергликемия, дислипидемия и артериальная гипертензия, в отличие от подходов, постулирующих первоочередную терапию сопутствующей патологии, развившуюся вследствие ожирения.
Руководство «Фармакотерапия при ожирении: практические рекомендации Эндокринологического общества» (Pharmacological Management of Obesity: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline), одобренное также Обществом по проблемам ожирения (Obesity Society) и Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), опубликовано 15 января 2014 г. в «Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism».
Фармакологический аспект
Фокусируя внимание на фармакотерапии, новое практическое руководство позиционируется в качестве дополнения к Протоколу лечения взрослых с избыточной массой тела и ожирением Национального института сердца, легких и крови США (US National Heart, Lung, and Blood Institute — NHLBI) от 2013 г., представленному Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology — ACC), Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association — AHA) и Обществом по проблемам ожирения.
Эксперты отмечают, что протокол 2013 г. включал рекомендации по модификации образа жизни, применению фармацевтических препаратов и хирургических методик, однако не содержал детального описания принципов фармакотерапии вследствие ограниченного ассортимента лекарственных препаратов данной группы на фармацевтическом рынке США.
Следует отметить, что в течение последних 4 мес Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration) одобрило к применению такие препараты для уменьшения массы тела, как бупропион в комбинации с налтрексоном (бупропион/налтрексон) и лираглутид. Данные агенты дополнили группу таких препаратов, как комбинация фентермина и топирамата с контролируемым высвобождением и лоркасерин, одобренные к применению в США в 2012 г. Еще раньше в качестве безрецептурного препарата на рынке был доступен орлистат, одобренный к применению в 1999 г. Выход на рынок фентермина в качестве монопрепарата датируется еще более ранним периодом.
Вместе с тем не все убеждены в безопасности клинического применения указанных новых агентов. Регистрация новых лекарственных препаратов для похудения регуляторными органами в Европейском Союзе осуществлялась значительно медленнее, в недалеком прошлом был одобрен к применению лишь один из вышеназванных агентов — бупропион/налтрексон. Ранее европейские компетентные органы отказались регистрировать лоркасерин и комбинированный препарат фентермин/топирамат по причине настороженности относительно безопасности их клинического применения.
Новая парадигма
Ключевым моментом нового руководства США является констатация того, что препараты, способствующие уменьшению массы тела, не работают сами по себе, их применение, скорее, должно стать усилителем эффекта поведенческих изменений, направленных на ограничение поступления в организм излишних калорий. Дополнительное включение данных препаратов в программу по модификации образа жизни будет способствовать более выраженному суммарному уменьшению массы тела и стабилизации достигнутых результатов.
Опубликованный документ является первым руководством, в котором указаны конкретные препараты, рекомендованные дозы и способ их применения. Включены также критерии отбора пациентов, учитывающие не только показатель ИМТ, но и сопутствующую патологию, а также перечень препаратов, применение которых допустимо, и применение которых следует прекратить.
Согласно рекомендациям, в первую очередь следует сконцентрировать усилия на уменьшении массы тела путем модификации образа жизни и медикаментозной терапии, после чего воздействовать на сопутствующую патологию, обусловленную ожирением, клинические проявления которой не уменьшились на фоне похудения, — гипергликемия, артериальная гипертензия и дислипидемия.
Как правило, уменьшение массы тела на 3% способствует снижению уровня глюкозы крови, уменьшение массы тела на 5–10% — снижению уровня артериального давления, повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови, уменьшению выраженности синдрома апноэ во сне.
Рекомендованный подход к лечению пациентов с избыточной массой тела/ожирением с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, к примеру, предполагает стартовую терапию с применением метформина в сочетании, при необходимости, с агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, с последующим применением натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа.
Для пациентов, уже получающих инсулинотерапию, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, блокаторы β-адренорецепторов либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например пароксетин), — препараты, способствующие увеличению массы тела, — руководство содержит рекомендации по тактике отмены данных препаратов и переключению на применение альтернативных агентов, не обладающих указанными нежелательными побочными эффектами.
Трудности индивидуального подбора терапии
Таблица, включенная в руководство, представляет все «за» и «против» по каждому из лекарственных препаратов, в том числе их ценовые характеристики.
Ряд рекомендаций уже содержит информацию о преимуществах применения определенных препаратов у конкретных групп пациентов. К примеру, орлистат и лоркасерин в сравнении с другими агентами в меньшей степени способствуют повышению артериального давления, что является немаловажным обстоятельством для пациентов с кардиоваскулярной патологией. Вследствие тератогенного потенциала следует исключить применение топирамата у беременных.
Вместе с тем, по мнению авторов нового документа, в отношении большей части препаратов массив научных данных, позволяющих научно обосновать применение индивидуальной фармакотерапии при ожирении, невелик. В целом авторы рекомендуют придерживаться следующей тактики — в случае отсутствия уменьшения массы тела пациента на 5% в течение 12 нед следует прекратить прием препарата и переключиться на терапию с применением альтернативного агента. Если у лечащего врача нет четкого представления о наиболее оптимальной фармакотерапии у данного пациента, он, как правило, следует путем проб и ошибок, и это наиболее частая проблема при медикаментозном лечении лиц с ожирением. К сожалению, в настоящий момент результаты научных исследований дают недостаточно оснований для решения указанной проблемы.
Новое руководство по фармакотерапии при ожирении определяет уменьшение массы тела в качестве основного пути к улучшению состояния здоровья пациентов с факторами риска и сопутствующей патологией, ассоциированными с ожирением.
Медикаментозная терапия с применением одобренных препаратов должна стать эффективным дополнением к мероприятиям по нормализации образа жизни у лиц с отсутствием эффекта от диетотерапии и режима физических нагрузок.
Apovian C.M., Aronne L.J., Bessesen D.H. et al. (2015) Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 15 January [Epub ahead of print].
Tucker M.E. (2015) New US Obesity Guidelines: Treat the Weight First. Medscape, 16 January (http://www.medscape.com/viewarticle/838285).
Ольга Федорова
