Американская врачебная коллегия (American College of Physicians — ACP) недавно опубликовала клинические рекомендации по скринингу, мониторингу и лечению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) І–ІІІ стадии. Представлено четыре блока рекомендаций, ряд из которых вызвали несогласие экспертов Американского нефрологического общества (American Society of Nephrology — ASN), Национального почечного фонда (National Kidney Foundation — NKF) и Ассоциации врачей-нефрологов (Renal Physicians Association — RPA). Документ ACP подтверждает асимптомный характер ХБП І–ІІІ стадии, а также негативное воздействие ХБП на состояние здоровья, отражающееся, в том числе, на таких показателях, как общая смертность, кардиоваскулярная и инфекционная заболеваемость, частота костных переломов, развитие остеопороза и когнитивных дисфункций. Эксперты ACP озвучивают высокую частоту развития такой коморбидной с ХБП патологии, как артериальная гипертензия (АГ), кардиоваскулярная патология и сахарный диабет. Кроме того, в клинических рекомендациях утверждается, что диагноз ХБП, независимо от стадии, требует лабораторного подтверждения. Документ опубликован в журнале «Annals of Internal Medicine».
Комментарии в отношении сильных и слабых сторон вышедших рекомендаций представлены экспертом-нефрологом Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете в Филадельфии (Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania in Philadelphia), США, доктором Джеффом Бернсом (Jeff Berns).
До ознакомления с документом ACP представляется достаточно сложным понять основания для объединения І, ІІ, ІІІ А и ІІІ Б стадии ХБП без учета показателей альбуминурии. Это достаточно неравноценная группа пациентов для рассмотрения подходов к их лечению в одном общем руководстве.
Кого включать в скрининг?
При более подробном рассмотрении рекомендаций ACP можно выделить следующее. Во-первых, достаточно слабый доказательный уровень рекомендаций относительно нецелесообразности проведения скрининга по выявлению ХБП у асимптомных пациентов без наличия факторов риска ХБП. В качестве факторов риска ACP определяет сахарный диабет, АГ, пожилой возраст, ожирение и семейный анамнез, отягощенный по ХБП у афроамериканцев, нативных американцев и этнических испанцев. Такие подходы, по всей видимости, станут основанием для включения в группу риска большей части взрослого населения США. Лишь небольшая часть населения в таком случае не будет охвачена скринингом.
Другим слабым моментом рекомендаций с недостаточной доказательной базой данных является то, что пациенты, принимающие такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ (БРА), не подлежат скринингу относительно выявления протеинурии. Не конкретизировано, касаются ли данные рекомендации пациентов с уже установленным диагнозом ХБП. Сложно представить, что в нефрологическом сообществе специалисты не применяют мониторинг протеинурии у пациентов с ХБП при проведении терапии с применением иАПФ или БРА. И вряд ли их подходы изменятся с выходом нового руководства.
Два руководства касаются лечения, и оба включают достаточно жесткие рекомендации. В одном случае это рекомендации относительно обязательного применения иАПФ или БРА у пациентов с АГ в сочетании с ХБП І–ІІІ стадии, во втором случае — относительно обязательного применения статинов у пациентов ХБП І–ІІІ стадии при высоких уровнях липопротеидов низкой плотности. Вызывают вопросы подходы, при которых назначают лечение, улучшающее клинические исходы, однако отсутствует стратегия отбора пациентов, у которых статинотерапия с высокой долей вероятности будет иметь наиболее благоприятные эффекты.
Цена скрининга
Эксперты ASN в своем пресс-релизе подчеркивают установку на скрининг по выявлению пациентов с ХБП без учета факторов риска, во многом не соглашаясь с рекомендациями ACP. В то же время специалисты NKF и RPA поддерживают идею скрининга среди лиц с факторами риска без включения популяции с отсутствием факторов риска — однако, как указывалось выше, это лишь незначительная часть населения.
Зачем нужен скрининг по выявлению пациентов с ХБП? Затем, что это позволит выявить больных с неэффективным контролем артериального давления при АГ, плохим контролем гликемического профиля при сахарном диабете, неэффективной терапией при гиперлипидемии. Кроме того, скрининг позволит выявить лиц, нуждающихся в коррекции медикаментозной терапии, в исключении ряда препаратов из лечебных схем, а также лиц, нуждающихся в возможной аллотрансплантации почки. Это также хорошая возможность проведения информационно-просветительской работы среди пациентов о необходимости ограничения потребления поваренной соли и борьбы с ожирением.
Применяемые в настоящее время при скрининге методы определения скорости клубочковой фильтрации не совершенны, однако применение даже несовершенных методов оценки функции почек лучше, чем их отсутствие.
Следует также уточнить, что скрининг (который в действительности не имеет четкого определения в руководстве ACP) — это вовсе не обследование больных, обратившихся за медицинской помощью на первичный уровень с целью прохождения профилактического осмотра или по поводу лечения сахарного диабета, АГ или других состояний, относительно выявления ХБП.
Скрининг по выявлению лиц с ХБП — важнейшее направление в лечебно-профилактической работе, позволяющее предоставить пациентам шанс на предупреждение развития данной патологии, ее своевременное выявление, эффективное лечение и лучшие клинические исходы.
- Jeffrey S. Berns (2013) New Chronic Kidney Disease Guidelines. Medscape, November 15 (www.medscape.com/viewarticle/814371_3).
Ольга Федорова
