Заболеваемость раком щитовидной железы в США за последние 30 лет повысилась втрое, и данные последнего исследования ученых из Медицинского центра Мильтона Херши при Университете штата Пенсильвания (Pennsylvania State University — Milton S. Hershey Medical Center), США, свидетельствуют, что улучшение качества диагностики является не единственной причиной такой негативной статистической динамики.
В исследовании не выявлено существенных различий в характеристиках опухолей — таких как морфология, размеры, частота локальной инвазии и частота регионарного или отдаленного метастазирования — у пациентов, у которых рак щитовидной железы диагностирован случайно при рутинном обследовании, и лиц, у которых наличие злокачественного заболевания установлено после целевого обследования щитовидной железы при проявлении клинической симптоматики.
Ученые указывают, что не отмечено существенной разницы в размерах выявленных опухолей в данных двух группах больных. По мнению авторов, если причина роста выявляемости рака щитовидной железы обусловлена более высоким уровнем диагностических возможностей, злокачественные опухоли, диагностированные как случайная находка, ожидаемо должны быть меньшего размера и в более низкой стадии на момент выявления.
Работа опубликована онлайн 10 октября 2013 г. в «JAMA Otolaryngology — Head & Neck Surgery».
Конкурирующие теории
В 1975 г. заболеваемость раком щитовидной железы составляла 4,9 на 100 тыс. населения, после чего регистрировали скачок показателя до 14,3 на 100 тыс. населения в 2009 г., хотя уровень смертности сохранялся без изменений. Причина такого повышения заболеваемости остается неясной. Хотя некоторые ученые полагают, что причина роста статистической выявляемости онкологического заболевания обусловлена улучшенными чувствительными и визуализирующими технологиями, которые позволяют диагностировать рак щитовидной железы на субклинических стадиях, многие специалисты убеждены, что на самом деле произошел истинный подъем заболеваемости.
В частности, в ряде исследований подтвердили, что повышение технологического уровня диагностики не дает исчерпывающего объяснения нарастающим тенденциям заболеваемости, поскольку повышается частота выявления крупных злокачественных опухолей. По мнению ученых, повышение заболеваемости может ассоциироваться с факторами окружающей среди или образа жизни, до настоящего времени не идентифицированными.
Независимые эксперты полагают, что наиболее ценными данными являются сведения об идентичных размерах выявленных опухолей — при случайной диагностике и при предметном диагностическом поиске, что противоречит гипотезе о выявлении большего количества случаев рака щитовидной железы из «скрытого пула» опухолей, недоступных более примитивным средствам диагностики. Таким образом, теория «сверхдиагностики» не получила подтверждения.
На сегодня существует 2 теории обоснования роста заболеваемости раком щитовидной железы. Одна из них заключается в положении о «сверхдиагностике» патологии вследствие усовершенствованных диагностических возможностей и визуализирующих методик. Такая гипотеза предполагает наличие огромного пула клинически незначимых злокачественных опухолей щитовидной железы в общей популяции. Данные патологоанатомических исследований подтверждают теорию — такой пул опухолей, которые выявляют при вскрытии на доклинической стадии у значительного количества людей, действительно существует. Таким образом, доля злокачественных образований, диагностированных при случайном обследовании, должна быть представлена опухолями значительно меньшего размера, чем в случаях клинически проявляющегося рака щитовидной железы.
Другая теория предполагает, что происходит истинный рост заболеваемости раком щитовидной железы, обусловленный изменениями в патофизиологии опухолевого процесса в щитовидной железе, по всей вероятности, вследствие воздействия факторов окружающей среды.
В настоящее время накоплены убедительные данные в поддержку обеих теорий. Проведенное исследование достоверно свидетельствует, что «сверхдиагностика» если и имеет значение, то является далеко не единственным фактором роста заболеваемости раком. Полученные результаты подтверждают гипотезу о произошедших фундаментальных изменениях в патогенезе злокачественного роста щитовидной железы. Однако, с учетом неопределенности полученных данных, необходимо проведение дальнейших исследований.
Различия в стадиях заболевания
В исследовании ученые придерживались гипотезы о том, что если случайная диагностика отражает выявление опухолей на доклинической стадии, их размеры должны быть значительно меньшими, если же диагностированные случайно злокачественные образования щитовидной железы отражают истинную картину заболевания, их размеры должны быть соизмеримыми. С этой целью сравнивали клинические и морфологические характеристики опухолей. Проведен ретроспективный обзор данных медицинской документации 31 пациента со случайно выявленным раком щитовидной железы и 207 больных с предметно диагностированным заболеванием в соответствии с клиническими данными. Около 55% случаев рака случайно выявлены с помощью компьютерной томографии, 19,4% — ультразвукового исследования, 16,1% — позитронно-эмиссионной томографии и 6,5% — магнитно-резонансной компьютерной томографии. Между группами зарегистрирована существенная возрастная разница — средний возраст в группе «случайной диагностики» составил 56,4 года против 41,8 года в «клинической» группе (р<0,001). Выявлены также различия по половому признаку. Частота установления диагноза рака у мужчин в группе «случайной диагностики» в 7,66 раза превосходила таковую в «клинической» группе (54,8% против 13,5%; р<0,001).
Выявлены также существенные различия в стадиях опухоли по классификации TNM (Tumor Node Metastasis) в момент диагностики. В целом у пациентов со «случайной диагностикой» рака щитовидной железы опухоль выявляли в более поздней стадии: у 48,4% пациентов — в І стадии, у 16,1% — во ІІ стадии, у 29,0% — в III стадии (р<0,003).
Напротив, у большинства пациентов в «клинической» группе (76,8%) заболевание выявлено в I стадии. Хотя система стадирования AMES не показала значительной разницы между 2 группами, в группе «случайной диагностики» большее количество пациентов имели высокий риск заболевания, чем в «клинической» группе (22,6% против 12,6%; р=0,15). Однако, несмотря на различия в стадиях заболевания, не выявлено различий в размерах опухолей в 2 группах (р=0,91), поражении лимфатических узлов или формировании отдаленных метастазов (р>0,99).
Отсутствие различий с большой долей вероятности указывает на истинное повышение заболеваемости раком щитовидной железы и недостаточную убедительность теории «сверхдиагностики».
Nelson R. (2013) Improved detection not only reason for rise in thyroid cancer. Medscape, October 10 (www.medscape.com/viewarticle/812433).
Ольга Федорова
