Мы уже неоднократно писали о рекомендациях для лечащих врачей и пациентов, публикуемых в рамках проекта «Choosing Wisely®», основанного в 2012 г. при поддержке Американского совета по медицине внутренних болезней (American Board of Internal Medicine — ABIM Foundation). На этот раз свой перечень вопросов, которые следует обязательно обсудить врачу и пациенту для оптимизации медицинской помощи, предлагает Американская ассоциация главных врачей, посвященная вопросам долговременной медицинской помощи (American Medical Directors Association (AMDA) —Dedicated to Long Term Medicine).
Для создания рассматриваемых рекомендаций инициативные члены ассоциации сформировали рабочую группу, в состав которой вошли врачи-гериатры, главные врачи, клиницисты, практикующие на поликлиническом приеме, в стационаре, в домах престарелых и прочих подобных учреждениях, семейные врачи и др. Предложенные ими пункты обсуждались в ходе специальных заседаний, а итоговый документ был принят исполнительным комитетом AMDA.
1. Не применяйте питание через чрескожную эндоскопическую гастростому у пациентов с выраженной деменцией. Вместо этого лучше оказывать им надлежащую помощь для сохранения орального питания.
Получено достаточно убедительных доказательств того, что искусственное питание не способствует улучшению качества жизни или увеличению ее продолжительности у пациентов на поздних стадиях деменции. Существенное ухудшение базовых функций, рекуррентное или прогрессирующее тяжелое заболевание служат индикатором того, что пациент, неспособный есть самостоятельно, вряд ли получит значимую пользу и от искусственного питания.
На практике чрескожная эндоскопическая гастростома часто устанавливается после госпитализации, в основном у больных, которые не способны есть самостоятельно, или при опасениях по поводу аспирации пищи. Однако, вопреки мнению некоторых врачей, питание через такую гастростому не гарантирует пациенту комфорта и не облегчает его страданий. Осложнениями такого питания могут быть гипергидратация, диарея, боль в животе, осложнения в месте установки стомы. При этом риск аспирации не снижается, а наоборот, повышается. Кроме того, для пациента с гастростомой неизбежно ограничение контактов с окружающими, что причиняет ему дополнительные страдания.
Наилучшим выходом для больных с выраженной деменцией и проблемами питания с позиций доказательной медицины является оказание им помощи при приеме пищи для сохранения орального питания.
2. Не применяйте дозирование инсулина по скользящей шкале (sliding scale insulin) при долговременном медицинском уходе за больными сахарным диабетом в домах престарелых.
Дозирование инсулина методом скользящей шкалы, подразумевающее вариабельное его введение перед каждым приемом пищи в зависимости от уровня препрандиальной гликемии и перед сном, по сути является способом корректировать уже существующую гипергликемию, вместо того чтобы предотвращать ее развитие. Доказано, что такой метод неэффективен относительно удовлетворения потребностей организма в инсулине и не подходит для долговременного медицинского ухода.
Кроме того, метод скользящей шкалы доставляет неудобства как самому пациенту, так и медицинской сестре, поскольку требует более частого мониторинга уровня гликемии и большего числа инъекций инсулина ежедневно. При этом в перерывах между определением уровня глюкозы в плазме крови возможны длительные периоды гипергликемии, и одновременно высок риск развития значительной гипогликемии. Применение базальной или базально-болюсной инсулинотерапии способствует более эффективному контролю уровня гликемии и имитирует нормальные физиологические ритмы продукции инсулина.
3. Нет необходимости рутинно назначать бактериологический посев мочи при отсутствии каких-либо признаков поражения мочевыводящей системы.
Хроническую бессимптомную бактериурию нередко выявляют у пациентов, получающих долговременный медицинский уход, — ее распространенность достигает 50%. Выявление микрофлоры при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания мочевыводящих путей (ИМП), таких как дизурия, поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, не дает возможности окончательно установить, что жалобы обусловлены именно ИМП.
Широкая распространенность бессимптомной бактериурии у вышеуказанной категории больных обусловлена чрезмерным применением антибиотиков с развитием антибиотикоассоциированной диареи и формированием резистентных штаммов, длительным пребыванием в коллективе (дом престарелых). Установление факта бессимптомной бактериурии может привести к ошибочному предположению, что ИМП является причиной острого изменения статуса пациента, при этом возникнут затруднения со своевременной диагностикой более серьезного основного заболевания.
Пациент с глубокой деменцией может оказаться неспособным сообщить о появлении жалоб со стороны мочевыводящей системы. В такой ситуации целесообразно проводить бактериологическое исследование мочи при появлении признаков системной инфекции, таких как лихорадка (повышение температуры тела на ≥1 °C по сравнению с исходным уровнем), лейкоцитоз или сдвиг лейкоцитарной формулы влево, озноб при отсутствии новых дополнительных симптомов (например кашля).
4. Не следует назначать антипсихотические препараты при поведенческих и психологических симптомах деменции у лиц с деменцией без выяснения возможных причин изменения поведения.
Тщательная дифференциация причины развития поведенческих симптомов (физической или неврологической, а также психиатрической или психологической) может помочь точнее определиться с соответствующими вариантами лечения. Антипсихотическую терапию рационально применять для лечения пациентов, которые представляют непосредственную угрозу и могут причинить вред себе или окружающим либо переживают экстремальный дистресс. Антипсихотики не предназначены для рутинного применения у всех пациентов с неспецифическим возбуждением.
При появлении поведенческих и психологических симптомов у пациентов с деменцией, которые, вероятно, могут причинить вред себе или окружающим, следует сперва провести выявление и оценку основных вероятных причин (боль, запор, факторы внешней среды — шум, жара или холод и т.п.), устранить стрессогенные факторы, обеспечить безопасность и поддержку больного. Если лечение потенциальных причин поведенческих проблем неэффективно, только тогда применение антипсихотических препаратов можно считать оправданным с учетом существенных рисков нежелательных реакций. При этом желательно получить информированное согласие от пациента или уполномоченного лица.
5. Не следует рутинно назначать гиполипидемические средства у лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
Не получено доказательств того факта, что гиперхолестеринемия или низкий уровень холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) являются важными факторами риска в плане смертности от всех причин, смертности от болезни коронарных артерий, госпитализации по поводу инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии у людей в возрасте >70 лет. Существуют исследования, демонстрирующие, что среди пациентов пожилого возраста с самым низким уровнем ХС смертность наиболее высока после выравнивания по прочим факторам риска. Еще менее благоприятно соотношение риск — польза при применении гиполипидемических препаратов (например статинов) у пациентов в возрасте >85 лет, когда польза от них минимальна, а риск развития когнитивных нарушений, невропатии, миопатии велик.
Авторы также напоминают, что эти рекомендации не могут служить основанием для самостоятельного изменения или отмены назначенной лечащим врачом терапии, а только поводом обсудить с ним некоторые моменты более тщательно.
- AMDA — Dedicated to Long Term Care Medicine (2014) Five Things Physicians and Patients Should Question. Choosing Wisely® (www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/amda-dedicated-to-long-term-care-medicine).
Алина Жигунова
