Ночная гипогликемия является основным фактором риска возникновения сердечных аритмий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа — к такому выводу в ходе нового исследования пришли британские ученые из Университета Шеффилда (University of Sheffield). К тому же они отметили, что снижение уровня глюкозы в крови в ночное время повышает риск развития и других сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты работы опубликованы онлайн в журнале «Diabetes».
В 2008 г. Национальный институт здравоохранения (National Institutes for Health — NIH), США, инициировал прекращение исследования, цель которого — изучение роли контроля гликемии в изменении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes — ACCORD), в связи с неожиданно высокой смертностью участников. В целом ученые отметили повышение общей смертности на 22%, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 35% среди участников, которым удалось снизить уровень гликозилированного гемоглобина крови (HbA1c) до 6,5%, притом, что стандартная стратегия предусматривает снижение HbA1c до 7,0%. Ретроспективный анализ исследования позволил ученым предположить, что повышение смертности было обусловлено влиянием таких факторов, как быстрое снижение показателей HbA1c, ускорение клиренса инсулина, увеличение массы тела и возникновение эпизодов гипогликемии. Однако в ходе анализа исследователи не обращали внимания на случаи ночной гипогликемии, более того, уровень глюкозы в ночное время не контролировался, и такие случаи оставались нераспознанными.
Участниками данного исследования, проведенного под руководством доктора Симона Р. Хеллера (Simon R. Heller), стали 25 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, со случаями сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Все они получали инсулин (2 раза в сутки) в течение > 4 лет. Из исследования были исключены пациенты, принимающие препараты, способные удлинять интервал Q–T, и те, у которых в ходе первичного обследования были отмечены признаки фибрилляции предсердий или блокады ножек пучка Гиса.
В ходе работы пациенты в течение 5 дней проходили 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и непрерывное исследование уровня глюкозы, при этом они вели обычный образ жизни и продолжали принимать ранее назначенные препараты. Участников попросили фиксировать симптоматические проявления гипогликемии, но не обращать внимания на показатели мониторирования уровня глюкозы. Эпизоды зафиксированного снижения уровня глюкозы <3,5ммоль/л без возникновения характерных симптомов ученые считали случаями бессимптомной гипогликемии.
Период наблюдения участников составил 2323 ч, оказалось, что нормальный уровень глюкозы в крови фиксировался в течение 1258 ч, а пониженный — в течение 134 ч. Сравнив 20 случаев дневной гипогликемии у 11 пациентов и 14 случаев ночной — у 10 пациентов, исследователи пришли к выводу, что эпизоды пикового снижения уровня глюкозы различаются, в зависимости от времени суток, по глубине и продолжительности. Так, средняя продолжительность дневного эпизода составляла 62 мин (минимальный уровень глюкозы — 2,8 ммоль/л), а ночного — 170 мин (минимальный уровень глюкозы — 1,9 ммоль/л). Лишь 3 из 34 случаев сопровождались возникновением характерных симптомов.
Кроме того, исследователи сравнили частоту случаев аритмии в период гипогликемии и эугликемии. Оказалось, что минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) в период сниженной концентрации глюкозы в крови составляла 34 уд./мин, а максимально долгий период брадикардии составлял 156 уд. Большинство эпизодов гипогликемии, которые отмечали у участников в ночное время, были бессимптомными. Однако во время этих эпизодов случаи брадикардии наблюдались в 8 раз чаще, чем при нормальном уровне глюкозы в крови (соотношение коэффициентов (СК) 8,42; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,40–51,0; р=0,02), а случаи эктопической активности — в 4 раза чаще (СК 3,98; 95% ДИ 1,10–14,40, р=0,04). Примечательно, что при достижении каждого последующего минимального уровня глюкозы наблюдалось транзиторное увеличение количества сердечных сокращений, после чего наступала фаза повышенной активности парасимпатической нервной системы, ассоциированная со сниженной ЧСС в течение 40–50 мин.
Авторы исследования отметили, что случаи гипогликемии достаточно часто отмечаются у больных сахарным диабетом 2-го типа, однако в большинстве случаев остаются нераспознанными. Очень часто можно наблюдать пациентов, у которых на фоне нормального уровня инсулина наблюдалось длительное снижение уровня глюкозы крови до критических значений. В ходе предыдущих исследований ученые пришли к выводу, что гипогликемия, приводившая к возникновению сердечной аритмии, была основной причиной внезапной смерти пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Именно этот факт позволил британским исследователям предположить, что нераспознанные эпизоды снижения уровня глюкозы в крови в ночное время способны повышать риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и у больных сахарным диабетом 2-го типа. Это предположение дополнительно подтверждает известный факт, что экспериментальная гипогликемия способствует удлинению интервала Q–T у пациентов с сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа. Ученые полагают, что аритмия может приводить к преходящим изменениям симпатовагального баланса, и, следовательно, в следующих исследованиях будет целесообразно изучение влияния гипогликемии на состояние вегетативной нервной системы.
- Boyles S. (2014) Hypoglycemia at night tied to arrhythmias. Medpagetoday, Apr. 22 (http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/45366).
- Chow E., Bernjak A., Williams S. et al. (2014) Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. Diabetes, 63(5): 1738–1747.
Юлия Котикович
