Как сообщалось ранее на страницах нашего издания, в начале ноября 2013 г. в США вышли 4 новых руководства по предупреждению развития кардиоваскулярных заболеваний, подготовленных Национальным институтом сердца, легких и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute) в тесном партнерстве с ACC и AHA. На фоне выхода новых руководств особенно ощутимым стало отсутствие давно ожидаемых медицинским сообществом США обновленных рекомендаций JNC-8. 7-й доклад JNC (JNC-7), вышедший в 2003 г., в свое время перевернул представление медицинской общественности об артериальной гипертензии (АГ) и изменил схемы лечения миллионов больных.
Однако в течение последнего 10-летия в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, результаты которых изменили прежние позиции по многим ключевым направлениям. Новые данные доказательной медицины нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), опубликованные в июне 2013 г.
Новые Европейские рекомендации, по ряду вопросов диссонировавшие с JNC-7, стали предметом пристального внимания американских кардиологов, ожидающих аналогичных изменений в национальных рекомендациях.
15 ноября 2013 г. в журнале «Hypertension» опубликован информационный выпуск Американской кардиологической ассоциации (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention — CDC), который, к разочарованию многих, не стал 8-й версией Рекомендаций Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC-8), вместе с тем практикующие врачи получили определенную методическую помощь по тактике ведения пациентов с АГ.
И, наконец, 18 декабря 2013 г. онлайн в «The Journal of the American Medical Association» опубликован долгожданный документ — основанные на данных доказательной медицины рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления 2014 г. (2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee — JNC 8).
Новые рекомендации содержат два ключевых момента, принципиально отличающих JNC 8 от прежнего документа. Во-первых, авторы рекомендуют отойти от обозначенных в JNC 7 агрессивных целевых и пороговых уровней артериального давления (АД) у лиц пожилого возраста, а также у лиц в возрасте <60 лет с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и хроническими болезнями почек (ХБП). JNC 8 также упраздняет прежние подходы относительно стартовой антигипертензивной терапии с применением тиазидных диуретиков у большинства пациентов, предлагая взамен свободный выбор стартового антигипертензивного препарата из следующих 4 групп: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК) или тиазидные диуретики.
Авторы подчеркивают основную особенность нового документа — стремление к упрощению тактики ведения пациентов с АГ для лечащих врачей.
Основной месседж нового руководства для практикующих врачей — обеспечить контроль АД на уровне 150/90 мм рт. ст. для лиц в возрасте >60 лет и на уровне 140/90 мм рт. ст. — для всех остальных. Кроме того, значительно упрощены подходы к фармакотерапии АГ — рекомендации утверждают, что любой выбор из 4 предложенных групп антигипертензивных препаратов приемлем для проведения эффективного лечения пациентов с АГ. Формула для практикующих врачей, заложенная в новом руководстве, предельно проста — мониторируйте уровни АД пациентов, наблюдайте больных и снова мониторируйте.
14 страниц нового документа включают описание детального алгоритма лечения и таблично представленные принципиальные различия между JNC 8 и JNC 7. Опубликованы также 300 страниц дополнений по обзору доказательной базы данных, в том числе комментарии к обзору. Сами рекомендации построены вокруг трех важнейших вопросов менеджмента больных с АГ:
- Улучшает ли клинические исходы антигипертензивная терапия, инициированная с определенных пороговых уровней АД?
- Улучшает ли клинические исходы фармакотерапия АГ, ориентированная на достижение определенных целевых уровней АД?
- Различаются ли антигипертензивные препараты/классы антигипертензивных препаратов по своей клинической эффективности и побочным эффектам?
9 рекомендаций нового документа разработаны в формате ответов на указанные вопросы.
9 рекомендаций
Представленные рекомендации сопровождаются комментариями с оценкой как силы, так и уровня доказательности. Среди ключевых моментов рекомендаций:
- У пациентов в возрасте ≥60 лет пороговыми уровнями АД для проведения стартовой антигипертензивной терапии следует считать >150 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и >90 мм рт. ст. — для диастолического АД (ДАД). Целевыми уровнями САД и ДАД следует считать значения ниже указанных.
- У пациентов в возрасте <60 лет пороговыми и целевыми уровнями АД следует считать 140/90 мм рт. ст. Те же уровни АД обозначены для лиц в возрасте >18 лет с сопутствующими СД или ХБП.
- У пациентов ненегроидной расы с АГ в качестве стартовой терапии следует применять тиазидные диуретики, БКК, иАПФ или БРА, в то время как в популяции негроидной расы стартовую антигипертензивную терапию следует проводить с применением тиазидных диуретиков или БКК.
- У пациентов в возрасте >18 лет с ХБП стартовую или дополнительную антигипертензивную терапию следует проводить с применением иАПФ или БРА независимо от расовой принадлежности или диабетического статуса.
Важным моментом является также то, что ослабление жесткости в отношении пороговых и целевых уровней АД в новых рекомендациях вовсе не означает, что практикующие врачи могут «смягчать» схемы лечения у пациентов, у которых достигнут эффективный контроль АД, в соответствии с рекомендациями JNC 7.
Авторы подчеркивают свое стремление быть предельно честными в отношении доказательной базы новых рекомендаций и настаивают на продолжении применения антигипертензивных схем у пациентов в рамках требований и алгоритмов прежних рекомендаций JNC 7, подтвердивших клиническую эффективность. Вместе с тем новые рекомендации дают практикующим врачам уверенность в правильности проводимой антигипертензивной терапии, если у пациента достигли уровня САД <150 мм рт. ст.
Осознавая вероятность возможной критики в адрес нового документа в связи с повышением порогового уровня САД до 150 мм рт. ст., что может маскировать реальные масштабы АГ в популяции, авторы уверены, что в данном случае сработает «правило ограничения скорости» — неважно, какие пороговые значения указаны, люди будут озадачены необходимостью контролировать уровни АД и соблюдать назначенные схемы лечения.
- Bauchner H., Fontanarosa P.B. Golub R.M. (2013) Updated guidelines for management of high blood pressure: Recommendations, review, and responsibility. JAMA, December 18 [Epub ahead of print].
- James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. (2013) 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, December 18 [Epub ahead of print].
- Peterson E.D., Gaziano J.M., Greenland P. (2013) Recommendations for treating hypertension: What are the right goals and purposes? JAMA, December 18 [Epub ahead of print].
- Sox H.C. (2013) Assessing the trustworthiness of the guidelinefor management of high blood pressure in adults. JAMA, December 18 [Epub ahead of print].
- Wood S. (2013) JNC 8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices. Medscape, December 18 (http://www.medscape.com/viewarticle/817991).
Ольга Федорова
