Новые Рекомендации по питанию больных сахарным диабетом Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association) — далее Рекомендации — акцентируют внимание на общие паттерны пищевого поведения и на предпочтения пациента в большей степени, чем на соблюдении конкретных диет.
Действительно, авторы рекомендаций намеренно избегали применения термина «диета». Везде в документе ссылаются на «планы питания» и «паттерны питания» — не на «диеты». По мнению авторов, обновленный документ призван помочь пациентам в достижении их целей и построен в формате сотрудничества врача и больного. Стабилизировать состояние больных могут самые разнообразные паттерны питания, и пациенты скорее будут склонны им следовать, если планы питания будут соответствовать их индивидуальным предпочтениям.
Новые Рекомендации по рациональному питанию взрослых больных сахарным диабетом, основанные на данных доказательной медицины и опубликованные онлайн 9 октября 2013 г. в «Diabetes Care», представляют обзор доказательной базы данных в отношении нескольких популярных планов питания, в том числе Средиземноморского стиля питания, вегетарианского, диеты с низким содержанием жиров, низким содержанием углеводов, а также «Диетические методы борьбы с артериальной гипертензией» (Dietary Approaches to Stop Hypertension — DASH). Вместе с тем авторы Рекомендаций воздерживаются от конкретных рекомендаций по выбору какого-либо из перечисленных планов питания.
Рекомендуя пациенту тот или иной паттерн питания, следует учитывать персональные преференции (связанные, например, с традициями, культурой, религией, персональными взглядами на здоровье, персональными целями, финансовыми возможностями), а также метаболические и клинические цели у данного больного — утверждают авторы нового документа.
Важно, что в документе рекомендуют после установления диагноза «сахарный диабет» как можно более раннее обращение пациентов к квалифицированным диетологам с целью формирования персональных планов питания. Данные научных исследований свидетельствуют, что чем раньше пациент обращается за квалифицированной помощью диетолога, тем более выражен терапевтический эффект рационального питания. К сожалению, в настоящее время обращение к диетологам, как правило, происходит со значительным опозданием, часто с опозданием на годы.
Раздел «приоритетов» — в помощь занятым врачам-практикам
Новый документ заменил предыдущие Рекомендации Американской диабетической ассоциации 2008 г. Помимо раздела, посвященного планам питания, в него включены другие новшества и рекомендации — такие как руководство по согласованию рациона питания с применением различных классов пероральных гипогликемизирующих препаратов, а также традиционного и базис-болюсного режимов инсулинотерапии.
Указанное руководство размещено в виде таблицы под названием «Приоритетные темы», концепция которой — помочь клиницистам, ограниченным во времени общения с пациентом. Идея создания такого подручного средства заключалась в том, что правильное формирование паттернов питания является основой успешного лечения больных сахарным диабетом. В условиях, когда у лечащего врача остается меньше 1 мин на обсуждение тем, посвященных изменению образа жизни и оптимизации рациона питания, разработанная таблица предлагает удобные варианты рекомендаций для пациентов, основанных на данных доказательной медицины.
В этих рекомендациях акцентируют внимание на порционном контроле как эффективном методе уменьшения массы тела и поддержания достигнутого результата, а также информированности больных о продуктах питания, содержащих углеводы.
Касательно углеводов, новые Рекомендации советуют пациентам выбирать трудно перевариваемую и богатую клетчаткой пищу и избегать продуктов питания, подвергшихся глубокой переработке и содержащих поваренную соль, жиры и сахара. Впервые в Рекомендации включен призыв к исключению из рациона питания сладких безалкогольных напитков.
Так же, как и в документе 2008 г., в Рекомендациях не содержится конкретных нормативов пропорций потребления суточного количества калорий из жиров, белков и углеводов. Более того, документ гласит, что «…распределение макронутриентов должно базироваться на персональной оценке больным существующих паттернов питания, его личных предпочтениях и в соответствии с поставленными целями».
Признавая популярность во многих диабетических сообществах низкоуглеводных диет и диет, ориентированных на низкий гликемический индекс, авторы отмечают, что рабочей группой проведен анализ максимально возможного количества доказательных данных в этой области, однако они воздерживаются от рекомендаций по применению какой-либо из названных диет. Авторы объясняют это несоответствием большинства исследований, например по изучению эффективности низкоуглеводных диет, требованиям по включению в метаанализ по таким факторам, как большая доля участников, выбывших из исследования.
В отношении других макронутриентов в документе рекомендуют заменить продукты питания, содержащие ненасыщенные жиры (жидкие масла), на продукты с высоким содержанием трансненасыщенных или насыщенных жиров, также рекомендуют больным изменить свои пищевые предпочтения в пользу нежирных сортов мяса или заменителей мяса.
В сравнении с рекомендациями 2008 г. внесены изменения в нормы потребления поваренной соли — теперь суточное потребление поваренной соли для больных сахарным диабетом ограничено 2300 мг, как и для общей популяции. Альтернативные нормы суточного потребления поваренной соли рекомендованы лишь для больных сахарным диабетом с сопутствующей артериальной гипертензией.
В предыдущем документе нормативы суточного потребления поваренной соли для больных сахарным диабетом составляли 2000 мг. Анализ научных данных, полученных в последние годы, не подтвердил эффективность уменьшения потребления поваренной соли у данной категории больных.
В документе 2013 г. не поддерживают также применение у пациентов с сахарным диабетом каких-либо конкретных витаминных или минеральных добавок, а также препаратов растительного происхождения.
Аналогичным образом данные исследований не подтверждают целесообразность применения у этой категории больных пищевых добавок, содержащих омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, с целью профилактики или лечения кардиоваскулярной патологии у больных сахарным диабетом вследствие отсутствия доказательной базы.
Терапия неиспользованных резервов
Авторы документа выражают надежду на то, что рекомендации 2013 г. помогут практикующим врачам уделять больше внимания рациону питания больных сахарным диабетом и рассматривать данный аспект в качестве решающего компонента успешной терапии. В настоящее время в большинстве случаев лечащими врачами не обозначены приоритеты в отношении оптимального питания больных. Врачу гораздо легче выписать рецепт, чем предметно обсудить с больным все моменты, касающиеся его пищевого поведения.
Вместе с тем отмечено, что рациональная пищевая терапия способствует уменьшению затрат на лечение и повышает эффективность гликемического контроля.
В целом на сегодня возможности данного терапевтического подхода задействованы в незначительной степени — оптимизация питания больных сахарным диабетом по-прежнему остается терапией неиспользованных резервов.
Tucker M.T. (2013) New ADA Guidelines Focus on ‘Eating Patterns,’ not ‘Diet’. Medscape, October 18 (www.medscape.com/viewarticle/812795).
Ольга Федорова
